張雅薇 朱明慧

摘 ? 要：糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹與痛性眼肌麻痹癥狀相似，容易誤診，誤診直接影響患者預(yù)后?；仡櫺苑治?例首發(fā)為動眼神經(jīng)麻痹的糖尿病合并動眼神經(jīng)麻痹誤診為痛性眼肌麻痹臨床資料，旨在提高臨床醫(yī)生對于既往無糖尿病病史患者出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹時，對于病因檢查，完善實驗室檢查的重視。

關(guān)鍵詞：糖尿病痛性眼肌麻痹;糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹;糖尿病

中圖分類號：R587.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.008

文章編號：1006-1959（2018）05-0023-02

An Analysis of a Case of Diabetes Mellitus with Oculomotor Nerve Palsy Misdiagnosed as Painful Ophthalmoplegia

ZHANG Ya-wei，ZHU Ming-hui

（Department of Endocrinology，Pingxiang People's Hospital，Pingxiang 337055，Jiangxi，China）

Abstract：The symptoms of diabetic oculomotor nerve palsy and painful ophthalmoplegia are similar and easy to be misdiagnosed.The clinical data of 1 case of diabetes mellitus with oculomotor nerve palsy and oculomotor palsy misdiagnosed as painful ophthalmoplegia were retrospectively analyzed.The aim is to improve the clinicians' attention to the examination of the causes of the oculomotor paralysis in the patients without the history of diabetes and to improve the laboratory examination.

Key words：Diabetic painful ophthalmoplegia;Diabetic oculomotor palsy;Diabetes mellitus

糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹（diabetic oculomotor palsy）是糖尿病比較少見的并發(fā)癥，但隨著糖尿病發(fā)病率也呈增長趨勢，約占糖尿病并發(fā)癥0.4%～5%[1，2]。痛性眼肌麻痹是眼肌麻痹常見的原因之一，發(fā)病前常有感染史。兩種疾病有相似之處，容易誤診，但兩者發(fā)病機(jī)制不同，治療方法不同，誤診直接影響患者預(yù)后。現(xiàn)將我院收治的一首發(fā)為動眼神經(jīng)麻痹的糖尿病合并動眼神經(jīng)麻痹病例，報道如下。

1臨床資料

患者，女性，69歲，因“頭痛、眼痛伴左眼瞼下垂半月，加重1天”而入院?；颊呒韧w健?；颊甙朐虑笆軟龊蟾袆×翌^痛，局限于左眼眶周圍及前額，休息不能緩解，有眼瞼下垂，伴視力下降糊、復(fù)視，10 d前就診“蘆溪縣人民醫(yī)院”神經(jīng)內(nèi)科，予以止痛、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療（具體治療不詳），上述癥狀無明顯緩解?；颊? d前出現(xiàn)疼痛加重，難以忍受，左眼瞼下垂加重，不能睜眼，為進(jìn)一步診治，入我院眼科門診求治，門診完善頭顱CT、眼眶CT未見明顯異常，隨機(jī)血糖13.5 mmol/L，建議內(nèi)分泌科門診就診。內(nèi)分泌科門診完善OGTT示空腹血糖8.1 mmol/L，服糖后2 h血糖15.6 mmol/L，故門診擬“①左眼疼痛上瞼下垂查因？②2型糖尿病”收住我科進(jìn)一步診治。查體：BP 130/60 mmHg，神志清楚，左眼瞼下垂，不能上抬，左眼球向上、下內(nèi)視差，左側(cè)眼眶上區(qū)壓痛，雙側(cè)眼球位置居中，左眼球上下活動欠靈敏，內(nèi)收不能，外展尚可，右眼球活動自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，均為2.5 mm，對光反射靈敏。余顱神經(jīng)（-），心、肺、腹正常。雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動正常。入院診斷：①左眼疼痛上瞼下垂查因：糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹？顱內(nèi)動脈瘤？痛性眼肌麻痹？②2型糖尿病。診療過程：入院后完善血常規(guī)、血糖、血脂、血生化、甲狀腺功能、視力、眼底檢查、屈光檢查、裂隙燈顯微鏡檢查、眼球運動、眼眶MRI、頭顱MRI、紅鏡片法復(fù)視像分析、眼B超。治療上予持續(xù)皮下胰島素泵降糖、前列地爾改善循環(huán)，維生素B1、維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)，地塞米松5 mg/d靜脈推注，3d后改強(qiáng)的松片口服20 mg/d并出院，出院時患者疼痛緩解，費力能睜眼?；颊叱鲈汉罄^續(xù)服用強(qiáng)的松片并逐漸減量至停用，并改為甘精胰島素聯(lián)合門冬胰島素控制血糖，強(qiáng)的松片總療程1.5個月。2個月后患者門診復(fù)查，患者動眼神經(jīng)麻痹完全恢復(fù)。

2討論

眼肌麻痹在眼科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科均較常見，臨床表現(xiàn)類似，病因卻各不相同，需要詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)進(jìn)行眼部檢查、頭顱及全身檢查及影像學(xué)檢查[3-5]。糖尿病導(dǎo)致的眼部并發(fā)癥比較常見的有視網(wǎng)膜病變和白內(nèi)障，約占76.82%。動眼神經(jīng)麻痹臨床發(fā)病率較低[6，7]，主要表現(xiàn)為復(fù)視、眼球后痛、同側(cè)頭痛等。2型糖尿病合并動眼神經(jīng)麻痹的發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，主要的解釋有兩種：①與山梨醇旁路代謝異常有關(guān)，引起神經(jīng)纖維脫髓鞘;②出血或血栓的影響。痛性眼肌麻痹綜合征是眼肌麻痹常見的原因，50歲左右多見，發(fā)病前常有感染史，但病因及發(fā)病機(jī)制均不詳，眼球后痛為其主要臨床表現(xiàn)，并伴發(fā)多對顱神經(jīng)損害的征候群，其診斷主要依賴于癥狀及影像學(xué)檢查，通常認(rèn)為是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病[8]。

本病例患者就診時無明顯的“三多一少”癥狀，既往無糖尿病病史，而以劇烈頭痛、眼痛、視力下降等動眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，故增加了診斷難度。但糖尿病眼肌麻痹與糖尿病病程及糖尿病嚴(yán)重程度無相關(guān)性[9]。可發(fā)生于既往確診糖尿病患者，亦可發(fā)生于無典型癥狀的初發(fā)糖尿病患者，臨床上對于既往有糖尿病史，突發(fā)眼肌麻痹者易明確診斷。部分患者出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹時首診于眼科、神經(jīng)內(nèi)科，病因診斷不明確時，通常治療效果不理想，對未確診糖尿病，發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹的患者，為預(yù)防誤診及漏診，必須進(jìn)行葡萄糖耐量試驗、血糖及糖化血紅蛋白等檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，必須與內(nèi)分泌科會診。

糖尿病合并動眼神經(jīng)麻痹治療以綜合治療為主。首先必須控制血糖達(dá)標(biāo)，同時給予血管擴(kuò)張劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑，改善微循環(huán)和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本病例之前診斷為“痛性神經(jīng)麻痹”，未監(jiān)測及控制血糖，故治療效果不理想。糖尿病動眼神經(jīng)麻痹與神特異性相關(guān)，糖皮質(zhì)激素可降低毛細(xì)血管通透性，減輕組織水腫，恢復(fù)神經(jīng)功能，可穩(wěn)定溶媒體，阻斷水解酶和蛋白因子釋放，也利于肌醇透入促使其功能恢復(fù)，從而減輕顱神經(jīng)損害，促進(jìn)動眼神經(jīng)的恢復(fù)，激素沖擊治療為首選治療，但糖皮質(zhì)激素可升高血糖，有報道2型糖尿病并眶上神經(jīng)痛患者使用糖皮質(zhì)激素治療后因血糖升高導(dǎo)致顱神經(jīng)病變加重，有部分病例使用大劑量糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)類固醇性糖尿病，療效不甚滿意[10，11]。有研究認(rèn)為，控制血糖達(dá)標(biāo)，能有效減少糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生 [12]。所以，對于2型糖尿病合并動眼神經(jīng)麻痹患者使用糖皮質(zhì)激素治療前，應(yīng)將血糖控制達(dá)標(biāo)，治療期間要嚴(yán)格監(jiān)控血糖。

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