孫雅軍

摘 ? 要：目的 ?研究在高齡重癥患者持續(xù)血液濾過(guò)中應(yīng)用合護(hù)理監(jiān)測(cè)的效果。方法 ?選擇22例于我院重癥醫(yī)學(xué)科行床邊CVVH治療的老年患者（≥65歲），所有患者均行持續(xù)性靜脈血液流過(guò)（CVVH）治療，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)綜合護(hù)理監(jiān)測(cè)（觀察組），抽取同期20例CVVH治療常規(guī)護(hù)理老年患者作對(duì)照（對(duì)照組），觀察并對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 ?觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.21%，低于對(duì)照組的32.52%，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?在高齡重癥患者持續(xù)血液濾過(guò)中應(yīng)用合護(hù)理監(jiān)測(cè)，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有積極的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：綜合護(hù)理監(jiān)測(cè);高齡重癥患者;持續(xù)血液濾過(guò)

中圖分類號(hào)：R473.5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.066

文章編號(hào)：1006-1959（2018）05-0178-02

Application of Comprehensive Nursing Monitoring in Elderly Severe Patients with Continuous Hemofiltration

SUN Ya-jun

（Department of Intensive Medicine，One Subject，4th Central Hospital of Tianjin，Tianjin 300140，China）

Abstract：Objective ?To study the effect of combined nursing monitoring in elderly patients with severe hemofiltration.Methods ?22 elderly patients （≥65 years old）treated with bedside CVVH in our department of critical care were selected.Continuous venous blood flow via（CVVH）treatment，on this basis，comprehensive nursing monitoring was strengthened（observation group），20 cases of CVVH treatment in the same period as control group（control group），observation and comparison of the incidence of complications between the two groups.Results ?The incidence of complications in the observation group was 13.21%，which was lower than that in the control group 32.52%，the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.Conclusion ?The application of combined nursing monitoring in elderly patients with severe hemofiltration is helpful to reduce the incidence of complications.It has positive application value.

Key words：Comprehensive nursing monitoring;Elderly severe patients;Continuous hemofiltration

連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、有助于糾正水電解質(zhì)紊亂、清除患者體內(nèi)多余容量等特點(diǎn)，在治療高齡重癥患者疾病過(guò)程中起到了重要作用，不僅可以治療慢性腎衰竭患者，還能廣泛應(yīng)用于危重癥患者的治療中，高齡患者的基礎(chǔ)疾病非常多，在血液濾過(guò)治療過(guò)程中，容易引發(fā)很多并發(fā)癥，為了確保高齡危重患者治療的安全性，加強(qiáng)綜合護(hù)理監(jiān)測(cè)非常必要[1]。本次研究主要選擇我院收治的部分高齡重癥患者為研究對(duì)象，對(duì)其展開(kāi)持續(xù)血液濾過(guò)治療，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理監(jiān)測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2015年1月～2017年1月于天津市第四中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行床邊CVVH治療并采取綜合護(hù)理監(jiān)測(cè)的22例患者作為觀察組，男13例，女9例，年齡65～86歲，平均年齡（72.20±5.81）歲，主要包括多器官功能障礙綜合征8例，嚴(yán)重膿毒癥與濃度性休克9例，心功能不全2例，其他3例。抽取同期20例CVVH治療常規(guī)護(hù)理老年患者作為對(duì)照組，其中男12例，女8例，年齡68～88歲，平均年齡（71.91±5.62）歲，其中多器官功能障礙綜合征8例，嚴(yán)重膿毒癥與濃度性休克8例，心功能不全2例，其他2例。兩組患者基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 ?利用前稀釋與后稀釋置換方式，置換液前后稀釋比例3∶1，若患者濾器、靜脈壺容易凝血，必要時(shí)可以關(guān)閉后置換同時(shí)增加前置換量。利用低分子肝素抗凝治療，在血濾治療前30 min，利用深靜脈導(dǎo)管將低分子肝素注入，血濾開(kāi)始后持續(xù)泵入，直到血濾完成前30 min停止泵入抗凝劑，若有出血傾向，可利用無(wú)肝素治療或小劑量肝素治療。

1.2.2護(hù)理方法 ?對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理。觀察組予以綜合護(hù)理監(jiān)測(cè)，包括：①專人護(hù)理：嚴(yán)密觀測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化，給予血壓、心電及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)觀察濾器管路凝血征象，動(dòng)脈壓負(fù)值增大提示血流量不夠，靜脈壓高提示血液回流有阻礙，靜脈壓增高明顯提示濾器或管道凝血。也可以利用肉眼或手電筒觀察靜脈壺是否存在凝血樣陰影，以此作為體外凝血情況的判斷依據(jù);②嚴(yán)格觀測(cè)患者體溫與血糖變化：血糖與體溫均利用耳溫槍和血糖儀進(jìn)行檢測(cè)，常規(guī)監(jiān)測(cè)血濾前后患者的腎功能、血常規(guī)及凝血功能等，結(jié)合留取樣本要求采集抽取標(biāo)本，注意采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)先將置換液泵和濾出液泵關(guān)閉;穿刺時(shí)爭(zhēng)取一次穿刺成功，減少穿刺次數(shù)和肢體暴露時(shí)間。③CVVH治療時(shí)準(zhǔn)確記錄進(jìn)出量，并加大對(duì)液體進(jìn)出平衡的管理力度，建立觀察記錄單，合理安排液體輸入，連續(xù)血液凈化治療時(shí)注意若抗生素濃度與血漿水平相近，提示水溶性抗生素丟失;嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及嚴(yán)格的無(wú)菌操作，避免引起過(guò)敏反應(yīng)。④治療前加電熱毯提前預(yù)熱，在低溫環(huán)境下，適當(dāng)為患者添加熱水袋，加厚棉被，在穿刺下肢上覆蓋小棉被，床旁安放紅外線烤爐取暖，將治療機(jī)上加溫器調(diào)整到42 ℃，治療前把透析液和置換液放入恒溫箱加溫至38 ℃。治療過(guò)程中盡量減少進(jìn)出治療室的次數(shù)，避免熱量減少。⑤每天對(duì)患者進(jìn)行口腔、皮膚與會(huì)陰部護(hù)理，同時(shí)注意積極與患者溝通，觀察其心理動(dòng)態(tài)，滿足其身心需求，幫助其樹(shù)立起治療的信心，做好患者家屬的心理工作，為患者獲得更多的支持。

1.3觀察指標(biāo) ?觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3討論

多數(shù)ICU高齡危重癥患者為多臟器功能衰竭或膿毒性功能衰竭，其凝血功能異常的發(fā)生率較高，在CVVH治療過(guò)程中應(yīng)用抗凝劑會(huì)減少肝素抗凝治療，加上高齡患者自身各方面條件較差，血流速度緩慢，很容易會(huì)出現(xiàn)高凝狀態(tài)，這種情況下體外凝血很容易會(huì)發(fā)生[2]。多臟器功能衰竭患者大部分都有內(nèi)環(huán)境失衡問(wèn)題存在，若同時(shí)合并高熱、感染等，將會(huì)加重患者低血壓的癥狀，另外，高齡重癥患者通常還會(huì)伴有消化道功能衰竭問(wèn)題[3]，這類患者胃腸道進(jìn)食量較少，在CVVH治療過(guò)程中面臨著大量體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，因此可以將置換液換成無(wú)糖配方，這種情況下很容易會(huì)造成低血糖問(wèn)題的發(fā)生[4]。本次研究中也出現(xiàn)了低體溫，主要因?yàn)橹脫Q液過(guò)程中，熱能喪失比較多，通常一天會(huì)丟失大約6279 kJ，這種現(xiàn)象通常在冬季比較常見(jiàn)。

本文提出基于高齡患者CVVH并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)及預(yù)防措施：①注意管路預(yù)沖的正確性和有效性：一般來(lái)說(shuō)先應(yīng)用低分子肝素與氯化鈉溶液進(jìn)行預(yù)沖，然后設(shè)置再循環(huán)1 h，其中前30 min血流速設(shè)置為150 ml/min，后30 min設(shè)定為80 ml/min[5]，將空氣盡量排凈，濾過(guò)膜充分肝素化，這樣才能達(dá)到減少發(fā)生濾器管路凝血的目標(biāo);②開(kāi)始應(yīng)用CVVH治療時(shí)超濾速度與血流量都不能太快，待血壓穩(wěn)定以后逐漸上調(diào)。治療中若出現(xiàn)低血壓，可先將血流量、超濾速度調(diào)低，然后加快液體輸入;若由于酸中毒引發(fā)低血壓，可以按醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)堿治療、糾正酸中毒;若出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓且短期內(nèi)不能糾正，應(yīng)按醫(yī)囑停止CVVH治療，待循環(huán)穩(wěn)定后再進(jìn)行;③嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫和血糖情況，避免低血糖的發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（13.21%）低于對(duì)照組（32.52%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊呔?4 h持續(xù)血液濾過(guò)中發(fā)生，調(diào)整注射液并24 h持續(xù)泵入后其癥狀明顯緩解。

總之，在高齡重癥患者持續(xù)血液濾過(guò)中應(yīng)用合護(hù)理監(jiān)測(cè)，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有積極的應(yīng)用價(jià)值。

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