譚平艷，郭皖北，鄧 瓊，張 蓉 （.吉首大學醫(yī)學院，湖南 吉首 46000；.湘南學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖南 郴州 43000）

1 病歷摘要

患者，女，46歲，因“發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫塊1年余”于2016年12月2日入住內(nèi)分泌科。1年余前因結(jié)核性胸膜炎在當?shù)乜h級醫(yī)院住院治療，行腹部B超聲檢查示：“右肝后葉可見一大小約41 mm×39 mm稍低回聲占位：性質(zhì)待定”。追問病史，無頭暈、頭痛、心悸、多汗、胸悶等不適，無高血壓病史，入院前4天在本院行腹部CT平掃及增強檢查示：“右腎上腺區(qū)占位性病變，考慮為嗜鉻細胞瘤”。查體：血壓92／58 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa）神智清醒，貧血貌，皮膚彈性稍差，雙側(cè)甲狀腺不大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次／min，律齊；腹軟，無壓痛，未捫及包塊；雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腹主動脈及雙側(cè)腎動脈及雙髂總動脈未捫及血管雜音；雙下肢無浮腫。

入院后輔助檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤抗原12項、甲狀腺功能、性激素六項、血清抗核抗體均正常，糖化血紅蛋白6.27（%），OGTT試驗未見異常，血常規(guī)：Hb 82g／L、HCT 26.8%、MCV73fl、MCH 22.3 pg，網(wǎng)織紅細胞 1.00（%），血清免疫固定電泳：SP（＋）、IGG（-）、IGA（＋）、IGM（-）、κ（-）、λ（＋）。解釋：IGA、λ泳道發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類型為IGA-λ型。骨髓細胞檢查回報：骨髓有核細胞增生明顯活躍，粒紅比值減低，粒、紅、巨三系增生活躍，血小板簇狀。髓片中見4%火焰狀漿細胞，可見幼漿及多核漿細胞。MM不能除外，結(jié)合血、尿蛋白及X攝片檢查，并結(jié)合臨床。24 h動態(tài)血壓報告：24 h收縮壓和舒張壓100／62 mm Hg；白天：收縮壓和舒張壓101／63 mm Hg；夜間：收縮壓和舒張壓97／60 mm Hg；夜間血壓下降率是3.5%收縮壓、4.5%舒張壓，血壓未下降。原因可能為：①血壓曲線呈非杓型分布；②全天血壓未見增高；③無晨起高血壓現(xiàn)象。心電圖回報正常。雙側(cè)頸動脈＋椎動脈超聲：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化并雙側(cè)頸動脈斑塊形成。雙腎＋腎血管彩超檢查示左腎結(jié)石，雙腎動脈未見異常。上腹部平掃MR示右腎上腺區(qū)可見一類圓形占位灶，T1以中等稍低信號為主，T2以混雜稍高信號為主，信號欠均勻，病灶邊界清晰，大小約5.2 cm×5.1 cm，增強掃描后病灶實性部分呈明顯強化，液化壞死區(qū)不強化。見圖1、圖2。右腎上腺未見顯示不清，右腎受壓下移，左側(cè)腎上腺未見明顯異常。綜合實驗室檢查結(jié)果及典型影像學檢查，考慮患者可能為嗜鉻細胞瘤，經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、放射科討論，考慮患者有手術(shù)指征，目前表現(xiàn)為血容量不足，予積極大量補液并按嗜鉻細胞瘤術(shù)前準備，補液使血壓上升后予口服酚卞明術(shù)前準備。于2017年3月行手術(shù)治療。病理回報：（右腎上腺區(qū)）嗜鉻細胞瘤，未分明顯壞死及包膜血管浸潤，核輕度異型。免疫組化示：vimentin（＋）、inhibin（＋）、CgA（＋＋＋）、S-100（＋）支持細胞、CKP（-）、CD10（-）、EMA（-）、Ki-67表達欠佳。見表1、見圖3。

圖1 平掃期

圖2 增強期

表1 患者常規(guī)實驗室檢查結(jié)果

圖3 （右腎上腺區(qū)）嗜鉻細胞瘤

2 討論

嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytomas，PHEO）起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其它部位的嗜鉻組織，嗜鉻細胞腫瘤可以釋放大量的兒茶酚胺，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓［1］。嗜鉻細胞瘤典型的三聯(lián)癥狀為“頭痛、心悸、多汗”，相關(guān)研究表明，大約88%的PHEO患者伴有高血壓或是兒茶酚胺過多［2-3］。兒茶酚胺的多少、分泌類型及釋放模式?jīng)Q定了PHEO臨床特點［4-6］。臨床上將嗜鉻細胞瘤分為兩大類：一類為典型嗜鉻細胞瘤，即臨床上有高血壓表現(xiàn)的嗜鉻細胞瘤，另一類為不典型嗜鉻細胞瘤，即臨床上無高血壓病史，腫瘤多為偶然發(fā)現(xiàn)。不典型嗜鉻細胞瘤又分為隱匿性嗜鉻細胞瘤（無高血壓病史，手術(shù)探查腫瘤時出現(xiàn)血壓迅速升高的表現(xiàn)）和無功能嗜鉻細胞瘤（無論病史還是術(shù)中探查腫瘤時血壓均較正常平穩(wěn)，腫瘤不表現(xiàn)外在功能）［7］。Bartolacci M認為不典型嗜鉻細胞瘤可能主要產(chǎn)生多巴胺，與腎上腺素競爭受體從而導致高血壓癥狀不明顯［8］。也有研究認為腫瘤內(nèi)部存在兒茶酚胺類物質(zhì)的自身代謝機制，因此不會釋放入血循環(huán)導致高血壓［9］。另外腫瘤分泌細胞可能存在自身缺陷，兒茶酚胺顆粒釋放所依賴的鈣離子通道功能缺陷或細胞外鈣離子缺少引起兒茶酚胺主動分泌明顯受抑制［10］，導致合成分泌功能較差。

該患者發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫塊1年余，既往無高血壓病史，無頭暈、心悸、多汗等臨床表現(xiàn)，僅在其他疾病需要腹部檢查時才發(fā)現(xiàn)腎上腺占位性病變，屬于腎上腺意外瘤，臨床上，常規(guī)體檢是腎上腺意外瘤患者的主要首診原因，其次是腰背部疼痛不適，病因構(gòu)成方面，腎上腺無功能瘤居于首位，功能性腫瘤中嗜鉻細胞瘤居于首位［11］。超聲、CT、MRI是腎上腺嗜鉻細胞瘤重要的定位診斷方法，結(jié)合兩種影像學檢查能提高對腎上腺嗜鉻細胞瘤的檢出率及準確率［12］；血漿游離腎上腺素、去甲腎上腺素、24 h尿兒茶酚胺及24 h尿香草扁桃酸升高是臨床上常用的定性診斷方法［13-14］。對隱匿性嗜鉻細胞瘤患者應充分做好術(shù)前準備，術(shù)前應控制好患者的血壓、心率，減少心肌耗氧，糾正低血容量狀態(tài)，恰當?shù)穆樽?，術(shù)中嚴密監(jiān)測及血管活性藥物的應用（微量泵注可減少血壓波動）［15］。術(shù)后的嚴格護理是提高手術(shù)成功率、降低死亡率的關(guān)鍵［16］。對于意外瘤的治療應結(jié)合患者的年齡、身體狀況及醫(yī)療條件等綜合考慮：①對于確診為功能性的腎上腺意外瘤，應首選手術(shù)治療；②腫瘤直徑≥6 cm，其惡性程度較高，保守治療風險較大，主張盡早手術(shù)治療；③對于年輕患者，為了減輕其心理負擔及精神壓力，提高生活質(zhì)量，應該早期手術(shù)；④腫瘤直徑＜6 cm、傾向于良性、無內(nèi)分泌功能及臨床癥狀，如果患者年紀較大、身體狀況欠佳或者拒絕手術(shù)可行密切隨訪觀察治療［17］。該患者入院后檢測血、尿皮質(zhì)醇、醛固酮，血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物均在正常范圍，但腫瘤直徑較大，約5.2 cm×5.1 cm，患者身體狀況良好，經(jīng)多學科討論后最終選擇手術(shù)治療。經(jīng)積極擴容、大量補液血壓上升后予口服酚卞明術(shù)前準備行手術(shù)切除腫塊，整個手術(shù)過程中亦未出現(xiàn)血壓升高，術(shù)后患者血壓102／70 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa）。術(shù)后病理確診為（右腎上腺區(qū)）嗜鉻細胞瘤。屬于隱匿性嗜鉻細胞瘤中的無功能嗜鉻細胞瘤。術(shù)后隨訪患者血壓在正常范圍內(nèi)。

綜上所述，臨床上，不典型嗜鉻細胞瘤因其不表現(xiàn)內(nèi)分泌功能而容易漏診，由于腎上腺意外瘤的術(shù)前定性診斷比較困難，因此，對該類患者入院后應詳細詢問病史，完善影像學及腫瘤內(nèi)分泌功能檢查，因嗜鉻細胞瘤在意外瘤中的比例最高，且手術(shù)治療的風險最大，若相關(guān)病史及影像學檢查支持嗜鉻細胞瘤的診斷，即使腫瘤無內(nèi)分泌功能，也應嚴格按照嗜鉻細胞瘤進行術(shù)前準備，避免術(shù)中并發(fā)高血壓危象危及生命。對于臨床醫(yī)生來說，應充分認識嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)的多樣化，對于持續(xù)性低血壓、血容量不足等非典型表現(xiàn)的嗜鉻細胞瘤應高度認識，充分做好術(shù)前準備，避免誤診或?qū)е率中g(shù)風險增加。

［1］ 童安莉，曾正陪.嗜鉻細胞瘤發(fā)病機制的分子生物學進展［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2001，17（6）：390.

［2］ Lefebvre M，F(xiàn)oulkes W D.Pheochromocytoma and paraganglioma syndromes：genetics and management update［J］.Current Oncology，2014，21（1）：8.

［3］ Choat H，Derrevere K，Knight L，et al.SDHB-Associated Paraganglioma in a Pediatric Patient and Literature Review on Hereditary Pheochromocytoma-Paraganglioma Syndromes［J］.Case Reports in Endocrinology，2014，2014（50）：27.

［4］ 王先進，沈周俊，鐘 山，等.惡性副神經(jīng)節(jié)瘤的診治探討［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（8）：574.

［5］ 盛佳雁，祝 宇，尉 青，等.熱休克蛋白在良惡性嗜鉻細胞瘤中的表達及其意義［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（1）：21.

［6］ Giubellino A，Sourbier C，Lee M J，et al.Targeting Heat Shock Protein 90 for the Treatment of Malignant Pheochromocytoma［J］.Plos One，2013，8（2）：560.

［7］ 劉屹立，徐 彪，孫 強，等.不典型腎上腺嗜鉻細胞瘤［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（11）：725.

［8］ Bartolacci M，Bartolacci S，Leombruni E，et al.Adrenal incidentaloma：a dopamine-secreting pheochromocytoma with an atypical clinical picture.A case report and review of the literature［J］.Annali Italiani Di Chirurgia，1998，69（6）：805.

［9］ Peyrin L，Cottetemard J M，Cottetemard R M，et al.The diagnosis of atypical pheochromocytoma：a challenge for the biologist as well［J］.Pathologie-biologie，2001，49（3）：247.

［10］ Takekoshi K，Ishii K，Kawakami Y，et al.Ca（2＋）mobilization，tyrosine hydroxylase activity，and signaling mechanisms in cultured porcine adrenal medullary chromaffin cells：effects of leptin［J］.Endocrinology，2001，142（1）：290.

［11］ 李樂樂，竇京濤，谷偉軍，等.1173例腎上腺意外瘤病因構(gòu)成分析［J］.中華醫(yī)學雜志，2014，94（8）：587.

［12］ 王 蓓，周 娜，翟 虹.超聲及MRI診斷腎上腺嗜鉻細胞瘤的價值分析［J］.中國醫(yī)學裝備，2017，14（8）：69.

［13］ 朱國棟，湯 聰，宋文斌，等.腎上腺嗜鉻細胞瘤／副神經(jīng)節(jié)瘤患者137例手術(shù)療效分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2017，22（8）：598.

［14］ 李勝文，魯學軍，楊世杰，等.尿兒茶酚胺測定早期診斷嗜鉻細胞瘤的臨床研究［J］.吉林醫(yī)學，1995（4）：197.

［15］ 劉博洋，汪亞宏，王忠慧.隱匿性異位嗜鉻細胞瘤的麻醉處理1例報告［J］.吉林醫(yī)學，2016，37（10）：2606.

［16］ 崔麗君，費維娟，王秀巖，等.腎上腺嗜鉻細胞瘤的護理［J］.吉林醫(yī)學，2008，29（10）：835.

［17］ 劉存兵，梁高照，汪 清.腎上腺意外瘤77例臨床診療分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2016，30（3）：256.