張 源，陳海松，馮衛(wèi)華，周銳志

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東 青島 266003）

死骨的病理學(xué)定義為骨質(zhì)壞死過程中病變區(qū)內(nèi)游離的完全壞死的骨質(zhì)[1]。根據(jù)其定義，死骨沒有血供。影像學(xué)中的死骨表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)游離的高密度影，不管其血供狀態(tài)如何。臨床工作中，平片與CT圖像均無法將影像學(xué)死骨中的真正死骨與殘余活骨、基質(zhì)的鈣化或骨化分開[1]，MRI動態(tài)增強(qiáng)有可能區(qū)分真正的死骨與殘余活骨，前者始終不強(qiáng)化，后者會出現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化，但前提是體積不能太小，而且這一結(jié)論仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)[1－2]。盡管如此，在臨床實(shí)踐工作中，難免會碰到死骨或類似死骨的征象（統(tǒng)稱為類死骨征象）在病變中出現(xiàn)，從而不同程度的影響我們對疾病的主觀診斷。因此，有必要在術(shù)前不能完全確定病變病理成分的情況下，對類死骨征象進(jìn)行研究，以期對術(shù)前的疾病診斷提供盡可能的幫助。本研究將類死骨征象定義為骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)游離的骨質(zhì)樣高密度影，不論其血供狀態(tài)，但將一些已知有血供的游離骨質(zhì)的病變和能產(chǎn)生骨基質(zhì)的原發(fā)性骨腫瘤排除掉，此定義使影像學(xué)中的死骨更接近死骨的本質(zhì)。將凡是出現(xiàn)骨質(zhì)破壞的病變都納入研究中，盡可能涵蓋可以出現(xiàn)此征象的病種，以增加研究的普遍性。由于成像技術(shù)的限制，本研究中大部分病例沒有進(jìn)行MRI平掃與增強(qiáng)檢查，CT圖像能清晰顯示此征象，因此選用CT圖像進(jìn)行分析。表現(xiàn)出類死骨征象的病灶包括真正的死骨和殘余骨。本研究的目的在于探討類死骨征象可在哪些疾病中出現(xiàn)及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008—2016年于我院就診的四肢骨骨質(zhì)破壞患者的資料，合并病理性骨折的患者不納入觀察，將一些已知的骨質(zhì)破壞內(nèi)有血供的游離骨質(zhì)的病變和能產(chǎn)生骨基質(zhì)的原發(fā)性骨腫瘤排除，即成骨性腫瘤（骨肉瘤、骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤）、成軟骨性腫瘤（如軟骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤）、脂肪瘤、良性纖維性腫瘤（纖維黏液瘤、黏液瘤、硬纖維瘤）[1，3－7]不納入觀察。 共 253 名患者納入研究，其中男134例，女119例；年齡1～86歲，中位年齡51歲。所有病例均經(jīng)病理或臨床隨訪證實(shí)。

1.2 影像學(xué)檢查方法

所有病例均經(jīng)CT檢查，163例經(jīng)平片檢查，144例經(jīng)MRI檢查，3種檢查齊全的共66例。CT掃描采用美國GE Discovery HD 750 CT機(jī)、美國GE Bright Speed 16層CT機(jī)和Siemens 64層CT機(jī)，常規(guī)行橫軸位薄層螺旋掃描 （層厚1 mm、層間距0.5 mm），重組矢狀位及冠狀位圖像。

1.3 圖像分析方法

由2名高年資肌骨系統(tǒng)放射科醫(yī)師共同對PACS中病變圖像進(jìn)行分析，意見不同時，協(xié)商取一致意見。首先判斷骨質(zhì)破壞性疾病內(nèi)是否出現(xiàn)類死骨征象，對有此征象的患者對照病理結(jié)果，統(tǒng)計病變種類及在不同疾病中其檢出情況。

影像學(xué)類死骨征象的判定標(biāo)準(zhǔn)：CT清晰顯示骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)出現(xiàn)游離的骨質(zhì)密度影。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。統(tǒng)計出現(xiàn)此征象的病變種類及其比例，以及不同疾病中其出現(xiàn)率并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

253名患者13個病種符合標(biāo)準(zhǔn)并納入研究。骨髓炎 51 例（圖1，2），骨結(jié)核 10 例（圖3），轉(zhuǎn)移瘤102例（圖4），骨纖維異常增殖癥28例（圖5），骨巨細(xì)胞瘤27例 （圖6），Langerhans組織細(xì)胞增生癥8例（圖7），淋巴瘤6例（圖8），惡性纖維組織細(xì)胞瘤5例，動脈瘤樣骨囊腫5例，骨化性纖維瘤8例，骨血管肉瘤1例，纖維肉瘤1例，原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例。

92.3%（12/13）的病種和 43.1%（109/253）的病例出現(xiàn)類死骨征象。不同種類疾病中此征象的出現(xiàn)率不同， 骨髓炎為 52.9%（27/51）（圖1，2）， 骨結(jié)核為70.0%（7/10）（圖3）， 轉(zhuǎn)移瘤為 47.1%（48/102）（圖4），骨纖維異常增殖癥為 32.1%（9/28）（圖5），骨巨細(xì)胞瘤為 22.2%（6/27）（圖6），以上疾病中類死骨征象的出現(xiàn)率最高的是骨結(jié)核（χ2=11.532，P＜0.05），其次為骨髓炎和骨轉(zhuǎn)移瘤，后兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.471，P＞0.05）。 其它病例（例數(shù)較少）中此征象出現(xiàn)情況如下：Langerhans組織細(xì)胞增生癥3 例（3/8）（圖7），淋巴瘤 1 例（1/6）（圖8），惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例（2/5），動脈瘤樣骨囊腫3例（3/5），骨化性纖維瘤 1例（1/8），骨血管肉瘤 1例（1/1），纖維肉瘤1例（1/1），原始神經(jīng)外胚層腫瘤0例（0/1）。

3 討論

3.1 類死骨征象的總出現(xiàn)率

43.1%的病例中出現(xiàn)類死骨征象，說明此征象較為常見。但此征象出現(xiàn)比例與研究納入的病種及其數(shù)量密切相關(guān)。本研究253例病例中，轉(zhuǎn)移瘤最多（102例），占40.3%。其類死骨征象的出現(xiàn)率為47.1%（48/102），說明類死骨征象總的出現(xiàn)率受總病例數(shù)中骨轉(zhuǎn)移瘤所占比例的影響較大。

3.2 出現(xiàn)類死骨征象的病種

“死骨”常見于骨結(jié)核[8－10]及骨髓炎[11]中，也有報道其可見于骨轉(zhuǎn)移瘤[3，12]、Langerhans組織細(xì)胞增生癥[13]、骨纖維異常增殖癥[14]、骨淋巴瘤[15－16]、惡性纖維組織細(xì)胞瘤[17]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)“死骨”亦可見于骨巨細(xì)胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨化性纖維瘤、骨血管肉瘤、骨纖維肉瘤等多種病變中。Mulligan等[16]認(rèn)為，所有侵襲性原發(fā)性骨腫瘤中均可出現(xiàn)“死骨”，因?yàn)楣琴|(zhì)被迅速破壞，部分破壞的骨被包繞在腫塊內(nèi)，從而出現(xiàn)“死骨”，即本文所論述的類死骨征象。盡管本組1例骨原始神經(jīng)外胚層腫瘤中未發(fā)現(xiàn)此征象，但由于樣本量太少（1例），并不能說明此疾病中不會出現(xiàn)“死骨”。

圖1 男，14歲。脛骨骨髓炎。CT示脛骨中段骨質(zhì)缺損，其內(nèi)見小 “死骨”（箭）。 圖2 女，59歲。膝關(guān)節(jié)化膿性骨髓炎。CT（圖2a）示股骨下段破壞區(qū)內(nèi)斑片狀 “死骨”（箭）；MR T2WI壓脂像（圖2b）示脛骨及周圍軟組織內(nèi)異常信號，“死骨”顯示為高信號背景下的低信號區(qū)（箭）。 圖3 女，1歲，股骨結(jié)核。CT示骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)游離的斑片狀“死骨”（箭）。 圖4 男，62歲，肺癌骨轉(zhuǎn)移。CT示骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)斑點(diǎn)、斑片狀“死骨”（箭）。Figure 1.A 14－year－old boy with osteomyelitis of tibial.Coronal(Figure 1a)and saggital(Figure 1b)CT images show small osteolytic lesions containing a small “sequestrum”(arrow). Figure 2.Osteomyelitis of the knee in a 59－year－old woman.Axial CT(Figure 2a)shows multiple bone destruction in distal femur,while two of the osteolytic lesions contain patchy “sequestrum”(arrows)；Fat－saturated T2－weighted MRI image(Figure 2b)shows multiple abnormal signal within the tibia and surrounding soft tissue,and the low signal “sequestrum”(arrows)on the background of the abnormal high signal. Figure 3.Skeletal tuberculosis of the femur in a 1－year－old girl.Poorly defined and roundshaped osteolytic lesions contains irregular “sequestrum”(arrow),and visible interrupted periosteal new bone. Figure 4.Transverse CT of a 62－year－old man with bone metastasis from pulmonary carcinoma.Spot and patchy “sequestrums” are found in the bone destruction area(arrow).

3.3 不同疾病中類死骨征象的出現(xiàn)率

骨結(jié)核中類死骨征象的出現(xiàn)率最高（7/10，70.0%），且明顯高于其他疾病。骨結(jié)核最常見于椎體，一些學(xué)者認(rèn)為，椎體病變中“死骨”的出現(xiàn)提示骨結(jié)核[1，9]。而關(guān)于四肢骨結(jié)核，以往研究認(rèn)為，“死骨”相對罕見卻是公認(rèn)的征象[1，8]，多篇文獻(xiàn)中均提及骨結(jié)核可出現(xiàn)“死骨”[1，18－20]，但比化膿性骨髓炎少見[8，19]，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎中可出現(xiàn)“唇樣死骨”[1，8，19]。 本研究發(fā)現(xiàn)四肢骨骨結(jié)核中類死骨征象的出現(xiàn)率最高，原因可能是因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)結(jié)核的死骨本來就比較常見，加之急性骨髓炎病例減少，使其排名前移。但四肢骨骨結(jié)核的發(fā)生率低[21]，本研究中只有10例，需大樣本進(jìn)一步研究。

慢性骨髓炎中“死骨”早已得到廣泛證實(shí)[1，11，22]，本組中，其類死骨征象的出現(xiàn)率為52.9%。慢性骨髓炎中“死骨”通常單發(fā)或多發(fā)，大小不等，密度增高，邊界清楚，周圍圍繞低密度的肉芽組織或壞死組織。密度增高是因?yàn)閴乃乐蟮墓琴|(zhì)缺少血供，不參與反應(yīng)性充血，不會同周圍骨質(zhì)一樣出現(xiàn)反應(yīng)性骨質(zhì)疏松[1]，加之死骨表面的新骨形成和周圍膿液的對比襯托。本研究中，急性骨髓炎中未檢出“死骨”，是因?yàn)楦鞣N成像技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用[23－25]，尤其是MRI在骨關(guān)節(jié)中的應(yīng)用，使急性骨髓炎得到早期診斷，加之抗生素普遍用于早期治療[26－27]，使典型的及進(jìn)展期的病例減少，出現(xiàn)“死骨”的機(jī)會減少。

骨轉(zhuǎn)移瘤中出現(xiàn)類死骨征象的報道很少，Rosen等[12]曾報道1例顱骨轉(zhuǎn)移瘤中出現(xiàn)“死骨”，另有1例乳腺癌脊椎多發(fā)轉(zhuǎn)移病例的多個病灶內(nèi)見“死骨”[1]，還有2例椎體骨轉(zhuǎn)移瘤中出現(xiàn)“死骨”[3，28]的報道。本研究發(fā)現(xiàn)，類死骨征象在四肢骨轉(zhuǎn)移瘤中的出現(xiàn)率較高（47.1%），是一種較為常見的表現(xiàn)，臨床工作中應(yīng)重視這一征象。其出現(xiàn)率之所以較高，是因?yàn)楸狙芯繜o法區(qū)分真正死骨與殘余骨。不同原發(fā)腫瘤所致的骨轉(zhuǎn)移瘤中類死骨征象的檢出情況值得進(jìn)一步研究。

圖5 男，8歲，骨纖維異常增殖癥。CT與MRIT2WI壓脂像冠狀位。 CT（圖5a）示大塊“死骨”（箭），MRI （圖5b）為低信號（箭）， 周圍呈環(huán)狀高信號。圖6 男，15歲，股骨骨巨細(xì)胞瘤患者。CT示骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)斑點(diǎn)狀游離高密度影，即類死骨征象（箭）。 圖7 女，2歲，股骨Langerhans組織細(xì)胞增生癥。CT示股骨頸骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)斑點(diǎn)狀游離高密度影，即類死骨征象（箭）。 圖8 男，59歲，骨淋巴瘤。髂骨破壞區(qū)內(nèi)斑片狀“死骨”（箭）。Figure 5.Fibrous dysplasia of femur in a 8－year－old boy.Coronal CT(Figure 5a)image shows massive “sequestrum”(arrow).Fat－saturated coronal T2－weighted MRI image(Figure 5b)shows low signal “sequestrum”(arrow)within a high signal ring. Figure 6.Giant cell tumor of femur in a 15－year－old boy.Transverse CT shows fine spotted “sequestrum”(arrow). Figure 7.Langerhans cell histiocytosis of femur in a 2－years－old girl.Transverse CT shows spotted“sequestrum” in the femur neck(arrow). Figure 8.Primary lymphoma of right ilium in a 59－year－old man.A patchy“sequestrum”(arrow)is contained in the osteolytic lesion.

本研究中骨纖維異常增殖癥中類死骨征象的出現(xiàn)率為32.1%，Pratt等[14]報道的骨纖維異常增殖癥中兩個長骨病例出現(xiàn)“死骨”，其臨床及病理學(xué)表現(xiàn)說明該病中“死骨”的出現(xiàn)與感染無關(guān)，與本研究類似。有文獻(xiàn)曾報道1例上頜骨骨纖維異常增殖癥合并炎性上皮樣囊腫和化膿性骨髓炎的病例[29]，病灶內(nèi)的“死骨”是化由膿性骨髓炎所致，這是1例非常特殊的病例，并不能說明所有骨纖維異常增殖癥中“死骨”均與感染有關(guān)。骨纖維異常增殖癥中“死骨”的真正病理過程需進(jìn)一步研究。

本研究骨巨細(xì)胞瘤中類死骨征象的出現(xiàn)率為22.2%（6/27），以往文獻(xiàn)未見報道，表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)小點(diǎn)狀稍高密度影，若不仔細(xì)觀察，容易忽視，筆者認(rèn)為以往未曾報道的原因是因?yàn)椤八拦恰钡捏w積小且密度不高。

本組Langerhans組織細(xì)胞增生癥中有3例出現(xiàn)類死骨征象。該病中最早關(guān)于“死骨”的報道見于顱骨，即紐扣樣“死骨”[30]，后來發(fā)現(xiàn)肢體骨病變中也可出現(xiàn)“死骨”[30]，不是基質(zhì)的鈣化或骨化，而是殘留的骨質(zhì)[31]。

Mulligan等[16]研究報道骨淋巴瘤中“死骨”的出現(xiàn)率為11%，也有報道其出現(xiàn)率為16%[15]，本研究中6例骨淋巴瘤病變中1例出現(xiàn)類死骨征象。本研究中還有其他種類疾病中出現(xiàn)類死骨征象，但因病例數(shù)較少，還需積累資料進(jìn)一步研究。

總之，影像學(xué)中類死骨征象可見于多種骨良惡性疾病中，以骨結(jié)核最多見，其次為骨髓炎和骨轉(zhuǎn)移瘤。應(yīng)正確認(rèn)識類死骨征象，盡量避免因這一征象而造成的誤診。