沈 力，梁亮標(biāo)，袁紅玲，李劍虹， 張志鴻， 吳劍林

廣東省中山市小欖人民醫(yī)院康復(fù)科(中山528415)

人體脊柱承擔(dān)應(yīng)力最多的部位為腰椎，因此最易發(fā)生腰椎退行性病變，腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床常見的骨科疾病之一，成年人是高發(fā)群體[1]。LDH臨床主要表現(xiàn)為腰腿痛。疼痛是人體第五大生命體征，LDH引起的疼痛給患者日常生活工作有著嚴(yán)重影響[2]。LDH的治療方法較多，包括有保守治療、手術(shù)治療及介入治療等[3]。本研究通過對(duì)LDH患者采取杠桿定位手法聯(lián)合電針脊神經(jīng)根外出口治療，分析其療效情況，以期為LDH的有效治療提高參考。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年6月至2017年3月期間，我院收治的LDH患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為LDH[4]；②患者依從性好；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、脊椎腫瘤、骨髓炎及骨軟化癥、髓核脫出等；②妊娠及哺乳期患者；③嚴(yán)重肝腎功能不全。脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差，不能配合本研究者；②治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；③中途退出患者。隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各40例。治療組男17例，女23例；年齡30～65歲，平均(47.78±6.73)歲；病程6～30個(gè)月，平均病程(15.78±6.73)個(gè)月；中央型17例，旁中央型13例，極外側(cè)型10例；腰痛伴腿痛21例，單純腰痛或腿痛19例。治療組男29例，女15例，年齡30～70歲，平均(48.37±7.57)歲；病程6～28個(gè)月，平均病程(15.32±7.02)個(gè)月；中央型19例，旁中央型12例，極外側(cè)型9例；腰痛伴腿痛23例，單純腰痛或腿痛17例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究報(bào)我院倫理委員會(huì)審批并通過。

2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)綜合治療，包括常規(guī)電針、牽引及超短波，①常規(guī)電針位置：采取SH08SDZ-IIA型電針儀(江蘇東方針灸器械廠)取患者雙側(cè)同節(jié)段夾脊穴、患側(cè)的委中、陽陵泉、環(huán)跳及昆侖等進(jìn)行治療，1次/d，連續(xù)治療10 d；②牽引：患者采取仰臥體位，利用微電腦牽引治療儀，進(jìn)行骨盆及胸背的對(duì)抗?fàn)坷?次/d， 30 min/次，治療10 d；③超短波：采用DL-C-M(脈沖)超短波電療儀器對(duì)病灶節(jié)段治療，治療10 d。

治療組給予杠桿定位手法加電針脊神經(jīng)根外出口治療，①杠桿定位：患者俯臥，全身肌肉盡量放松，先對(duì)病變及鄰近節(jié)段進(jìn)行放松(點(diǎn)、按、揉等手法)；暴露其腰部，醫(yī)師將其下肢進(jìn)行交叉，右手肘部在患處進(jìn)行鷹嘴定位，然后兩手抓住患者的踝關(guān)節(jié)，腰椎進(jìn)行伸屈運(yùn)動(dòng)，向后上進(jìn)行用力扳提，遇阻時(shí)采用“巧力寸勁”快速扳動(dòng)， 2 d/次；②電針治療：患者俯臥，選擇病變節(jié)段的脊神經(jīng)的外出口對(duì)應(yīng)的外體表，進(jìn)行皮膚常規(guī)消毒，將毫針(0.32 mm×75 mm)進(jìn)行直刺(進(jìn)針深度：45～65 mm左右)，并適當(dāng)微調(diào)，當(dāng)經(jīng)橫突間針尖到達(dá)脊神經(jīng)外出口，進(jìn)行雀啄法，當(dāng)患者有針感，且向下肢遠(yuǎn)端放射，則以傍針刺法(向外旁開10 mm處)刺入第2針，方向、深度及針感同第1針，并確保兩針連線基本與脊柱呈垂直狀態(tài)后，得氣后接電針儀，調(diào)整相關(guān)刺激參數(shù)以患者可接受并無不適感的最大強(qiáng)度，1次/d， 30 min/次，治療10 d。

3 觀察指標(biāo) ①療效判斷標(biāo)準(zhǔn): 按照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)定，分為優(yōu)、良、可及差4級(jí)：優(yōu)：患者直腿抬高70°以上，下肢肌力及運(yùn)動(dòng)正常，腰腿痛癥狀消失；良：直腿抬高低于70°，但比治療前增加30°以上，可正常工作生活，偶爾腰腿輕微痛；可：直腿抬高低于30°，但比治療前增加15°以上，腰腿痛減輕，但偶爾仍使用藥物；差：治療前后無任何變化甚至加重，需使用藥物止痛。治療有效率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100[5]。隨訪3個(gè)月，對(duì)兩組患者復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。②視覺模擬評(píng)分(VAS)：治療前及治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月對(duì)患者疼痛情況按照0～10分采用視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行判定，評(píng)分與疼痛呈正相關(guān)[6]；按照Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對(duì)患者功能障礙進(jìn)行評(píng)分，按照0～5分法評(píng)分(0表示無功能障礙，5分表示最明顯)，分別從單項(xiàng)能力、疼痛和個(gè)人綜合能力三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)定，ODI指數(shù)與功能障礙程度呈正相關(guān)[7]；按照日本矯形外科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)價(jià)表(JOA)對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后下腰痛進(jìn)行評(píng)分，得分與下腰痛程度呈負(fù)相關(guān)[8]。③椎間高度和弓頂距，椎間高度包括病變節(jié)段、上位及下位椎間高度測(cè)量兩組患者治療前及治療后椎間高度和弓頂距，椎間高度包括病變節(jié)段、上位及下位椎間高度(椎間隙前、后緣高度取平均值)；椎間隙高度比值=椎間隙高度÷上一椎體后緣高度。測(cè)量弓頂距方法：在側(cè)位X線片上，S1椎體后上角至T12椎體后下角的連線，與腰椎椎體后緣弧線所形成的弓，弓頂與上述連線間的距離。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，則差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者療效比較 治療組和對(duì)照組治療有效率分別為97.50%和77.20%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

注：經(jīng)秩和檢驗(yàn)，z=0.420，P=0.675

2 兩組患者JOA評(píng)分情況比較 治療前兩組患者JOA評(píng)分無明顯差異(P>0.05)，兩組治療后JOA評(píng)分明顯升高，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 兩組患者VAS評(píng)分情況比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分無明顯差異(P>0.05)，兩組治療后VAS評(píng)分明顯降低，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 兩組患者ODI評(píng)分情況比較 治療前兩組患者ODI評(píng)分無明顯差異(P>0.05)，兩組治療后ODI評(píng)分明顯下降，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05

5 治療前后兩組患者弓頂距及椎間高度比值比較 治療前兩組患者弓頂距及椎間高度比值無明顯差異(P>0.05)，兩組治療后弓頂距明顯增高，椎間高度比值下降，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后弓頂距及椎間高度比值比較

注：與治療前比較，*P<0.05，與對(duì)照組比較，#P<0.05

6 兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪3個(gè)月，治療組出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，對(duì)照組發(fā)生9例復(fù)發(fā)，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)中并無LDH的病名，其屬于“痹癥”、 “腰痛”及“腰腿痛”等的范疇，腎虛、七情憂郁、風(fēng)寒、寒濕、年衰體虛、過勞及外傷等因素均可導(dǎo)致患者腰部氣血受阻，氣滯血瘀，凝澀血脈，不通則痛[9]。

目前對(duì)LDH的治療可分為保守和手術(shù)治療，前者包括有氧運(yùn)動(dòng)、體重控制、推拿、牽引、制動(dòng)休息、針灸、中藥及理療等，后者主要包括經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)、顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)等。大部分LDH患者可通過保守治療的方式，將受壓神經(jīng)根與椎間盤組織的相對(duì)位置進(jìn)行改變，減輕神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，松解其粘連的狀態(tài)，并消除炎癥，最終達(dá)到緩解或治愈的，其適用對(duì)象包括：①初發(fā)或病程較短的年輕患者；②經(jīng)影像學(xué)檢查患者無明顯的椎管狹窄；③癥狀較輕并經(jīng)休息后自行緩解患者[10]。杠桿定位手法是一種治療LDH的推拿手法，可使髓核應(yīng)力發(fā)生變化，從而有效緩解患者癥狀。電針脊神經(jīng)根外出口治療屬于針灸，可疏導(dǎo)經(jīng)氣，提高痛閾，達(dá)到緩解疼痛的效果[11]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療有效率明顯高于對(duì)照組，3個(gè)月后，治療組ODI、VAS評(píng)分及復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組。這是因?yàn)楦軛U定位手法相對(duì)一指禪、滾及揉法等平面復(fù)合類手法而言，能使髓核的應(yīng)力發(fā)生變化，有可能使髓核向前中部靠攏，密度增加，椎間盤內(nèi)的負(fù)壓增高，椎間盤的內(nèi)壓降低，這一變化為手法復(fù)位創(chuàng)造有利的條件，更可對(duì)髓核突出組織和神經(jīng)根的移位產(chǎn)生有效刺激，通過后縱韌帶的緊張力使突出的髓核移位或回納，使髓核向前中部靠攏復(fù)位，同時(shí)還可松解粘連的神經(jīng)根組織，緩解腰腿疼痛。通過脊神經(jīng)根外出口處進(jìn)行電針干預(yù)，利用針刺本身的消炎作用和神經(jīng)閃避反應(yīng)，消除神經(jīng)根及周圍軟組織的炎性反應(yīng)，調(diào)整神經(jīng)根與突出物的相對(duì)位置，快速解除神經(jīng)根機(jī)械壓迫，不僅可起到扶正祛邪、行氣止痛的作用，還可有效刺激脊椎神經(jīng)，引起傳導(dǎo)反應(yīng)，使化學(xué)介質(zhì)有效釋放，達(dá)到消除神經(jīng)根的炎性反應(yīng)效果，并有效解除神經(jīng)根的壓迫狀態(tài)，從而緩解疼痛感[12]。該方法作用力集中，涉及的運(yùn)動(dòng)節(jié)段少，不發(fā)生超限運(yùn)動(dòng)，針刺部位安全可靠，避免了副損傷的風(fēng)險(xiǎn)，快速解除神經(jīng)，兩者聯(lián)合治療，有效修復(fù)纖維環(huán)，并促進(jìn)患者肌肉松馳，緩解痙攣狀態(tài)，利于脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)的重新平衡穩(wěn)定。

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