張 紅，程 紅，劉春麗

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，安徽 合肥 230031)

作為終止意外妊娠的常用方法，人工流產(chǎn)術(shù)特別是無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是月經(jīng)過(guò)少甚至閉經(jīng)。月經(jīng)過(guò)少亦稱“經(jīng)水澀少”“經(jīng)量過(guò)少”，一般月經(jīng)周期尚正常，但有時(shí)也與周期異常并見(jiàn)。月經(jīng)過(guò)少為婦科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，如不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)、不孕等，治療棘手。筆者根據(jù)月經(jīng)周期不同階段陰、陽(yáng)、氣、血變化規(guī)律，應(yīng)用中藥序貫治療本病，取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[1]擬定月經(jīng)過(guò)少的診斷標(biāo)準(zhǔn)。月經(jīng)周期基本正常，月經(jīng)量明顯減少，少于平時(shí)正常經(jīng)量的1/2，或一次行經(jīng)總量不足30 mL，或行經(jīng)時(shí)間1～2 d，甚至點(diǎn)滴即凈，且連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)周期以上。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀繼發(fā)于人工流產(chǎn)術(shù)后，連續(xù)發(fā)生2個(gè)月經(jīng)周期以上者，且近3個(gè)月未采取任何激素治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[1]月經(jīng)過(guò)少的鑒別診斷，排除器質(zhì)性病變(如子宮畸形、宮腔粘連、性腺功能低下、卵巢早衰、子宮內(nèi)膜結(jié)核)引起的月經(jīng)量少；排除妊娠、炎癥、排卵期、放置宮內(nèi)節(jié)育器、腫瘤、外傷等引起的少量陰道流血；排除有雌孕激素使用禁忌證者。

1.4 一般資料 60例患者均為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年1月至2017年7月婦科門診患者，均為人工流產(chǎn)術(shù)后表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少的患者，被隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。治療組30例，平均年齡(27.03±3.77)歲，平均病程(12.3±7.5)個(gè)月，人工流產(chǎn)(1.64±0.82)次；對(duì)照組30例，平均年齡(29.40±4.93)歲，平均病程(11.9±8.1)個(gè)月，人工流產(chǎn)(1.77±0.71)次。兩組患者年齡、病程、人工流產(chǎn)次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 經(jīng)后期血室空虛，胞脈失養(yǎng)，治以滋腎養(yǎng)血法，方選歸腎丸合四物湯加減：熟地黃、雞血藤、菟絲子各15 g，枸杞子12 g，山茱萸、山藥、杜仲、當(dāng)歸、茯苓、白芍各10 g，陳皮6 g，炙甘草3 g。黃體期用歸腎丸加減：菟絲子20 g，淫羊藿12 g，肉蓯蓉、熟地黃、山藥、山茱萸、杜仲、覆盆子、當(dāng)歸、茯苓各10 g。行經(jīng)期以桃紅四物湯加減：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、川牛膝、雞血藤、香附各10 g，益母草15 g。兼有痛經(jīng)者加延胡索、蒲黃。每日1劑，水煎2次，連續(xù)用藥3個(gè)月。同時(shí)服用克齡蒙(戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片，前11片每片含戊酸雌二醇2 mg，后10片每片含戊酸雌二醇2 mg及醋酸環(huán)丙孕酮1 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130006，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))，自月經(jīng)周期第5天開(kāi)始服用，每日1片，連續(xù)服用21 d，停藥后月經(jīng)來(lái)潮第5天重復(fù)服用，連續(xù)3個(gè)周期。

2.1.2 對(duì)照組 單用克齡蒙治療，方法和療程與治療組相同。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 月經(jīng)量測(cè)定 參照文獻(xiàn)[2-3]制定月經(jīng)量評(píng)估方法。血染的一片正常日用衛(wèi)生巾(長(zhǎng)24 cm)經(jīng)血量約30 mL。

2.2.2 性激素水平測(cè)定 兩組患者治療前后在卵泡早期(月經(jīng)周期第3天)空腹抽取患者肘靜脈血3～4 mL，用電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)患者血清促卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)水平。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：月經(jīng)量恢復(fù)至正常水平，經(jīng)期不少于3 d；好轉(zhuǎn)：月經(jīng)量明顯增多，不少于既往月經(jīng)量的2/3，經(jīng)期不少于2 d；無(wú)效：月經(jīng)量無(wú)明顯變化。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后月經(jīng)量比較 兩組患者治療前月經(jīng)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；與治療前比較，兩組患者治療后月經(jīng)量均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后月經(jīng)量改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后月經(jīng)量比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.3 兩組患者治療前后FSH、LH、E2水平比較 兩組患者治療前FSH、LH、E2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組患者治療后FSH水平均顯著降低(P<0.05)，E2水平均明顯上升(P<0.05)，LH水平均無(wú)明顯變化(P>0.05)。兩組治療前后血清FSH、E2、LH差值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后FSH、LH、E2水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05

4 討論

人工流產(chǎn)術(shù)是用吸引器吸引或用刮匙搔刮著床于子宮內(nèi)膜功能層的孕囊及子宮蛻膜，若吸刮過(guò)度可致子宮內(nèi)膜功能層受損，甚者損傷基底層。人工流產(chǎn)所致子宮內(nèi)膜損傷是導(dǎo)致月經(jīng)量少的最常見(jiàn)原因，手術(shù)可造成子宮內(nèi)膜菲薄、宮腔粘連、瘢痕等，而繼發(fā)感染及卵巢分泌的性激素不足可導(dǎo)致宮腔粘連進(jìn)一步加重[5-6]。王雪梅等[7]采用宮腔鏡對(duì)104例人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)生閉經(jīng)或月經(jīng)過(guò)少的患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)患者存在宮腔粘連和內(nèi)膜損傷等宮腔異常病變。本病多采用雌激素、孕激素序貫療法，如補(bǔ)佳樂(lè)聯(lián)合黃體酮治療，或采用雌激素、孕激素復(fù)合制劑(如芬嗎通)治療，但其臨床療效往往不明顯。而且長(zhǎng)期補(bǔ)充性激素具有誘發(fā)乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、腦卒中等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)的產(chǎn)生是以腎為主導(dǎo)，《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎。”《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I氣盛衰主宰天癸的生理活動(dòng)。《素問(wèn)·上古天真論》指出，女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”?！夺t(yī)學(xué)正傳》亦云：“月經(jīng)全借腎水施化。”可見(jiàn)，腎主宰天癸的至與竭，是月經(jīng)產(chǎn)生的根本。

月經(jīng)過(guò)少最早見(jiàn)于隋代巢元方的《諸病源候論·月水不調(diào)候》：“若寒溫乖適，經(jīng)脈則虛，有風(fēng)冷乘之，邪搏于血，或寒或溫，寒則血結(jié)，溫則血消，故月水乍多乍少?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》曰：“月經(jīng)全借腎水施化，腎氣既乏，則經(jīng)血日以干涸，以致或先或后，淋瀝無(wú)時(shí)，若不早治，漸而至于閉塞不通?！薄陡登嘀髋啤芬嘀赋觥澳I水足則經(jīng)水多”“腎水少則經(jīng)水少”。現(xiàn)代多次人工流產(chǎn)類似于古代房勞多產(chǎn)，最易傷腎。腎氣不足，精血不充，沖任血海虧虛，經(jīng)血化源不足，則經(jīng)行量少?，F(xiàn)代醫(yī)家也證實(shí)腎虛導(dǎo)致月經(jīng)量少，如高正霞等[9]通過(guò)回顧性研究指出，腎虛是導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少的主要病因病機(jī)，故調(diào)經(jīng)之本在腎。

根據(jù)女性月經(jīng)周期不同階段氣血的變化與腎之陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化的規(guī)律，以補(bǔ)腎為核心，在經(jīng)后期、黃體期、行經(jīng)期分別予以不同的治法。即經(jīng)后期以滋腎養(yǎng)血為主，重在奠基；黃體期以補(bǔ)腎助陽(yáng)為主，重在陽(yáng)長(zhǎng)；行經(jīng)期以活血調(diào)經(jīng)為主，重在祛瘀[10]。經(jīng)后期胞宮血?？仗?，治以滋腎養(yǎng)血，以歸腎丸合四物湯為主方；黃體期治以補(bǔ)腎助陽(yáng)，以歸腎丸為主方。歸腎丸系《景岳全書(shū)》首創(chuàng)，方中以熟地黃為君藥，補(bǔ)益精血、益精填髓；杜仲、菟絲子、枸杞子為臣藥，補(bǔ)益肝腎，并求精血(肝腎)同源、精血互生；當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血；山藥、茯苓益氣健脾，補(bǔ)益后天，使氣血生化有源，同時(shí)以后天充養(yǎng)先天之精氣，且茯苓可利水滲濕使補(bǔ)而不滯；甘草為使藥。熟地黃、白芍和當(dāng)歸等中藥具有植物雌激素樣作用，可促使幼鼠子宮質(zhì)量增加[11]。菟絲子的主要有效成分菟絲子黃酮具有雌激素樣活性，能夠促進(jìn)下丘腦-垂體-卵巢-子宮性腺軸的功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育，從而促進(jìn)機(jī)體內(nèi)源性雌激素的產(chǎn)生，提高血清性激素水平[12-15]。肉蓯蓉所含苯乙醇苷能提高圍絕經(jīng)期大鼠血清E2水平，提高下丘腦、垂體、子宮中雌激素受體含量[16]。經(jīng)前全身氣血下注于胞宮，胞宮之血滿而溢瀉，應(yīng)時(shí)而下，故行經(jīng)期不宜一味壅補(bǔ)，宜活血化瘀之品順應(yīng)經(jīng)血下行之勢(shì)，以桃紅四物湯為主方。方中當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；桃仁、紅花、赤芍活血調(diào)經(jīng)；制香附疏肝解郁、調(diào)經(jīng)行氣止痛；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功；益母草活血祛瘀；川牛膝活血通經(jīng)、引血下行。諸藥合用使經(jīng)血下行通暢。藥理研究亦證實(shí)，補(bǔ)腎活血藥能提高卵巢功能，改善微循環(huán)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與修復(fù)[17]。

人工流產(chǎn)術(shù)后患者出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少，如不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕等后果，因此對(duì)這部分患者應(yīng)該及時(shí)治療，改善性腺軸功能，調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，調(diào)整月經(jīng)量，防止并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究采用中西藥結(jié)合治療人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過(guò)少的患者，使其月經(jīng)量明顯增加，性激素水平得以改善，且用藥安全。但本研究的樣本量較少，其作用機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

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