李永慶 朱民強(qiáng) 顧建鋒

（上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院麻醉科，上海 200333）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前診治胰腺、膽道疾病比較先進(jìn)的手段之一[1]。由于ERCP手術(shù)對(duì)象多為老年、合并不同程度的心肺疾病的患者，俯臥位操作和經(jīng)口腔內(nèi)鏡置入，肥胖等均會(huì)影響患者的通氣功能和麻醉中的呼吸道管理[2]。選擇對(duì)老年患者呼吸循環(huán)影響最小的藥物進(jìn)行靜脈麻醉，具有重要的臨床意義。依托咪酯對(duì)循環(huán)影響小，起效和維持時(shí)間短，常常用于老年患者，缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果差。地佐辛是阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，是一種理想的術(shù)中及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物，依托咪酯和地佐辛復(fù)合用于老年患者ERCP術(shù)的臨床效果有待研究。本研究擬評(píng)價(jià)依托咪酯復(fù)合地佐辛用于老年患者ERCP術(shù)麻醉的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。擇期行ERCP術(shù)老年患者60例，性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡＞65歲，體質(zhì)量52～80 kg，心、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未見異常，無癲癇、肝腎功能嚴(yán)重不全者；無免疫抑制、膿毒血癥及進(jìn)行器官移植；無阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將60例患者隨機(jī)分為依托咪酯組（E組）和依托咪酯復(fù)合地佐辛組（ED組），每組30例，見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：麻醉前30 min肌內(nèi)注射東莨莨堿0.3 mg。入室后含服2%利多卡因膠漿行表面麻醉，開放靜脈通道，患者取側(cè)俯臥位，鼻導(dǎo)管吸氧（5 L/min）。連接MEC1000多功能監(jiān)測(cè)儀（mindray公司，中國(guó)）；腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)儀（美國(guó) Aspect Medical Systems A-2000型）。麻醉誘導(dǎo)：E組靜脈注射依托咪酯0.1～0.2 mg/kg（時(shí)間60～120 s）；ED組靜脈注射地佐辛30 μg/kg（時(shí)間120 s），靜脈注射依托咪酯0.1～0.2 mg/kg（時(shí)間60～120 s）。麻醉維持：E組靜脈注射依托咪酯0.1～5.0 mg/（kg·h）；ED組靜脈注射依托咪酯0.2～0.3 mg/（kg·h）；維持BIS指數(shù)值45～50。平均動(dòng)脈壓下降幅度超過基礎(chǔ)值25%時(shí)靜脈注射麻黃堿10 mg。HR低于55次/分時(shí)靜脈注射阿托品0.5 mg。SpO2＜90%時(shí)面罩加壓輔助呼吸。手術(shù)操作由資深同一醫(yī)師完成，并采用同一型號(hào)內(nèi)鏡。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中各指標(biāo)的比較（n=30，±s）

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中各指標(biāo)的比較（n=30，±s）

組別 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 性別(男/女) 誘導(dǎo)時(shí)間(min) 手術(shù)時(shí)間(min) 蘇醒時(shí)間(min)E組 75±9 67±9 13/17 3.3±0.9 75±17 6.4±0.9 ED組 76±7 66±10 19/11 3.5±0.7 76±19 6.1±1.0

表2 兩組患者術(shù)中心血管藥物使用情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較（n=30）

1.2.2 觀察方法：記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間（停藥到呼之睜眼的時(shí)間）、呼吸抑制（需面罩加壓輔助呼吸）、心動(dòng)過緩以及阿托品和麻黃堿使用情況；記錄術(shù)中體動(dòng)發(fā)生情況，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]：0級(jí)，無肢體活動(dòng)；1級(jí)，有不超過兩個(gè)肢體活動(dòng)，不影響操作；2級(jí)，有2個(gè)以上肢體活動(dòng)，或者肢體活動(dòng)影響操作。記錄肌顫，參照Blitt分級(jí)評(píng)分[4]，由弱到強(qiáng)分為4級(jí)：0分，無肉眼可見的肌束收縮；1分，機(jī)體四肢末端輕微收縮；2分，出現(xiàn)面部軀干或者四肢肌肉的輕度收縮；3分，面部、軀干或者四肢肌肉發(fā)生了強(qiáng)烈收縮。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

一般情況及各項(xiàng)指標(biāo)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間，兩組比較（P＞0.05），見表1。術(shù)中麻黃堿、阿托品的使用情況和呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過緩的發(fā)生情況，兩組比較（P＞0.05），見表2。術(shù)中體動(dòng)發(fā)生情況，兩組比較（P＞0.05），見表3。與E組比較，ED組術(shù)前誘導(dǎo)時(shí)肌顫發(fā)生的例數(shù)及肌顫強(qiáng)度低于E組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ED組依托咪酯總用量低于E組（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見表3。

表3 兩組患者術(shù)前誘導(dǎo)肌顫強(qiáng)度與術(shù)中體動(dòng)發(fā)生情況比較（n=30）

3 討 論

如果沒有足夠的鎮(zhèn)靜或全身麻醉下的ERCP，對(duì)患者來說是一個(gè)非常不愉快的治療過程[5]。對(duì)麻醉醫(yī)師來說更是如此，如何選擇對(duì)老年人呼吸循環(huán)影響最小的麻醉藥物是首要考慮的問題。我們選擇地佐辛和依托咪酯，首先考慮的是依托咪酯心血管抑制作用較小，起效快作用時(shí)間短，麻醉時(shí)對(duì)老年人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是依托咪酯的突出優(yōu)點(diǎn)[6]，適用于心、肺等重要臟器功能儲(chǔ)備降低的老齡患者麻醉。但依托咪酯沒有鎮(zhèn)痛作用，導(dǎo)致ERCP操作過程中鎮(zhèn)痛不徹底，患者可出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳等反應(yīng)[7]，從而影響ERCP操作，并使操作者和患者的滿意度降低。另一方面是單純應(yīng)用依托咪酯后的肌顫發(fā)生率高，有報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)50%～80%，肌顫可能導(dǎo)致老年人骨骼肌肌纖維損傷，患者恢復(fù)期肌痛、血清鉀升高，甚至危及生命。地佐辛是阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，主要激動(dòng)κ受體，對(duì)δ阿片受體活性極弱，不易產(chǎn)生煩躁和焦慮感[8]。對(duì)μ受體則有不同程度的拮抗作用[9]。地佐辛能緩解術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)。地佐辛有部分阿片受體激動(dòng)作用，可能會(huì)在體內(nèi)作用于中樞神經(jīng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，對(duì)易化的抑制作用加強(qiáng)促使體內(nèi)的多巴胺含量增加或是該區(qū)域多巴胺受體阻斷，多巴胺含量相對(duì)增多，使得多巴胺與乙酰膽堿含量失衡，產(chǎn)生了類似于多巴胺增加的癥狀，從而減落了肌顫的發(fā)生程度[10]。本研究結(jié)果也表明：ED組術(shù)中呼吸抑制、低血壓發(fā)生率降低，肌顫發(fā)生的例數(shù)及肌顫強(qiáng)度低。提示依托咪酯復(fù)合地佐辛對(duì)患者的呼吸及循環(huán)影響輕微，同時(shí)地佐辛預(yù)先注射預(yù)防依托咪酯引起肌顫效果明顯，更有利于老年ERCP中的管理。而且，依托咪酯起效時(shí)間短，作用迅速，彌補(bǔ)了地佐辛起效時(shí)間較長(zhǎng)的缺點(diǎn)。

4 小 結(jié)

綜上所述，依托咪酯復(fù)合地佐辛可安全用于ERCP術(shù)老年患者。且地佐辛可以減少依托咪酯使用量，較少依托咪酯的肌顫。

[1] Costamagna G,Familiari P,Iacopini F,et al.State of the art in therapeutic biliary endoscopy[J].Rev Gastroenterol Mex,2005,70(1):63-82.

[2] Chainaki IG,Manolaraki MM,Paspatis GA.Deep sedation for endoscopic retrograde cholangiopacreatography[J].World J Gastrointest Endosc,2011,3(2):34-39.

[3] 李軍榮.丙泊酚與芬太尼用于無痛人流術(shù)臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33(9):105-106.

[4] Ludman H.lnvestigation and treatment of vertigo[J].Practitioner,1994,238(1535):126-128.

[5] Garewal D,Powell S,Milan SJ,et al.Sedative techniques for endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Cochrane Database Syst Rev,2012(6):CD007274.

[6] Patel S.Cardiovascular effects of intravenous anesthetics[J].Int Anesthesiol Clin,2002,40(1):l5-33.

[7] 段淑芬,侯鐵柱,徐炳欣,等.地佐辛聯(lián)合依托咪酯在老年患者無痛胃鏡術(shù)中應(yīng)用[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2014,27(6):619-620.

[8] Ong CK,Lirk P,Seymour RA,et al.The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management:a Meta-analysis[J].Anesth Analg,2005,100(3):757-773.

[9] Fischer BD,Dykstra LA.Interactions between an N-methly-D-asparteantagonist and low-efficacy opioid receptor ago-nists in assays of schedule-controlled responding and thermal no-ciception[J].J Pharmacol Exp Ther,2006,318(7):1300-1306.

[10] Zhifeng Lu,Jie Fang,Jianpo Zhu,et al.Intravenous dezocine pretreatment reduces the incidence and intensity of myoclonus induced by etomidate[J].J Anesth,2014,28(6):944-947.