潘 露 胡麗華 陶亦帆 楊 波

甲真菌病由真菌侵犯甲板所致，是皮膚科常見的淺部真菌病之一。近年來，隨著生活水平的不斷提高，廣譜抗生素的濫用、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素使用的增多、甲真菌病的發(fā)病率呈上升趨勢，致病菌種分布也發(fā)生變化，且菌種分布存在一定的地域差異。為了解浙北地區(qū)甲真菌病致病菌種分布特征，本研究對2016年1～12月來我院就診的甲真菌病病人的真菌培養(yǎng)結(jié)果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例及標(biāo)本來源 所有病例均是2016年1～12月來我院就診的臨床初診為甲真菌病患者，其中1007例真菌鏡檢陽性的標(biāo)本進行真菌培養(yǎng)，334例培養(yǎng)陽性,陽性率33.17%。平均年齡42.5歲。

主要試劑與儀器 試劑：含氯霉素(0.005 g/100 mL)和放線菌酮(0.05 g/100 mL)沙保羅氏瓊脂(杭州濱和微生物試劑有限公司)，梅里埃(上海)生物制品有限公司生產(chǎn)的酵母菌鑒定培養(yǎng)基(CAN2),乳酸酚棉蘭染液。

儀器：CX-31熒光顯微鏡(OLYMPUS),低溫恒溫培養(yǎng)箱(MIP-154)，海爾醫(yī)用冷藏箱(HYC-68A)，力康生物安全柜(HFsafe-1200LC)，三洋高壓蒸汽滅菌器(MLS-3750)。

1.2 方法

1.2.1 直接鏡檢 選擇病變最嚴重的病甲作為靶甲， 取材前先用75%酒精棉拭徹底清潔后，用無菌鈍手術(shù)刀刮取表層，采集病甲邊緣下的較深層(貼近甲床)的甲屑置于載玻片上，用10% KOH溶解病甲屑制成片，在酒精燈火焰上微加熱，直接在低倍鏡下檢查有無菌絲和孢子，初步判斷致病菌。

1.2.2 真菌培養(yǎng)與菌種鑒定 將甲屑標(biāo)本接種于含氯霉素和放線菌酮的沙保斜面培養(yǎng)基中(SCCA)，每管至少接種3點。25℃～28℃培養(yǎng)2周，隔1～2天觀察生長情況，皮膚癬菌和非皮膚癬菌的鑒定根據(jù)菌落形態(tài)、培養(yǎng)基顏色變化和小培養(yǎng)的鏡下結(jié)構(gòu)，主要依據(jù)大分生孢子的特征進行菌種鑒定。小培養(yǎng)的鏡下結(jié)構(gòu)運用乳酸酚棉藍染色后菌絲和孢子呈深藍色，形態(tài)結(jié)構(gòu)更加清晰，背景干凈，反差大。乳酸可殺滅真菌，棉藍可使其著色，甘油可使玻片長期保存[1]。

酵母菌通過梅里埃(上海)生物制品有限公司生產(chǎn)的酵母菌鑒定培養(yǎng)基的顏色來鑒定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)均通過SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，數(shù)據(jù)組之間的比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的構(gòu)成比例 1007例甲真菌鏡檢陽性患者進行真菌培養(yǎng),334例培養(yǎng)陽性,陽性率33.17%.其中感染病原菌菌種以皮膚癬菌為主，共148例(44.31%)，其中紅色毛癬菌最多，有136例(40.72%)，其次是非皮膚癬菌中的曲霉(14.67%)，酵母菌中的白念珠菌(10.48%)，詳見表1。

2.1.1 甲真菌病患者致病菌菌種性別分布情況 334例真菌培養(yǎng)陽性患者中，男121例，女213例。男性以皮膚癬菌為主，占46.28%，女性同樣以皮膚癬菌為主，占43.19%，男女病原菌分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.59,P=0.745)。詳見表 2。

2.1.2 甲真菌病患者病原菌菌種的年齡分布情況 334例真菌培養(yǎng)陽性的患者中，36～55歲年齡段，甲真菌病患者最多，其中以皮膚癬菌感染最多有65例(39.16%)，>55歲以酵母菌感染為主有29例(48.33%)，各個年齡組病原菌菌種分布不同，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.94，P<0.01)，詳見表 3。

表1 真菌培養(yǎng)陽性的334例甲真菌病中分離的病原菌種類及構(gòu)成比例

表2 男女甲真菌病患者病原菌分布情況 例(%)

表3 甲真菌病患者病原菌年齡分布情況 例(%)

2.1.3 甲真菌病患者不同甲部位感染病原菌種類的對比 不同病原菌菌種在感染的部位總體上具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=51.86，P<0.01),其中皮膚癬菌與酵母菌比較感染部位存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=51.54，P<0.01),指甲更易受酵母菌感染(52.34%)，趾甲更易受皮膚癬菌感染(58.74%);皮膚癬菌與非皮膚癬菌比較感染部位差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.65，P<0.01)。酵母菌與非皮膚癬菌比較感染部位差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.21，P=0.013)，詳見表 4。

表4 甲真菌病患者不同甲部位感染病原菌種類 例(%)

2.2 甲真菌病患者各年齡段的性別分布情況 334例真菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本中，男121例，女213例，男女比例為1∶1.75，36～55歲組的甲真菌病患者最多，其中主要是女性患者有122例(36.53%)，甲真菌病患者各年齡段性別分布有差異(χ2=14.70，P<0.01)。

3 討論

甲真菌病是最常見的甲病，是由各種真菌引起的甲板或甲下組織感染，最常見致病菌是皮膚癬菌，其次為酵母菌和非皮膚癬菌霉菌(nondermatophyte mould，NDM)[2]。本研究表明，皮膚癬菌是浙北地區(qū)甲真菌病的優(yōu)勢致病菌，且以紅色毛癬菌為多見，其次為非皮膚癬菌，然后是酵母菌中的白念珠菌，這與國內(nèi)各地區(qū)的調(diào)查研究得到的優(yōu)勢菌種結(jié)果類似，但亦有報道部分地區(qū)病甲中的致病菌以酵母菌占首位[3，4]，其次為皮膚癬菌，霉菌相對少些，具有一定的差異。本文對334例甲真菌病例進行分析后發(fā)現(xiàn)，本組甲真菌病的臨床特點和致病菌菌種分布與國內(nèi)有著相似的地方，同時也有自身特點。本研究的病例中，男女甲真菌病的致病菌都以皮膚癬菌為主，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而王麗納等[5]報道的卻是男性以感染皮膚癬菌為主，女性感染酵母菌為主，這種差異可能與地域、氣候、生活環(huán)境有關(guān)，還可能與收及患者的性別比例不同相關(guān)。在感染部位上，指甲更易受酵母菌感染(52.34%)，趾甲更易受皮膚癬菌感染(58.74%)，可能與指、趾甲接觸面不同有關(guān)，這與王麗納等[5]報道類似。而甲真菌病患者在年齡分布上主要是中青年階段36～55歲，可能原因是中青年新陳代謝旺盛、經(jīng)常參加社交活動和不良衛(wèi)生習(xí)慣導(dǎo)致的。在性別分布上，男女患病比例為1∶1.75，女性明顯多于男性，尤其是中青年女性(36～55)歲多發(fā)，這與大多數(shù)文獻報道相符合。這可能與女性更注重自身儀表，患病后會更加積極就診、更多地參與家務(wù)勞動、穿皮鞋，潮濕的環(huán)境更利于真菌生長，還有做美甲等對甲造成的物理及化學(xué)性損傷的情況增加等因素有關(guān)[6]。小孢子菌屬很少感染甲，國內(nèi)外均有少數(shù)小孢子菌屬菌種感染甲板的文獻報道[7]，而本研究沒有培養(yǎng)出小孢子菌，可能和地域，氣候和生活環(huán)境有關(guān)。短帚霉是英國最常見的霉菌感染源。柱頂孢霉也可從熱帶地區(qū)患者的病甲中分離出。其他引起甲感染的霉菌包括曲霉屬、枝頂孢霉、鐮刀菌屬等，而本研究只培養(yǎng)出了曲霉和青霉兩種非皮膚癬菌，這同樣可能和地域，氣候和生活環(huán)境有關(guān)

近年來隨著糖尿病及器官移植等疾病患者逐漸增多，甲真菌病在免疫功能低下及糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者中的感染率也升高，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、一般情況等，注意甲真菌病的鑒別診斷，如甲營養(yǎng)不良及銀屑病甲病、慢性濕疹甲改變等繼發(fā)性甲損害疾病[8]。酵母菌在甲真菌病主要致病菌中的比例升高亦可能與此有關(guān)[9，10]。本次調(diào)查值得注意的是甲真菌病培養(yǎng)時, 雖然培養(yǎng)基中加了放線菌酮、氯霉素等抑菌劑,但仍有多株污染真菌生長,考慮其中有部分為致病菌,因為方法學(xué)的原因,不能將其分離并鑒別出來,在今后工作中采用Tosti等提出的非皮膚癬菌甲真菌病診斷標(biāo)準[11]將其進一步分離鑒定。

因為甲真菌病患者直接鏡檢和真菌培養(yǎng)的陽性率均不高，而且培養(yǎng)耗時較長，難以符合臨床的實際需要。因此，在臨床工作中，國內(nèi)外很多皮膚科醫(yī)生憑借經(jīng)驗，根據(jù)皮損的形態(tài)和鏡檢結(jié)果，沒有等到真菌培養(yǎng)結(jié)果出來便開具常用藥物，如特比萘芬片或伊曲康唑膠囊等。所以，詳細了解浙北地區(qū)甲真菌病致病菌種的種類和分布，對本地區(qū)甲真菌病的防治具有一定的參考價值和指導(dǎo)意義[12]。

甲真菌病病原菌菌種分布受年齡，性別，氣候，地理等重要因素的影響，處于不斷變遷之中。因此，堅持開展甲真菌病病原菌的流行病學(xué)監(jiān)測，對甲真菌病的治療和預(yù)防都有積極意義。

[1] 董興軍.KOH和乳酸酚棉藍染色法在淺部真菌病直接鏡檢中的應(yīng)用比較[J].中國真菌學(xué)雜志，2014,9(3)：170-171.

[2] 紀青，向耘.珠海市甲真菌病的流行病學(xué)研究[J].中國民族民間醫(yī)藥，2015，4:106-107.

[3] 吳紹熙，劉維達，郭寧如，等.2002-2003年中國部分地區(qū)甲真菌病致病菌流行病學(xué)調(diào)查報告[J].臨床皮膚科雜志,2005,34(9):632-633.

[4] 尹頌超，張云青，譚永芳，等.805例甲真菌病真菌培養(yǎng)結(jié)果分析[J].中國真菌學(xué)雜志，2013，8(4):214-216.

[5] 王麗納，朱焱，莊永燦,等.福建省泉州地區(qū)428例甲真菌病的致病菌分析[J].皮膚性病診療學(xué)雜志，2017，24(3)：184-187.

[6] 吳玲劍，裘曉樂，陳彬，等.浙江省溫州地區(qū)甲真菌病臨床及病原菌分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2013，25(11):1287-1288.

[7] de Hoog GS，Guarro J，Gené J,et al.Atlas of clinical fungi: The ultimate benchtool for diagnosticsversion[M].version4.0 2014.

[8] 林松發(fā)，黃云麗，程露,等.2011-2014年昆明地區(qū)甲真菌病回顧性調(diào)查分析[J].皮膚病與性病，2015，37(5)：281-282.

[9] 朱敬先，郝宏藝，李力翠，等.對石家莊地區(qū)106例甲真菌病的病原學(xué)及臨床資料分析[J].中國真菌學(xué)雜志，2012,7(6):352-355.

[10] 湯勇軍，莫惠芳，鐘衛(wèi)紅，等.佛山市禪城區(qū)糖尿病病人甲真菌病流行病學(xué)調(diào)查[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2010，9(3):155-157.

[11] 牛云彤.甲真菌病的診斷[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2004,20(1):57-58.

[12] 蔡劍峰，張學(xué)奇，李智銘，等.甲真菌病的菌種鑒定及藥敏分析[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，43(1):45-46.