苗 林 夏吉勇 李志強(qiáng) 叢文凱 任雅盼

（北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 102300）

慢性硬膜下血腫指的是顱內(nèi)出血后，血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。目前對(duì)于血腫的出血來源和發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)[1-2]，慢性硬膜下血腫的發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，并且相當(dāng)一部分的血腫發(fā)生于患者額頂顳半球凸面，積血量可達(dá)100～300 mL。以往的臨床醫(yī)學(xué)關(guān)于慢性硬膜下血腫的治療多以開顱手術(shù)以及鉆孔引流為主，然而在效果上不甚理想。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用逐漸增多，因此微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)療法并成為主流手術(shù)方式。然而由于微創(chuàng)手術(shù)在一定程度上延長(zhǎng)了患者的治療時(shí)間，并且容易導(dǎo)致患者病情復(fù)發(fā)，因此在治療上存在一定的局限性[3-4]。為提升微創(chuàng)手術(shù)在慢性硬膜下血腫患者中的臨床應(yīng)用效果，本次研究特選擇我院近年所收治的60例慢性硬膜下血腫患者為對(duì)象，通過實(shí)施微孔穿刺引流加尿激酶溶解治療，以觀察該治療方式在其中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2014年1月至2017年1月所收治的60例慢性硬膜下血腫患者為本次研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)認(rèn)可，患者本人對(duì)研究知情并簽署同意書，其中男性42例，女性18例；年齡68～84歲，平均年齡（61.7±12.7）歲；病程1～6個(gè)月，平均病程（3.4±0.6）個(gè)月；其中單側(cè)血腫43例，雙側(cè)血腫17例；患者普遍伴有頭暈頭痛、惡心嘔吐、單側(cè)肢體無力等癥。

1.2 方法：全部患者均采用經(jīng)皮微孔穿刺引流術(shù)，穿刺導(dǎo)管統(tǒng)一選用7F雙腔中心靜脈導(dǎo)管（管外徑2.4 mm，管長(zhǎng)20 cm）。術(shù)前根據(jù)頭顱CT掃描結(jié)果確定穿刺點(diǎn)，一般選取發(fā)際內(nèi)血腫最厚層面，避開顱內(nèi)外主要血管的體表投影。神志清楚并能配合的患者僅用局部浸潤(rùn)麻醉，對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、不能配合的患者應(yīng)用神經(jīng)安定麻醉配合局部麻醉。頭皮局麻，不做切口，選用直徑為2.5～3 mm的克氏針或者顱錐，經(jīng)皮直接鉆透顱骨，穿刺過程要防止鉆頭進(jìn)入過深傷及腦組織。顱鉆鉆透顱骨內(nèi)板后，取出顱鉆，沿骨孔置入穿刺針，進(jìn)入2 cm左右，不能超過頭皮距血腫內(nèi)壁的長(zhǎng)度，見有陳舊血液流出后可再進(jìn)入1～2 cm。沿穿刺針置入導(dǎo)絲，一般進(jìn)入5～10 cm即可，導(dǎo)絲彎曲的頭端和穿刺針的斜面可調(diào)整進(jìn)管的方向。拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲置入7F雙腔中心靜脈導(dǎo)管。測(cè)量穿刺層面穿刺點(diǎn)至血腫邊緣的最大距離即為置管深度，回收導(dǎo)絲。導(dǎo)管遠(yuǎn)端接三通閥門，在三通閥門控制的密閉狀態(tài)下，經(jīng)導(dǎo)管緩慢抽吸血腫。對(duì)于雙側(cè)血腫者，先在一側(cè)置管，但并不先排出血腫，在另一側(cè)置管成功后再行雙側(cè)血腫排空。在血腫難以排出或者患者有頭痛等低顱壓癥狀時(shí)，停止抽吸，用生理鹽水10～15 mL經(jīng)導(dǎo)管注入血腫腔沖洗并抽吸血腫，反復(fù)沖洗直至沖洗液顏色變淡。術(shù)畢導(dǎo)管以皮膚膜或者縫線固定于頭皮，三通閥門與密閉引流袋或引流瓶相接。術(shù)后定時(shí)抽吸、沖洗或持續(xù)引流血腫，第3天注入尿激酶2萬(wàn)～5萬(wàn)單位，以利于血腫排出。在此期間，給患者輸入充足液體，利于腦組織膨起和排空血腫。在引流量很少或者無明顯引流液時(shí)，復(fù)查頭顱CT，觀察顱內(nèi)血腫情況和導(dǎo)管位置，待血腫引流基本滿意后拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管保留時(shí)間為4～5 d，一般不超過7 d，根據(jù)具體情況可適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)管拔除時(shí)間。

2 結(jié) 果

所有患者在治療后均已痊愈，其中49例患者在拔管前經(jīng)CT復(fù)查可知血腫完全消失，占比81.67%；余下11例患者僅殘存極少量的血腫，占比18.33%。所有患者在治療期間皆未見有不良反應(yīng)現(xiàn)象出現(xiàn)，腦室無明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)復(fù)位成功。經(jīng)為期半年隨訪可知，患者未見有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。將其與我院49例傳統(tǒng)開顱治療患者的病例資料進(jìn)行對(duì)比可知，微孔穿刺引流加尿激酶溶解治療的患者在治愈好轉(zhuǎn)率、患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（感染、水腫）的發(fā)生率上明顯偏高，見表1。

表1 臨床效果對(duì)比

3 討 論

據(jù)相關(guān)研究指出[4]，慢性硬膜下血腫的發(fā)生原因?yàn)橛材は虑坏纳倭?、持續(xù)性出血積聚而成，并且該研究認(rèn)為硬膜下血腫的出血來源主要為皮質(zhì)小血管或橋靜脈的損傷。通常來講，在血腫形成后一周之后，在患者的硬膜下以及血腫周圍將會(huì)形成纖維囊壁，也被稱之為外膜，而在三周左右，在患者的蛛網(wǎng)膜表面又會(huì)形成內(nèi)膜，從而將血腫完全包裹在其中。在這一過程中，血腫液化并在CT表現(xiàn)上逐漸呈低密度。對(duì)于慢性硬膜下血腫的擴(kuò)大原因，血腫腔內(nèi)高滲透壓機(jī)制目前已被否定。

多數(shù)研究認(rèn)為[5-6]，血腫腔的不斷擴(kuò)大與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高和凝血機(jī)制有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)白蛋白與γ球蛋白的比例及白蛋白與總蛋白的比例高于血清中的比例，這可能與白蛋白易透過血腫壁有關(guān)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為[7]，當(dāng)慢性硬膜下血腫患者自身存在占位效應(yīng)并且其腦出血的幕上血腫量超過30 mL、幕下血腫量低于10 mL時(shí)，則應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施開顱手術(shù)。實(shí)際上，開顱手術(shù)所需時(shí)間相對(duì)較短，并且能夠直觀的找到患者的血腫部位，并將血腫一次性清除，因而在血腫清除效果上表現(xiàn)較為良好。然而值得注意的是，開顱手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)口相對(duì)較大，患者在手術(shù)期間往往會(huì)失去大量血液，不僅手術(shù)本身需要經(jīng)歷較長(zhǎng)的時(shí)間，在手術(shù)結(jié)束后，患者亦需要經(jīng)過一個(gè)較為明顯的水腫期以及漫長(zhǎng)的術(shù)后恢復(fù)期，部分患者在此期間甚至?xí)霈F(xiàn)病情加重現(xiàn)象，因而在治療上具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性。在經(jīng)濟(jì)方面，開顱手術(shù)所需費(fèi)用相對(duì)較高，患者家庭需要面對(duì)承重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這無疑也增加了患者術(shù)后恢復(fù)的心理壓力，對(duì)其治療效果有一定的負(fù)面影響。

而隨著近些年來臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)逐漸在臨床醫(yī)療工作中普及開來，其中顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)便是應(yīng)用較多的一種微創(chuàng)技術(shù)。相比于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)而言，該治療方式具有手術(shù)創(chuàng)口小、患者失血量少、操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)期段、費(fèi)用低以及并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，患者在接受微創(chuàng)手術(shù)治療后能夠在較短時(shí)間內(nèi)獲得恢復(fù)[8]。因此，對(duì)于一些腦血腫量相對(duì)較小的患者而言，可采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)進(jìn)行治療，從而避免血腫鈣化、骨化現(xiàn)象的出現(xiàn)，并使癲癇的發(fā)病概率大幅降低。本次研究所有患者均行微孔穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療，所有患者在治療期間皆未見有不良反應(yīng)現(xiàn)象出現(xiàn)，腦室受壓正常，中線結(jié)構(gòu)復(fù)位成功。經(jīng)為期半年隨訪可知，患者未見有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。這一結(jié)果表明，微孔穿刺引流作為一種新型且有效的血腫清除術(shù)，能夠有效清除患者腦部血腫。

在血腫清除效果上，微孔穿刺雖然與傳統(tǒng)的開顱手術(shù)相比具有諸多優(yōu)勢(shì)，但其在使用上亦應(yīng)注意時(shí)機(jī)的選擇與把握，要確保該手術(shù)方式在符合其應(yīng)用條件的前提下展開，以免因使用時(shí)機(jī)不當(dāng)而影響到患者正常治療，甚至威脅到患者的生命安全。通常來講，在使用微孔穿刺技術(shù)進(jìn)行硬膜下血腫的清除時(shí)應(yīng)當(dāng)確?；颊咴谑中g(shù)前處于神志清晰狀態(tài)或者是存在輕度意識(shí)障礙，要求患者無急性顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象出現(xiàn)且生命體征趨于平穩(wěn)狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)對(duì)患者展開格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)估，并確保分值在9分或以上，確保患者評(píng)估在評(píng)估期間未出現(xiàn)進(jìn)行性降低現(xiàn)象。另外，當(dāng)患者的血腫位置在額、頂、顳等部時(shí)，應(yīng)觀察其有無處于患者腦膜中動(dòng)脈主干部位或是靜脈竇部位，在確?；颊邿o嚴(yán)重腦挫傷、顱骨凹陷性骨折或粉碎性骨折時(shí)，亦可為患者實(shí)施微孔穿刺清除治療。

在本次研究中，除微孔穿刺外，還需尿激酶溶解治療，其能夠?qū)⒛萄獕K在短時(shí)間內(nèi)消融，并在引流管的幫助下予以排出，從而提升了凝血塊排出的效率。實(shí)際上，本次研究所用的尿激酶屬于非特異性纖溶酶原的一種，該物質(zhì)不具備抗原性，同時(shí)能夠清除抑制因子對(duì)纖溶酶的抑制，故而能夠?qū)⒀獕K以及血栓快速溶解掉。本次研究選擇第3天注入尿激酶2萬(wàn)～5萬(wàn)單位，以利于血腫排出。在手術(shù)治療期間，選擇將血腫最大層面中心點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，并巧妙避開骨折線，從而避免了顱內(nèi)再出血的出現(xiàn)。

綜上所述，通過為慢性硬膜外血腫患者實(shí)施微孔穿刺引流加尿激酶溶解進(jìn)行治療，可在一定程度上提升患者臨床治療效果，縮短患者術(shù)后恢復(fù)所用時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率并減少其對(duì)患者身體恢復(fù)的影響，其臨床價(jià)值值得肯定。

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