徐佳儀 王 真

肺部小結(jié)節(jié)是指邊界清楚、影像不透明、直徑小于或等于30mm、周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變，沒(méi)有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)[1]。近年來(lái)隨著多層螺旋CT的普及以及低劑量CT在早期肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高[2-3]，且近90%的肺部小結(jié)節(jié)患者隨訪期無(wú)明顯臨床癥狀及其他干預(yù)措施[4]，患者常存在諸多生理及心理上的亞健康狀態(tài)。體質(zhì)是在先后天基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)[5]，在許多情況下決定著機(jī)體對(duì)某些疾病的易患性及病變發(fā)展中的傾向性。本研究從“治未病”角度出發(fā)，探究肺部小結(jié)節(jié)與中醫(yī)體質(zhì)之間的關(guān)系，為眾多隨訪期肺部小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)藥干預(yù)與養(yǎng)生調(diào)適選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 病例來(lái)源于2016年3月—2017年4月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診或體檢，影像學(xué)（胸部CT）證實(shí)有肺部小結(jié)節(jié)的患者150例，男68例，女 82例；平均年齡（52.87±12.37）歲。另隨機(jī)取一組同期體檢健康人群并自愿參與中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的志愿者188名作為對(duì)照組，男110名，女78名；平均年齡（57.93±15.48）歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2肺部小結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]患者胸部CT顯示邊界清楚、影像不透明、直徑≤30mm、周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變，沒(méi)有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，包括實(shí)性結(jié)節(jié)、半實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)。排除其他嚴(yán)重疾病及存在認(rèn)知障礙不能合作的患者，入組患者與志愿者均知情并同意參與本研究。

1.3研究方法 150例患者及188名志愿者根據(jù)自己近1年來(lái)的實(shí)際情況，填寫“中醫(yī)體質(zhì)判定量表”[7]，中醫(yī)體質(zhì)分類判定方法參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》中的分類標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。由于體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果存在著一定的兼夾體質(zhì)，故本研究取最大值法對(duì)體質(zhì)進(jìn)行分型，有兼夾體質(zhì)者，除最大值外兼夾體質(zhì)取次大值計(jì)算。同時(shí)結(jié)合望、聞、問(wèn)、切四診收集臨床資料，包括癥狀、體征、胸部CT、既往史、家族史等。對(duì)所有患者進(jìn)行定期隨訪，統(tǒng)計(jì)手術(shù)后病理確診為惡性腫瘤患者的體質(zhì)分布，隨訪時(shí)間截止2017年5月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1150例肺部小結(jié)節(jié)患者年齡及性別分布 本研究共納入150例肺部小結(jié)節(jié)患者，男女比例為1:1.21，44～59歲年齡（中年）人數(shù)最多，年齡分布符合正態(tài)分布。具體年齡、性別分布情況見表1。

表1 150例肺部小結(jié)節(jié)患者年齡及性別分布表（例）

2.2150肺部小結(jié)節(jié)患者肺部結(jié)節(jié)特征及病程分布

150例患者中，結(jié)節(jié)數(shù)量以多發(fā)結(jié)節(jié)(兩肺3枚以上）占多數(shù)，結(jié)節(jié)性質(zhì)以非實(shí)性結(jié)節(jié)例數(shù)最多，其次為混合性結(jié)節(jié)，單純實(shí)性結(jié)節(jié)患者數(shù)較少，結(jié)節(jié)直徑3～18mm，平均（5.91±3.72）mm。無(wú)明顯伴隨癥狀者數(shù)量較多，出現(xiàn)伴隨癥狀的患者中以咳嗽咳痰出現(xiàn)頻數(shù)最高，其次依次為胸悶、氣急、胸痛。發(fā)病時(shí)間上，病程3天～48個(gè)月，病程在12個(gè)月以上者人數(shù)最多，1個(gè)月內(nèi)體檢新發(fā)者也占一定比例，平均病程（13.27±10.17）個(gè)月。具體性質(zhì)、大小及病程等分布情況見表2。

表2 150肺部小結(jié)節(jié)患者肺部結(jié)節(jié)特征及病程分布（例）

表3 肺部小結(jié)節(jié)患者與健康人群體質(zhì)類型構(gòu)成比較[例（%）]

2.3肺部小結(jié)節(jié)患者與健康人群體質(zhì)類型構(gòu)成比較

肺部小結(jié)節(jié)患者大多數(shù)屬于偏頗體質(zhì)，平和質(zhì)人數(shù)較少，而健康組中，平和質(zhì)人數(shù)占大多數(shù)，同時(shí)肺部小結(jié)節(jié)患者中氣虛質(zhì)人數(shù)明顯較健康對(duì)照組多，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。但患者組中，男性患者較女性患者平和質(zhì)人數(shù)多，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，偏頗體質(zhì)中，健康組8種偏頗體質(zhì)分布人群基本平衡，各偏頗體質(zhì)間分布無(wú)明顯差異。但患者組中氣郁質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)及特稟質(zhì)男女患者所占比例基本相等。男性患者濕熱質(zhì)和痰濕質(zhì)明顯高于女性患者，而女性患者陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)人數(shù)明顯高于男性患者（P＞0.05）。但不論男女，患者組均以氣虛質(zhì)所占人數(shù)最多，且女性患者氣虛體質(zhì)者明顯多于男性患者，組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4肺部小結(jié)節(jié)患者氣虛質(zhì)患者兼夾體質(zhì)分布 肺部小結(jié)節(jié)患者體質(zhì)判定結(jié)果為氣虛質(zhì)的54例患者中，有48人存在不同程度的兼夾體質(zhì)，占總氣虛質(zhì)患者人數(shù)的88.89%，故我們?nèi)≈嗅t(yī)體質(zhì)量表所得次大值判定其主要兼夾體質(zhì)。其中氣虛質(zhì)兼夾陽(yáng)虛質(zhì)者人數(shù)最多，共17人，占35.42%，其次依次為氣虛質(zhì)兼夾陰虛質(zhì)9人，氣虛質(zhì)兼夾氣郁質(zhì)8人，氣虛質(zhì)兼夾濕熱質(zhì)7人。見表4。

表4 肺部小結(jié)節(jié)患者氣虛質(zhì)兼夾體質(zhì)分布表（n=48）

2.5肺部小結(jié)節(jié)手術(shù)患者隨訪體質(zhì)結(jié)果分析 截止隨訪結(jié)束，共有23例患者進(jìn)行了不同方案的手術(shù)切除治療，術(shù)后病理提示為惡性腫瘤的共計(jì)20例，其余3例為良性病變。而該20例陽(yáng)性病例患者中，主要體質(zhì)為氣郁質(zhì)和氣虛質(zhì)人數(shù)較多，氣虛質(zhì)及氣郁質(zhì)均各有6例，合計(jì)占比60.00%。見表5。其中主要體質(zhì)為氣郁質(zhì)的陽(yáng)性患者中，兼夾血瘀質(zhì)者最多，其次依次為痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)；而主要體質(zhì)為氣虛質(zhì)的陽(yáng)性患者中，兼夾陰虛質(zhì)者最多，其次依次為陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)。

3 討論

本研究結(jié)果表明：（1）肺部小結(jié)節(jié)患者在人群分布上男女性別無(wú)明顯差異，結(jié)節(jié)數(shù)量上以多發(fā)性為主，性質(zhì)以非實(shí)性結(jié)節(jié)多見且多無(wú)明顯伴隨癥狀，平均病程（13.27±10.17）個(gè)月。發(fā)病年齡以中年（44～59歲）人群占多數(shù)，且青年人群體檢檢出率也較高。探究其原因中青年階段多處于事業(yè)上升期，工作壓力大，作息不規(guī)律等情況較為普遍，符合中醫(yī)“勞則氣耗”的觀點(diǎn)，日久形成氣虛體質(zhì)誘發(fā)本病。（2）肺部小結(jié)節(jié)患者體質(zhì)與健康人群比較以偏頗體質(zhì)占多數(shù)，其中尤以氣虛質(zhì)居多，占36.0%，與健康組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體分析其原因可能有以下幾個(gè)方面：①氣虛質(zhì)即以全身臟腑功能低下為主要病理基礎(chǔ)的綜合性表現(xiàn)，相對(duì)于五臟來(lái)說(shuō)，氣虛質(zhì)主要體現(xiàn)于肺臟和脾臟的功能不足。而“肺為嬌臟”，功能不足則邪氣干內(nèi)，肺臟首先受累，進(jìn)而出現(xiàn)結(jié)節(jié)類病變。②結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，即氣虛質(zhì)機(jī)體處于免疫功能低下狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境抵抗能力不足，細(xì)胞穩(wěn)態(tài)被打破則可能出現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)等病變。③女性患者氣虛質(zhì)較男性患者多，女性在生理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的特殊性，因此消耗偏多。而另一方面女性個(gè)性特點(diǎn)上情緒易波動(dòng)善焦慮，故肺經(jīng)元?dú)鉃閼n思所傷，則衛(wèi)氣不充，腠理不密，日久則易發(fā)本病。（3）氣虛體質(zhì)易兼夾其他體質(zhì)與本病也具有一定相關(guān)性。本研究顯示，氣虛質(zhì)患者多有不同程度的兼夾體質(zhì)。其中以兼夾陽(yáng)虛、陰虛及氣郁質(zhì)居多。而目前健康體檢中檢出的微小的純磨玻璃結(jié)節(jié)，其性質(zhì)接近于“無(wú)形氣滯”。其病理基礎(chǔ)即為病理組織沿肺泡壁伏壁生長(zhǎng)，不伴肺泡結(jié)構(gòu)的破壞，肺泡含氣比較充分。從形態(tài)結(jié)構(gòu)上來(lái)看，這與中醫(yī)孫絡(luò)阻滯的病理變化一致[8-9]。支而橫出者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫，層級(jí)別出，繼而分布全身，孫絡(luò)是脈絡(luò)結(jié)構(gòu)的最末端部分[10-11]。孫絡(luò)阻滯往往在絡(luò)氣郁滯或虛滯久病不愈基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，而氣虛正是絡(luò)氣郁滯的病理基礎(chǔ)，氣虛兼夾氣郁、陽(yáng)虛或陰虛等其他偏頗體質(zhì)，則氣機(jī)運(yùn)行紊亂，水精輸布異常，日久病理產(chǎn)物聚集，絡(luò)脈瘀阻，積而成癥，與本次研究的結(jié)果基本相吻合。（4）20例手術(shù)陽(yáng)性結(jié)果的患者體質(zhì)分布顯示，氣郁質(zhì)和氣虛質(zhì)占絕大多數(shù)。從病機(jī)角度分析，中醫(yī)古籍中雖并無(wú)“肺部小結(jié)節(jié)”這一疾病，但術(shù)后病理提示20例為早期肺部惡性腫瘤，故肺部小結(jié)節(jié)作為早期肺癌的重要表現(xiàn)形式之一，可以在一定程度上借鑒中醫(yī)對(duì)于肺癌的解讀，將其看作肺部較小的“癥積”。這類患者從特征上看多因疾病心情焦慮，思想負(fù)擔(dān)重，肝氣郁結(jié)，進(jìn)一步加重了痰濁、瘀血、熱毒等繼發(fā)性致病因素的發(fā)生與發(fā)展，導(dǎo)致孫絡(luò)狹窄，血行受阻的病理改變。機(jī)體情志郁結(jié)、清陽(yáng)不升使邪氣稽留孫絡(luò)，久聚不散，影響營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化，而至孫絡(luò)功能失常，孫絡(luò)瘀阻成積，故為本病。

肺部小結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的病理學(xué)機(jī)制目前并不明確，病因也多種多樣，可能為惡性疾病如支氣管肺癌、類癌、淋巴瘤及其他腫瘤的肺轉(zhuǎn)移，也可能是一系列良性病變?nèi)绶翘禺愋匀庋磕[、特異性肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤等所致[12]。Fleischner學(xué)會(huì)2017年2月發(fā)布肺部偶發(fā)結(jié)節(jié)的管理指南，目的是減少和規(guī)范不必要的隨訪。研究表明，針對(duì)小結(jié)節(jié)恰當(dāng)?shù)碾S診可增加肺癌篩查的效益，節(jié)約有效的衛(wèi)生資源[13]。而迄今為止，我國(guó)尚缺乏處于影像學(xué)隨訪觀察期的肺部小結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥臨床研究。本次研究在一定程度上總結(jié)了我院就診或體檢的肺部小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律，對(duì)于我們進(jìn)一步探究肺部小結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展與中醫(yī)體質(zhì)類型的相關(guān)性與傾向性奠定了基礎(chǔ)。

表5 手術(shù)后病理確診肺惡性腫瘤患者主要體質(zhì)分布表（n=20）

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