陳 蕾 丁惠玲 李金勇

臨床資料患者，男，37歲。因手足紅斑、水皰反復(fù)發(fā)作4年，加重伴口腔、生殖器潰瘍5天入院。4年前患者雙手掌、足跖無(wú)明顯誘因出現(xiàn)散發(fā)紅斑、水皰，部分呈靶形損害，伴輕度癢痛感，曾于外院以“多形紅斑、巨細(xì)胞病毒感染”口服藥物治療(具體不詳)，皮疹漸消退。此后幾年間患者病情反復(fù)發(fā)作4次，均表現(xiàn)為手足紅斑、水皰，部分呈靶形損害，口服藥物(自訴含有糖皮質(zhì)激素，具體用法用量不詳)治療后好轉(zhuǎn)，病程7～10天。入院5天前，患者手足再次發(fā)生紅斑、丘皰疹，軀干四肢亦有散在毛囊炎樣、丘皰疹皮損，曾在我院門診擬“多形紅斑？白塞病？”予“雷公藤、沙利度胺、美他環(huán)素、煙酸片”口服及0.1%他克莫司軟膏外用。用藥2天后患者口腔及外生殖器出現(xiàn)潰瘍，伴疼痛，為求進(jìn)一步診療收入院。追問(wèn)病史，4年間患者時(shí)發(fā)口腔潰瘍，病程中患者無(wú)發(fā)熱、視力障礙及關(guān)節(jié)疼痛不適，飲食睡眠欠佳，二便無(wú)明顯異常。既往史：高血壓病史1年，未規(guī)律服藥，否認(rèn)其他系統(tǒng)疾病。

體檢：各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常；舌、牙齦及口唇部散發(fā)綠豆大淺潰瘍，基底淡黃，龜頭見(jiàn)彌漫性糜爛面，基底紅，伴白色分泌物，軀干、四肢散發(fā)黃豆至五分錢硬幣大丘皰疹，手掌、足跖散發(fā)黃豆至花生米大紅斑、水皰，部分呈靶樣損害，無(wú)關(guān)節(jié)壓痛(圖1)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：(外院，2014-08)巨細(xì)胞病毒IgG抗體(+)，C-反應(yīng)蛋白↑；(本院，2015-02-13)尿常規(guī)WBC+++；血常規(guī)、肝腎功未見(jiàn)明顯異常；抗“O”、RF(-)，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM正常，補(bǔ)體C3、C4正常；抗核抗體譜(-)，ANCA(-)，HIV抗體、Trust(-)。皮損組織病理(軀干部紅斑)：灶狀角化過(guò)度伴角化不全，基底細(xì)胞液化變性，真皮乳頭水腫，真皮全層血管擴(kuò)張，管壁見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分呈纖維素樣變性，管周見(jiàn)致密淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)(圖2)。診斷：白塞病。

a、b：口腔、外生殖出現(xiàn)潰瘍，c、d：背部、右手掌典型靶形損害

圖1 臨床表現(xiàn)

圖2 灶狀角化過(guò)度伴角化不全，基底細(xì)胞液化變性，真皮乳頭水腫，真皮全層血管擴(kuò)張，管壁見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分呈纖維素樣變性，管周見(jiàn)致密淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)(HE，×200)

治療：入院后予甲潑尼龍24 mg每日1次靜滴；雷公藤20 mg，日3次；沙利度胺100 mg，日2次；美他環(huán)素0.2，日兩次口服；3%硼酸溶液+0.1%雷夫奴爾溶液交替外敷；0.1%他克莫司軟膏，適量外用；碳酸氫鈉溶液+地塞米松+慶大霉素+利多卡因，漱口；He-Ne激光，局部照射。用藥治療第3天，手足靶形損害水皰消退，周身皮疹顏色轉(zhuǎn)淡，口腔潰瘍疼痛明顯緩解；治療第5天，龜頭糜爛面、潰瘍好轉(zhuǎn)，分泌物明顯減少，僅余黃豆大潰瘍；治療第8天，皮疹基本色淡，口腔及生殖器潰瘍基本愈合，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，病情好轉(zhuǎn)出院。

討論白塞病(Behcet's disease，BD)又稱貝赫切特病、口-眼-生殖器三聯(lián)征等。是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官，大部分患者預(yù)后良好，眼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及大血管受累者預(yù)后不佳[1]。本病皮損發(fā)生率高，可達(dá)80%～98%，表現(xiàn)多種多樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、膿皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹、多形紅斑等，同一患者可有一種以上的皮損。特別有診斷價(jià)值的皮膚體征是結(jié)節(jié)紅斑樣皮損和對(duì)微小創(chuàng)傷(針刺)后的炎癥反應(yīng)[2]。本患者病程4年，既往以手足靶形損害就診，多次被診為“多形紅斑”，經(jīng)治好轉(zhuǎn)。本次發(fā)疹除累及手足外，軀干、四肢亦見(jiàn)散在毛囊炎樣皮疹、丘皰疹，數(shù)日后口腔、外生殖器出現(xiàn)潰瘍伴痛，始考慮白塞病診斷，患者靜脈輸液處出現(xiàn)輕微毛囊炎樣皮疹，行皮膚組織病理學(xué)檢查證實(shí)為白塞病。追問(wèn)病史，4年間患者曾反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，與“多形紅斑”皮疹發(fā)作是否平行患者描述不清。既往就診時(shí)醫(yī)師未問(wèn)及口腔潰瘍等其他情況，且“多形紅斑”反復(fù)發(fā)作數(shù)次。查閱文獻(xiàn)[3-5]，由于白塞病可累及多系統(tǒng)，臨床不乏誤診病例。例如眼科：葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎；消化系統(tǒng)：克羅恩病、闌尾炎；神經(jīng)系統(tǒng)：腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化；血管：血栓閉塞性脈管炎、糖尿病并血管病變等。皮膚黏膜損害表現(xiàn)多樣[2]，有結(jié)節(jié)性紅斑、膿皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹等，同一患者可有一種以上皮損，臨床應(yīng)注意與多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson綜合征、尋常性痤瘡等鑒別，累及關(guān)節(jié)時(shí)還需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Reiter綜合征等鑒別。結(jié)合本病例，提示臨床醫(yī)師問(wèn)診應(yīng)耐心、細(xì)致，尤其一些排除性診斷的癥狀體征應(yīng)全面問(wèn)及；當(dāng)疾病反復(fù)發(fā)作、臨床控制不佳時(shí)思維應(yīng)開(kāi)闊，充分結(jié)合組織病理檢查進(jìn)一步確診。

[1] 趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009.896-901.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).白塞病診斷和治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2011,5：345-347.

[3] 郭曉光.白塞病3例誤診分析[J].中外醫(yī)療,2011,3:24.

[4] 王維斌,趙玉沛,叢林,等.19例胃腸型白塞病誤診誤治分析[J].腹部外科,2010,6:338-340.

[5] 馮銀科,王芳芳,王劍.白塞病誤診3年致右眼失明1例報(bào)告[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,5:995.