王新生，滕進(jìn)忠

解放軍第94醫(yī)院 (南昌 330002)

腦卒中又稱中風(fēng)，是臨床中老年人群常見(jiàn)腦血管疾病，卒中后患者常伴有痙攣偏癱等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力[1]?；颊忒d攣狀態(tài)的發(fā)生是由于肌力恢復(fù)過(guò)程中主動(dòng)肌反射興奮性及張力過(guò)度升高而導(dǎo)致肢體(上肢或下肢)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙的現(xiàn)象，臨床主要表現(xiàn)為肌肉發(fā)生痙攣、肌張力升高、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制及協(xié)調(diào)力受損等，是卒中患者常見(jiàn)后遺癥[2]。通常在卒中后3周內(nèi)，90%以上的患者會(huì)發(fā)生痙攣，且上肢痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)，痙攣期是患者各項(xiàng)功能恢復(fù)的最主要階段，痙攣期能否得到有效治療，對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要的意義。臨床上常采用藥物、外科手術(shù)及物理方法對(duì)腦卒中后痙攣進(jìn)行治療，我院臨床應(yīng)用中醫(yī)針刺結(jié)合CBTX-A對(duì)腦卒中后上肢痙攣患者治療，并分析療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年5月至2017年5月期間，我院收治的腦卒中上肢痙攣患者88例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)臨床癥狀、CT及MRI檢查確診符合我國(guó)腦病急癥協(xié)會(huì)制定的中風(fēng)病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者均為首發(fā)性卒中，且在恢復(fù)期(4周～半年之間)第一次發(fā)生痙攣者；③癱瘓側(cè)肢體上肢肌張力0級(jí)以上者；④無(wú)治療禁忌、病情穩(wěn)定、意識(shí)清醒、溝通能力正常；⑤自愿接受本次研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中急性期昏迷者；②患肢肌力0級(jí)者；③既往痙攣史、惡性腫瘤、意識(shí)障礙、全身性疾病、嚴(yán)重肝腎等重要臟器功能障礙者；④妊娠或哺乳期婦女；脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差，不能配合本研究者；②治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；③中途退出患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(44例)和治療組(44例)。對(duì)照組中男性29例，女性15例；年齡47 ～77歲，平均年齡(62.42±12.37)歲；病程1～6個(gè)月，平均病程(2.35±0.43)月；改良Ashworth 痙攣分級(jí)：1級(jí)8例，2級(jí)29例，3級(jí)7例。治療組中男性28例，女性16例；年齡48 ～76歲，平均年齡(61.87±11.75)歲；病程1～5個(gè)月，平均病程(2.27±0.38)月；改良Ashworth 痙攣分級(jí)：1級(jí)9例、2級(jí)27例、3級(jí)8例。兩組患者性別、年齡、病程及Ashworth 痙攣分級(jí)等基礎(chǔ)資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具可比性，本研究報(bào)我院倫理委員會(huì)審批并通過(guò)。

2 治療方法 對(duì)照組患者采用針刺結(jié)合國(guó)產(chǎn)肉毒毒素A(CBTX-A)進(jìn)行治療。CBTX-A(國(guó)藥準(zhǔn)字S10970037，規(guī)格：100U/瓶)，根據(jù)患者肌肉痙攣部位選擇肌肉注射點(diǎn)， 2～3塊肌肉/次，4個(gè)注射點(diǎn)/塊肌肉，5～10U/注射點(diǎn)，每次總注射量不超過(guò)100U。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予針刺治療：分別選取患者患側(cè)上肢穴位：肩髃、肩髎、手三里、曲池、外關(guān)及合谷等。根據(jù)患者癥狀取配穴，氣虛血瘀加足三里及氣海、肝陽(yáng)暴亢加太溪及太沖、痰熱腑實(shí)加內(nèi)庭及曲池，陰虛風(fēng)動(dòng)加風(fēng)池及太溪，風(fēng)痰阻絡(luò)加合谷及豐隆。毫針為0.30 mm×25 mm或0.32 mm×40 mm，患者取仰臥位，雙手自然放置于身體兩側(cè)，下肢自然伸直并保持雙足中立位。常規(guī)消毒后采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法對(duì)穴位進(jìn)行針刺治療，針刺手法以患者耐受為度，刺入后維持15～20min/次，1次/d，6次/周，連續(xù)4周為1個(gè)療程。對(duì)照組采用CBTX-A治療，注射方法及用藥劑量等同治療組一致。

3 觀察指標(biāo) 治療后每周對(duì)兩組患者的日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能情況及臨床療效。采用ADL-Barthel指數(shù)進(jìn)行日常生活能力評(píng)價(jià)[4]，分別從進(jìn)餐、床-輪椅轉(zhuǎn)移、修飾、進(jìn)出廁所、洗澡(浴池、盆池或淋浴)、上下樓梯、平地行走、小便控制、大便控制、穿脫衣服方面進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，評(píng)分越高表示日常生活能力越強(qiáng)，Barthel指數(shù)≥60分時(shí)，則判定為患者生活基本自理。肢體運(yùn)動(dòng)功能采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，分別從上肢、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、肘伸直，肩前屈 30度時(shí)、手指及協(xié)調(diào)能力與速度方面進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能改善越好，當(dāng)評(píng)分≥66分時(shí)，表示患者基本可自理。臨床療效采用改良Ashworth痙攣量表法進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，按照6個(gè)等級(jí)進(jìn)行分級(jí)，分別為0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)，級(jí)數(shù)越低表示痙攣程度越輕。①顯效：患者治療后痙攣程度改善2級(jí)及以上；②有效：患者治療后痙攣程度改善1級(jí)到2級(jí)之間；③改善：患者治療后痙攣程度改善1級(jí)；無(wú)效：治療前后無(wú)變化?？傆行?(顯效+有效+改善)/總例數(shù)×100%。每周采用表面肌電儀(南京偉思瑞翼公司)測(cè)量患者表面肌電圖均方根值(RMS)的變化情況，常規(guī)皮膚消毒后，將電極置放在肌肉(腕屈肌、肱二頭肌)的肌腹最隆處，在電腦上記錄肌肉的肌電信號(hào)，取單次完整的原始肌電信號(hào)，借助軟件分析轉(zhuǎn)換為均方根值。對(duì)治療期間兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均以百分率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 干預(yù)前后兩組患者日常生活能力及上肢運(yùn)動(dòng)能力比較 兩組患者治療前Barthel及FMA評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，兩組患者治療后Barthel及FMA評(píng)分均有明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組患者治療后Barthel及FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后Barthel及FMA評(píng)分情況比較(分)

注： 與治療前比較, *P<0.05 ； 與對(duì)照組比較, △P<0.05

2 兩組患者治療后RMS評(píng)分比較 治療后1周、2周、3周、4周后，治療組RMS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后RMS評(píng)分情況比較(分)

注： 與對(duì)照組比較, *P<0.05

3 兩組患者臨床療效情況比較 治療結(jié)束后，治療組顯效15例,有效18例,改善8例，總有效率為41例(93.18%)；對(duì)照組顯效4例,有效15例,改善14例，總有效率為34例(77.27%)，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 治療組有3例輕度不適，對(duì)照組有2例輕度不適，兩組治療過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生明顯的異常事件，未影響正常治療，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

腦卒中后約三分之二以上的患者存在肢體的功能障礙，其中卒中后出現(xiàn)痙攣狀態(tài)是最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其不僅給患者帶來(lái)心理上的痛苦，還對(duì)其心理造成巨大傷害，導(dǎo)致其精神抑郁，并影響睡眠，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)治療[7]。其主要原因是由于患者肌力恢復(fù)過(guò)程的不同步性，導(dǎo)致舒張力失衡，而出現(xiàn)上肢或下肢運(yùn)功功能障礙，進(jìn)而影響患者的康復(fù)治療進(jìn)程。研究表明，卒中后痙攣的發(fā)生與患者中樞神經(jīng)受到損傷有直接的關(guān)系[8]。肌肉活動(dòng)的牽張反射是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控下進(jìn)行的，當(dāng)由于卒中發(fā)生后，患者中樞神經(jīng)受到損傷，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控能力減弱，γ及α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，而上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到抑制，造成肌力張力過(guò)高，從而導(dǎo)致痙攣發(fā)生[9-10]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痙攣癥病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹，屬“痙證、筋骨病”范疇[11]。患者出現(xiàn)痙攣癥是由于筋骨失養(yǎng)、陰陽(yáng)失調(diào)所致，因此對(duì)痙攣癥的治療原則為：化瘀通絡(luò)、益氣養(yǎng)血。目前，臨床上對(duì)于卒中后痙攣的治療方法包括中藥、西藥、運(yùn)動(dòng)、針刺等多種治療方法，但療效卻各異。西藥毒副作用多、中藥及運(yùn)動(dòng)療法見(jiàn)效慢，而針刺對(duì)于卒中痙攣患者卻有獨(dú)特的療效，其臨床已廣泛應(yīng)用于卒中患者康復(fù)期的治療中[12]。針刺療法可暢行氣血、激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)等，通過(guò)選取不同的穴位進(jìn)行刺激，可起到調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)的作用，從而緩解肢體陰急陽(yáng)緩的痙攣狀態(tài)[13]。本研究中針對(duì)卒中后上肢痙攣狀態(tài)，通過(guò)取穴肩髃、肩髎刺激三角肌群，手三里及曲池刺激橈側(cè)腕伸肌，外關(guān)及合谷刺激背側(cè)肌等，起到調(diào)和陰陽(yáng)、激發(fā)經(jīng)氣以及疏通經(jīng)絡(luò)的作用。CBTX-A為臨床治療痙攣的常用神經(jīng)抑制類毒素，通過(guò)抑制痙攣處周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起肌肉的松弛性麻痹，進(jìn)而調(diào)節(jié)肌力張力，維持牽張反射平衡，從而達(dá)到緩解局部痙攣、恢復(fù)肢體功能的目的[14-15]。

Fugl-Meyer評(píng)定法是目前公認(rèn)的可詳細(xì)、全面及量化的對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定的一種方法，可真實(shí)反應(yīng)出患者異常運(yùn)動(dòng)模式的變化。Barthel指數(shù)具有敏感度高信度較好的特點(diǎn)，是評(píng)價(jià)治療后患者日常生活活動(dòng)的重要指標(biāo)之一。RMS可實(shí)時(shí)反映人體神經(jīng)肌肉活動(dòng)狀態(tài)[16]，從而可對(duì)卒中后上肢痙攣的患者一定時(shí)間內(nèi)肌肉收縮情況進(jìn)行直接性的評(píng)估。本研究聯(lián)合中醫(yī)針刺及CBTX-A對(duì)卒中后上肢痙攣的患者治療顯示，治療組上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后1周、2周、3周、4周后，治療組RMS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。結(jié)果表明，臨床應(yīng)用中醫(yī)針刺聯(lián)合CBTX-A能夠有效改善腦卒中后上肢痙攣患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力、緩解上肢痙攣狀態(tài)，治療組患者生活基本可以自理，這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)針刺，可使拮抗肌和痙攣肌間的肌張力達(dá)到平衡，提髙運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，并可對(duì)大腦高級(jí)中樞的調(diào)控起到修復(fù)作用，使患者的正常反射逐漸恢復(fù)，聯(lián)合CBTX-A后，兩者協(xié)同作用可使局部痙攣狀態(tài)改善更加明顯，加快其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度。

綜上所述，對(duì)卒中后上肢痙攣的患者給予中醫(yī)針刺聯(lián)合CBTX-A治療，臨床療效滿意，患者痙攣狀態(tài)改善明顯，且安全可靠 。

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