孟利鋒，王春成

1.河南省安陽市中醫(yī)院骨科(安陽 455000)，2南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校針灸骨傷系(南陽 473000)

LDH為老年常見的腰椎疾病之一，其以腰腿疼痛為主要臨床表現(xiàn)。疼痛屬于人體第五大生命體征，LDH引起的疼痛可對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定的影響[1-2]。LDH是通常受突出的髓核壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根產(chǎn)生。相關(guān)報(bào)道顯示，L5/S1和L4/L5節(jié)段可占到90%以上，L4/L5節(jié)段最多[3]。因老年LDH患者常具有腎氣虧虛及腎精不足的臨床特點(diǎn)，故近年來在老年LDH的治療中，常將“補(bǔ)腎培元”作為治療原則，而臨床觀察顯示，在老年LDH的治療中補(bǔ)腎培元推拿法有著較為理想的治療效果[4-5]。而為進(jìn)一步提高LDH的臨床治療效果，本研究將補(bǔ)腎培元推拿法與中藥補(bǔ)腎活血湯進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用。

資料與方法

1 一般資料

以隨機(jī)數(shù)字表法將2016年1月至2017年2月間就診的86例老年腎虛型LDH患者分為兩組，每組43例。以接受補(bǔ)腎培元推拿法聯(lián)合中藥安慰劑治療者為對(duì)照組，以接受補(bǔ)腎培元推拿法聯(lián)合中藥補(bǔ)腎活血湯治療者為治療組。對(duì)照組：男22例，女21例；年齡60～75歲，平均(67.33±7.15)歲；病程4～7年，平均(5.87±1.03)年；病位L3-4者16例，L4-5者15例，L5-S1者12例；腰痛伴腿痛24例，單純腰痛或腿痛19例。治療組：男25例，女18例；年齡60～75歲，平均(66.86±7.52)歲；病程4～7年，平均(6.02±0.98)年；病位L3-4者15例，L4-5者17例，L5-S1者12例；腰痛伴腿痛25例，單純腰痛或腿痛18例。兩組間一般資料比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤突出癥的介入和微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識(shí)》中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腎虛型LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；年齡60～75歲；同意參加本研究，本人或授權(quán)代理人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他腰椎疾?。痪哂忻黠@手術(shù)指證；具有出血傾向；存在中醫(yī)治療禁忌癥；存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間，出現(xiàn)其他疾病,影響本研究療效判斷；依從性較差，不能配合本研究者；治療期間，私自服用其他治療藥物影響本研究結(jié)果者中途退出患者。

2 治療方法 對(duì)照組接受補(bǔ)腎培元推拿法聯(lián)合中藥安慰劑治療，補(bǔ)腎培元推拿法取穴：天樞、中脘、氣海、關(guān)元、腎俞、大腸俞、志室及足三里。患者首先取仰臥位，屈髖屈膝使腹部肌肉放松，以臍部為中心，應(yīng)用摩法進(jìn)行按摩，時(shí)間為5 min。其次，應(yīng)用彈撥法對(duì)腹直肌、腹橫肌、腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌進(jìn)行彈撥，時(shí)間為5 min。隨后，應(yīng)用掌振法對(duì)臍周及下腹部進(jìn)行推拿，時(shí)間為5 min。最后，對(duì)所取穴位進(jìn)行點(diǎn)按，均以得氣為度。每次治療約為40 min，隔日1次，以28 d為1個(gè)療程。同時(shí)給予中藥安慰劑治療，每日早、中、晚3次，每次100 ml，中藥安慰劑組成為淀粉、糊精及乳糖。治療組接受補(bǔ)腎培元推拿法聯(lián)合中藥補(bǔ)腎活血湯治療，補(bǔ)腎培元推拿法治療同對(duì)照組，同時(shí)給予中藥湯劑口服，中藥湯劑組方：熟地黃20 g，當(dāng)歸、杜仲及淫羊藿各15 g，巴戟天、菟絲子及牛膝各12 g，獨(dú)活、山茱萸及狗脊各10 g。對(duì)于腰疼癥狀重者，加延胡索20 g；對(duì)于乏力癥狀重者，加黃芪15 g；對(duì)于手足不溫癥狀重者，加桂枝10 g；對(duì)于咽干口渴者，加麥冬及天冬各10 g。兩組治療時(shí)間均為28 d。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于患者入組時(shí)及完成28 d治療后，對(duì)患者的腰部疼痛及腰部功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)比兩組治療前后腰部疼痛及腰部功能變化情況。腰部疼痛評(píng)價(jià)應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(VAS)。腰部功能評(píng)價(jià)應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)腰椎功能評(píng)估分?jǐn)?shù)(JOA)及Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[8-9]。測(cè)量兩組患者治療前及28 d治療后椎間高度和弓頂距，椎間高度包括病變節(jié)段、上位及下位椎間高度(椎間隙前、后緣高度取平均值)；椎間隙高度比值=椎間隙高度÷上一椎體后緣高度。測(cè)量弓頂距方法：在側(cè)位X線片上，S1椎體后上角至T12椎體后下角的連線，與腰椎椎體后緣弧線所形成的弓，弓頂與上述連線間的距離。同時(shí)，應(yīng)用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]，對(duì)患者治療28 d后的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中以腰腿疼痛完全消失，直腿抬高超過70度，且可恢復(fù)工作為治愈；以腰腿疼痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善者為好轉(zhuǎn)；以臨床癥狀及體征無改善者為未愈。治愈率及好轉(zhuǎn)率之和為總有效率，對(duì)比兩組總有效率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 兩組靜止及走動(dòng)VAS評(píng)分比較

治療前兩組患者靜止及走動(dòng)VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療28 d后，治療組靜止VAS評(píng)分及走動(dòng)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組靜止及走動(dòng)VAS評(píng)分比較(分)

2 兩組腰椎功能評(píng)分分析 治療前兩組患者JOA和ODI評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療28 d后，治療組JOA評(píng)分高于對(duì)照組，ODI評(píng)分低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腰椎功能評(píng)分分析(分)

3 治療前后兩組患者弓頂距及椎間高度比值分析 治療前兩組患者弓頂距及椎間高度比值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組治療28 d后弓頂距明顯增高，椎間高度比值下降，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后弓頂距及椎間高度比值比較

4 對(duì)兩組患者免疫功能指標(biāo)進(jìn)行分析 治療前兩組患者免疫功能各個(gè)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后28 d，兩組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平高于入組時(shí)水平，且治療組明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CD8+水平則無明顯變化(P>0.05)，見表4。

5 兩組治療總有效率比較 在28 d的治療時(shí)間內(nèi)，對(duì)照組治愈9例，好轉(zhuǎn)22例，無效12例，總有效率為72.09%。觀察組治愈13例，好轉(zhuǎn)26例，無效4例，總有效率為90.69%。治療組的治療總有效率高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表4 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

討 論

LDH是以腰腿疼痛為主要臨床癥狀，歸為中醫(yī)學(xué)“痹癥”及“腰腿痛”的診療范疇。同時(shí)因中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腰為腎之府”，故“腰痛”的發(fā)生與“腎”密切相關(guān)，因腎氣虧虛，腎精不足，氣血不足，腰失所養(yǎng)，不榮則痛，故LDH的發(fā)生主要為腎氣虛損、筋骨失養(yǎng)導(dǎo)致[11]。中醫(yī)對(duì)LDH的保守治療可包括拔罐法、針灸、手法整復(fù)加牽引法、中藥外敷及內(nèi)服，需進(jìn)行補(bǔ)腎培元、補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓的中醫(yī)藥物治療為主。

目前，齊明等選取腰椎間盤突出癥患者，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，應(yīng)用針刺配合推拿足三陽經(jīng)治療，顯著的提高了患者的臨床治療效果。而本研究在補(bǔ)腎培元推拿法治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用了中藥補(bǔ)腎活血湯，以期可進(jìn)一步提高臨床治療效果。本研究結(jié)果顯示，在老年腎虛型腰椎間盤突出癥的治療中，補(bǔ)腎培元推拿法聯(lián)合中藥補(bǔ)腎活血湯可有效的提高患者的臨床治療效果。本研究兩組治療方案中所應(yīng)用的補(bǔ)腎培元推拿法，其即是在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下所形成的推拿治療方法，其并不以治療單一疾病為主要目的，而是以調(diào)節(jié)機(jī)體平衡為主。補(bǔ)腎培元推拿法其操作過程時(shí)將身體分為腹部及四肢兩部分，通過摩法、彈撥法及掌振法對(duì)腹部進(jìn)行治療，可提高脾胃運(yùn)化功能，使得臟腑平衡得以恢復(fù)，氣血得生。而通過對(duì)腹部、腰背部及四肢部分穴位的點(diǎn)按，可達(dá)到益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎填精之效[12-13]。

患者長期的腰腿疼痛會(huì)帶來應(yīng)激反應(yīng)，從而引起兒茶酚、腎上腺素分泌增多，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞免疫功能抑制。CD4+屬于誘導(dǎo)性T細(xì)胞亞群具有免疫正調(diào)節(jié)性，CD8+屬于抑制性T細(xì)胞亞群，可使免疫功能發(fā)生紊亂。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療，治療組靜止VAS評(píng)分、走動(dòng)VAS評(píng)分及ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組。兩組的弓頂距明顯增高，椎間高度比值下降，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平高于入組時(shí)水平，且治療組明顯高于對(duì)照組，這是因?yàn)檠a(bǔ)腎培元推拿法可對(duì)紊亂的免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而取向平衡。中藥補(bǔ)腎活血湯方中熟地黃為君，可達(dá)“補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓”之效；同時(shí)以當(dāng)歸、杜仲及淫羊藿為臣，當(dāng)歸具補(bǔ)血之效，杜仲及淫羊藿具補(bǔ)腎填精之功，君臣之藥合用，可達(dá)益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎填精之效。此外，以巴戟天、菟絲子、牛膝、獨(dú)活、山茱萸及狗脊為佐使之劑。巴戟天、菟絲子、狗脊、山茱萸可補(bǔ)腎助陽，牛膝、獨(dú)活可強(qiáng)筋骨。諸藥合用，可達(dá)補(bǔ)腎活血之效。而目前臨床藥理學(xué)研究同樣顯示，在本研究所應(yīng)用的中藥組方中，多種藥物有效成分均具有改善機(jī)體免疫、抗炎、鎮(zhèn)痛等多種，在多種骨科疾病的治療中，均具有較為理想的應(yīng)用效果[14-15]。兩者協(xié)調(diào)作用，可提高臨床效果。

雖然本研究結(jié)果顯示，以補(bǔ)腎培元推拿法聯(lián)合中藥補(bǔ)腎活血湯可有效的改善老年腰椎間盤突出癥的治療效果，但因老年腰椎間盤突出癥具有易于復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，而本研究并未對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，故無法對(duì)此治療方案的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)，尚需進(jìn)一步研究。

[1] 曾朝輝，全 韓，趙金亮，等.湖南省株洲市腰椎間盤突出癥流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31(12)：141-143.

[2] 楊淮河，鄒鴻星，俞新勝，等.腰椎間盤突出癥術(shù)后的中遠(yuǎn)期療效分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15(29)：5732-5734，5800.

[3] 俞翔英, 孫惠萍, 姚國芳,等. 經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)圍術(shù)期系統(tǒng)性健康教育的臨床應(yīng)用[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2015, 37(22):1871-1872.

[4] 陳 愉，劉紹凡，徐敏敏，等.獨(dú)活寄生湯聯(lián)合塞來昔布膠囊治療老年寒濕型腰椎間盤突出的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37(10)：874-877.

[5] 關(guān)長征，張伯達(dá).中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出98例臨床療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(1)：61-63.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組.腰椎間盤突出癥的介入和微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識(shí)[J].中華放射學(xué)雜志，2014，48(1)：10-12.

[7] 陳衛(wèi)東, 肖 鋮, 何昭華. 陽和湯配合牽引推拿治療腰椎間盤突出癥58例[J]. 健康大視野:醫(yī)學(xué)版, 2013,1(10):1002-1002.

[8] 孫俊俊, 王亞峰, 張 壯,等. 毫針針刺深度對(duì)腰椎間盤突出癥效應(yīng)影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國針灸, 2017, 37(9):1015-1020.

[9] 孫祥耀,海 涌,張希諾，等.不同骨盆投射角與腰椎前凸角之差對(duì)退變性脊柱側(cè)凸后路長節(jié)段內(nèi)固定術(shù)后效果的影響[J].中華外科雜志,2017,55(6):435-440.

[10] 張學(xué)武.小針刀聯(lián)合推拿治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2014, 11(6):2056-2057.

[11] 王茉蕾，周 麗，潘 良.針灸聯(lián)合丹參多酚酸鹽治療腰椎間盤突出癥56例[J].陜西中醫(yī)，2017，38(6)：657-660.

[12] 李乃謙.熟地黃活性成分藥理作用的研究進(jìn)展[J].中國處方藥，2017，15(1)：14-15.

[13] 胡婷婷，張振凌.中藥牛膝化學(xué)成分、藥理作用及儲(chǔ)藏保管[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36(13)：3321-3322.

[14] 崔 妮，史 輯，賈天柱，等.巴戟天不同炮制品補(bǔ)腎壯陽作用的比較研究[J].中國中藥雜志，2013，38(22)：3898-3901.

[15] 吳海斌，張昊天.身痛逐瘀湯聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2017，38(2)：57-58.