石教輝，徐小艷，嚴(yán)志勇，朱其飛 （江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 223600）

剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，通過輸注泵靜脈輸入鎮(zhèn)痛藥物（PCIA）可以明顯減少術(shù)后疼痛，提高患者的滿意度［1］。但是單純增加鎮(zhèn)痛藥物劑量，常常會引起呼吸抑制、惡心、嘔吐和頭暈、頭痛等相關(guān)藥物并發(fā)癥［2］，因此有必要尋找鎮(zhèn)痛藥液的優(yōu)化方案。地佐辛可有效降低舒芬太尼用量，而呼吸抑制輕［3］。本研究擬評價(jià)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后地佐辛復(fù)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選擇沭陽縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科擬行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的患者40例，年齡20～40歲，身高150～170 cm，體重60～90 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，意識清楚，肝腎功能未見異常，無地佐辛藥物過敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組，每組20例：舒芬太尼組（S組）和地佐辛復(fù)合舒芬太尼組（SD組）。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方案：兩組術(shù)中麻醉方式均采用椎管內(nèi)麻醉，硬膜外麻醉（EA）選擇L1～2或者T12～L1椎間隙穿刺，穿刺成功后給予2%利多卡因3 ml，排除脊麻后置入硬膜外導(dǎo)管，分次給予0.5%羅哌卡因10～15 ml；腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）選擇L3-4或L2-3椎間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔給予重比重布比卡因8～12 mg，向上置入硬膜外導(dǎo)管后平臥調(diào)節(jié)麻醉平面。兩組術(shù)后均采用輸注泵（山東天工醫(yī)用品開發(fā)公司，中國）行PCIA，以2 ml／h持續(xù)靜脈泵注鎮(zhèn)痛藥液，單次按壓泵出0.5 ml，鎖定間隔時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛藥液配置：S組：舒芬太尼2.5μg／kg和格拉司瓊 6 mg；SD組：舒芬太尼 1.85μg／kg、地佐辛0.2 mg／kg和格拉司瓊6 mg。兩組均加入生理鹽水稀釋至100 ml。手術(shù)結(jié)束前10 min給予負(fù)荷量鎮(zhèn)痛藥液3～6 ml，連接輸注泵開啟鎮(zhèn)痛模式。術(shù)后4 h開始對患者VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分，每隔6小時(shí)一次，當(dāng)VAS評分＞6分或患者疼痛難以忍受時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶50～100 mg輔助鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄術(shù)中及術(shù)后縮宮素的各種不同給藥途徑使用總量，記錄術(shù)后 4 h（T1）、10 h（T2）、16 h（T3）、22 h（T4）、28 h（T5）、34 h（T6）、40 h（T7）、46 h（T8）時(shí)的 VAS評分值和ramsay鎮(zhèn)靜評分值，記錄術(shù)后48 h內(nèi)PCA次數(shù)、哌替啶的使用情況和惡心、嘔吐、頭痛等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、BMI、ASA分級、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、縮宮素用量等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。與S組比較，SD組術(shù)后T2～T6時(shí)的VAS評分明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ramsay評分明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。術(shù)后哌替啶的使用率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PCA次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者一般情況、麻醉方法、縮宮素用量及手術(shù)時(shí)間的比較

表2 兩組患者術(shù)后VAS鎮(zhèn)痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（x±s，分）

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、哌替啶的使用率及PCA次數(shù)比較

3 討論

剖宮產(chǎn)患者的術(shù)后疼痛包括手術(shù)切口疼痛和子宮收縮疼痛，后者常呈間斷性、陣發(fā)性疼痛，患者常難以忍受。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后常規(guī)使用縮宮素以促進(jìn)胎盤剝離和減少子宮創(chuàng)面出血，術(shù)后使用縮宮素以促進(jìn)子宮復(fù)舊和減少產(chǎn)后出血，大劑量縮宮素的使用會導(dǎo)致強(qiáng)烈的宮縮痛［4］?？s宮素使用量會影響術(shù)后的疼痛程度，為此本次研究記錄了兩組術(shù)中、術(shù)后的縮宮素使用總量，結(jié)果顯示兩組患者使用縮宮素的總量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊叩囊话闱闆r及麻醉方式和手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后的10～34 h期間，兩組患者的鎮(zhèn)痛評分有明顯差異，術(shù)后哌替啶的使用量也有明顯差異。由于單純采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果不完善導(dǎo)致鎮(zhèn)痛評分偏高，甚至少數(shù)患者難以忍受需要肌內(nèi)注射哌替啶止疼。兩組PCA次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于通過肌內(nèi)注射哌替啶彌補(bǔ)了舒芬太尼的鎮(zhèn)痛不足，但術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)可能會加重。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后的10～34 h期間，兩組患者的鎮(zhèn)靜評分有明顯差異，術(shù)后不良反應(yīng)惡心、嘔吐和頭痛、頭暈的發(fā)生率方面也有明顯差異，地佐辛復(fù)合舒芬太尼較單純舒芬太尼鎮(zhèn)靜評分和不良反應(yīng)發(fā)生率均偏低。舒芬太尼是阿片μ受體激動(dòng)劑，容易出現(xiàn)μ受體依賴，導(dǎo)致胃腸平滑肌痙攣，誘發(fā)惡心、嘔吐［5］。地佐辛是一種阿片混合激動(dòng)-拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對μ受體有部分激動(dòng)作用而不依賴μ受體，胃腸平滑肌呈現(xiàn)松弛狀態(tài)，較少出現(xiàn)惡心、嘔吐。同時(shí)地佐辛對δ受體活性較弱，很少產(chǎn)生煩躁焦慮感，因此地佐辛復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯偏低。地佐辛輔助鎮(zhèn)痛可以有效降低舒芬太尼濃度，不良反應(yīng)發(fā)生率會下降。地佐辛與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)，不良反應(yīng)減少，提高了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的滿意度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 h及40 h以后兩組VAS和Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），前者可能是由于術(shù)后麻醉的殘余作用，后者可能是由于傷口愈合疼痛減輕所致。

總之，地佐辛0.2 mg／kg復(fù)合舒芬太尼1.85μg／kg用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率，是安全有效的鎮(zhèn)痛方法，值得臨床應(yīng)用。

［1］ 林傳堯，岳 云，柳 娟.舒芬太尼術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（1）：51.

［2］ 劉澤文，嚴(yán)國勝，劉會長，等.地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于老年胃腸道腫瘤根治術(shù)患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（15）：35.

［3］ 溫寶磊，楊海霞，王德明，等.右美托咪定靜脈滴注對全身麻醉術(shù)后地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（47）：45.

［4］ 劉昱升，王 偉，曹 艷，等.布托啡諾復(fù)合氟比洛芬酯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，2（29）：111.

［5］ 高 瑋，趙 琳，段滿林，等.地佐辛聯(lián)合舒芬太尼在上腹部及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（6）：532.