肖妮 王小明 方江春

摘 ? 要：目的 ?探討聯(lián)合檢測血清鐵蛋白，葉酸，維生素B12，乳酸脫氫酶在鑒別診斷巨幼細(xì)胞性貧血中的意義。方法 ?2015年1月～2017年2月經(jīng)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院骨髓細(xì)胞學(xué)形態(tài)和臨床確診的，分組為巨幼細(xì)胞性貧血組34例，缺鐵性貧血組53例，再生障礙性貧血組25例，骨髓異常增生綜合癥組36例，另隨機(jī)選取60例體檢健康者為正常對照組，回顧性分析不同組別患者的血清鐵蛋白，葉酸，維生素B12，乳酸脫氫酶水平變化。結(jié)果 ?巨幼細(xì)胞性貧血患者鐵蛋白輕度升高，與正常對照組及MDS組差異不明顯（P>0.05），與IDA組及AA組相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;MA組葉酸，維生素B12水平降低幅度明顯，與正常對照組及其他類型貧血組水平相比，差異明顯（P<0.05）;MA組乳酸脫氫酶水平明顯增高，與正常對照組及其他類型貧血組變化水平相比較具有明顯差異（P<0.05）。結(jié)論 ?聯(lián)合檢測血清鐵蛋白，葉酸，維生素B12，乳酸脫氫酶可為鑒別診斷MA提供有效的依據(jù)，對減少誤診率，減輕患者身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面具有積極的意義。

關(guān)鍵詞：聯(lián)合檢測;鐵蛋白;葉酸;維生素B12;乳酸脫氫酶;巨幼細(xì)胞性貧血

中圖分類號：R551.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.054

文章編號：1006-1959（2018）05-0150-03

Clinical Significance of Combined Determination of Serum Ferritin，F(xiàn)olic acid， Vitamin B12 and Lactate Dehydrogenase in Differential Diagnosis of Megaloblastic Anemia

XIAO Ni，WANG Xiao-ming，F(xiàn)ANG Jiang-chun

（Department of Laboratory，Pingxiang People's Hospital，Pingxiang 337000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective ?To explore the significance of combined detection of serum ferritin， folic acid，vitamin B12，and lactate dehydrogenase in the differential diagnosis of megaloblastic anemia.Methods ?From January 2015 to February 2017，the patients were diagnosed with bone marrow cytology and clinical diagnosis at the people's hospital of Pingxiang.They were grouped into 34 cases of megaloblastic anemia，53 cases of iron deficiency anemia，and 25 cases of aplastic anemia.There were 36 cases of dysplasia syndrome group.Another 60 healthy subjects were randomly selected as the normal control group.Serum ferritin，folic acid，vitamin B12 and lactate dehydrogenase levels were analyzed retrospectively in different groups.Results ?Ferritin in patients with megaloblastic anemia increased slightly，and the normal control group and MDS group was not significantly different（P>0.05），compared with the IDA group and AA group，the difference was statistically significant（P<0.05）;Group MA，folic acid，vitamin B12 levels decreased significantly， compared with normal control group and other types of anemia group were significantly different（P<0.05）;group MA lactate dehydrogenase levels were significantly increased，and the normal control group and other types of anemia group level changes compared with significant difference（P<0.05）.Conclusion ?Combined detection of serum ferritin，folic acid，vitamin B12 and lactate dehydrogenase can provide effective evidence for differential diagnosis of MA，and it has a positive significance in reducing misdiagnosis rate and relieving patients' physical and mental economic burden.

Key words：Combined detection;Ferritin;Folic acid;Vitamin B12;Lactate dehydrogenase;Megaloblastic anemia

貧血是一種最常見的營養(yǎng)缺乏癥，也是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。巨幼細(xì)胞性貧血（MA）屬于其中較為常見的一種，其主要病理過程為由于體內(nèi)缺乏維生素B12（VitB12）和（或）葉酸（FA），引起細(xì)胞內(nèi)DNA合成障礙，導(dǎo)致細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)發(fā)生失衡[1]，在顯微鏡下出現(xiàn)巨幼樣的形態(tài)改變。但是，許多疾病均可引起細(xì)胞“巨幼樣變”，臨床上所見的巨幼細(xì)胞增多不一定是巨幼細(xì)胞性貧血，臨床醫(yī)生往往難以對其進(jìn)行明確診斷[2]。本文通過回顧性分析MA，缺鐵性貧血（IDA），再生障礙性貧血（AA），骨髓異常增生綜合癥（MDS）患者體內(nèi)血清鐵蛋白（SF），維生素B12，葉酸，乳酸脫氫酶（LDH）水平變化，旨在探討聯(lián)合檢測血清鐵蛋白，維生素B12，葉酸，乳酸脫氫酶在鑒別診斷巨幼細(xì)胞性貧血中的意義。

1資料與方法

1.1一般資料 ?2015年1月～2017年2月經(jīng)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院骨髓細(xì)胞學(xué)形態(tài)和臨床確診，各疾病診斷均符合血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。MA患者34例，男性15例，女性19例，年齡34～71歲，平均年齡（54.32±5.71）歲，病程2～13年，平均病程（4.21±1.35）年;缺IDA患者53例，男性21例，女性32例，年齡22～68歲，平均年齡（47.39±3.28）歲，病程6個(gè)月～4年，平均病程（1.51±0.48）年;AA患者25例，男13例，女12例，年齡17～56歲，平均年齡（41.02±4.63）歲，病程5～18年，平均病程（11.21±2.35）年;MDS患者36例，男19例，女17例，年齡30～69歲，平均年齡（45.03±4.84）歲，病程3～11年，平均病程（6.28±1.58）年;60例體檢各項(xiàng)參數(shù)均正常的健康成人納為正常對照組，男27例，女33例，年齡22～55歲，平均年齡（38.17±5.10）歲，五組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 ?SF， VitB12，F(xiàn)A檢測所用儀器為DXI800電化學(xué)發(fā)光儀;LDH檢測所用儀器為Olympus AU5800全自動(dòng)生化分析儀。試劑均為廠家配套生產(chǎn)，所有儀器在使用前均經(jīng)過精密校準(zhǔn)，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

巨幼細(xì)胞性貧血患者鐵蛋白輕度升高，MDS組及AA組升高幅度明顯，IDA組SF水平降低，MA組與正常對照組及MDS組相比較，差異不明顯（P>0.05），與IDA組及AA組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;維生素B12水平，MA組降低幅度明顯，IDA組輕度降低，MDS組及AA組水平升高，MA組與正常對照組及其他類型貧血組相比，差異明顯（P<0.05）;MA組葉酸水平明顯降低，其他類型貧血組水平變化不明顯，MA組與正常對照組及其他類型貧血組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;MA組乳酸脫氫酶水平明顯增高，IDA組及MDS組升高幅度不明顯，AA組LDH水平無明顯變化，MA組與正常對照組及其他類型貧血組相比，差異明顯（P<0.05），見表1。

3討論

既往認(rèn)為MA多以外周血單純血紅蛋白下降為主，但MA外周血除紅系異常外，尚可同時(shí)或單獨(dú)表現(xiàn)為粒系和（或）巨核細(xì)胞系的改變，在骨髓活檢中粒系，紅系，巨核系巨幼樣變常不顯著[4]，并且該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性[5]，難以與其他類型血液病導(dǎo)致的貧血相鑒別。在本文的研究中，作者發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測血清鐵蛋白，葉酸，維生素B12，乳酸脫氫酶在鑒別診斷巨幼細(xì)胞性貧血中有重要意義。

SF儲存于肝，脾，骨髓的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，對體內(nèi)鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)，儲存以及鐵的代謝具有重要的作用，是鐵的主要儲存形式。有研究證實(shí)，鐵蛋白檢測是診斷IDA最可靠和最敏感的指標(biāo)[6]。在本文的研究中也發(fā)現(xiàn)，SF的水平在IDA患者中明顯下降。而MA患者骨髓細(xì)胞增生紊亂，發(fā)育過程中出現(xiàn)核漿發(fā)育不平衡，以致無效紅細(xì)胞生成，紅細(xì)胞提前死亡或破壞加速，故存在鐵的利用障礙，可導(dǎo)致MA患者SF水平輕度增高。MDS是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，紅系>10%幼紅細(xì)胞發(fā)育異常即病態(tài)造血[7]，惡性腫瘤細(xì)胞合成SF量增加或存在清除障礙，故MDS患者SF水平也存在一定程度的升高;AA患者為正常造血受到抑制，故鐵的利用也不完全，這也就解釋了在本文的研究中SF在MDS及AA患者體內(nèi)明顯增高的原因，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[8]。

葉酸、維生素B12為人體不可缺少的造血元素之一。當(dāng)葉酸缺乏時(shí)，細(xì)胞內(nèi)脫氧尿嘧啶核苷（dUMP）轉(zhuǎn)為脫氧胸腺嘧啶核苷（dTMt）的生化反應(yīng)受阻，造成DNA在重新螺旋化時(shí)，細(xì)胞染色質(zhì)出現(xiàn)疏松，斷裂等改變。細(xì)胞核的發(fā)育停滯，而細(xì)胞漿仍在繼續(xù)發(fā)育成熟，細(xì)胞呈現(xiàn)核漿發(fā)育不平衡，出現(xiàn)細(xì)胞體積較正常為大的巨幼細(xì)胞;VitB12缺乏在發(fā)病機(jī)制中的作用有多種解釋，比較成熟的是“甲基四氫葉酸陷井學(xué)說”[9，10]。由此可見，維生素B12和（或）葉酸缺乏是導(dǎo)致巨幼細(xì)胞性貧血的主要原因之一。從本文中也可見，巨幼細(xì)胞性貧血患者維生素B12和葉酸均較正常組明顯降低。MDS及AA組維生素B12偏高，葉酸水平變化不明顯，這提示惡性貧血維生素B12及葉酸類造血原料一般不缺乏，可能存在利用異常[11]。而缺鐵性貧血患者維生素B12水平的降低可能因貧血導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良，維生素B12攝入量不足，從而造成血中濃度降低[12]。

LDH是一種含鋅的糖酵解酶，廣泛存在于人體各組織中，以肝，心肌，腎，肌肉，紅細(xì)胞中含量最多。隨著細(xì)胞的不斷更新或破壞，可釋放出少量LDH進(jìn)入血液，LDH是由兩種不同的亞基組成的四聚體，形成5種結(jié)構(gòu)不同的同工酶，其中一類以LD1為主，主要存在于心肌與紅細(xì)胞內(nèi)。故標(biāo)本溶血或溶血性貧血時(shí)，患者血清LDH含量會急劇上升，其增高的程度與溶血的嚴(yán)重程度成正比。本研究發(fā)現(xiàn)，MA患者血清LDH水平較正常對照組與其他類型貧血組明顯增高，為正常值的數(shù)倍至十倍，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2，8]。IDA組及MDS組水平也略有升高，但是幅度不明顯;AA組LDH水平則無明顯變化。分析其原因，可能與MA存在原位溶血，大量巨幼紅細(xì)胞破壞釋放LDH入血有關(guān)。另外，也有可能是維生素B12，F(xiàn)A缺乏，引起一些酶類的異常，進(jìn)而導(dǎo)致LDH水平的增高[13]。

巨幼細(xì)胞性貧血可累及主神系統(tǒng)及周圍神經(jīng)，脊髓右側(cè)索及大腦，特別是老年患者，更容易出現(xiàn)精神異常表現(xiàn)，若長期延誤診治，神經(jīng)系統(tǒng)損傷日益加重，甚至造成無法逆轉(zhuǎn)的后果。目前國內(nèi)尚無全國性或區(qū)域性的MA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鐵蛋白，葉酸，維生素B12，乳酸脫氫酶雖然不能作為鑒別MA的特異性指標(biāo)，但如果在臨床工作中通過細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查難以區(qū)分時(shí)，可通過聯(lián)合檢測鐵蛋白，葉酸，維生素B12，乳酸脫氫酶水平進(jìn)行輔助鑒別診斷，對減少誤診率，贏得治療時(shí)間，同時(shí)減輕患者的身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面，有著顯著的社會效益。

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