周 清 王君俏 李國民 趙 蕊 翟亦輝 沈 茜 徐 虹 龔一女 沈 霞

慢性腹膜透析(CPD)是兒童終末期腎病(ESRD)的主要治療方式之一。腹腔鏡及開放手術(shù)是腹膜透析常用的置管方式，兩種置管方式的優(yōu)劣尚無定論[1]。透析患兒術(shù)后感染、導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生受置管方式和休整期的影響[2]，雖然指南推薦置管后至少休整2周啟動透析[3]，但是目前對于兒童最佳休整期存在爭議[4, 5]。在我國尚無相關(guān)研究探索腹膜透析患兒休整期與并發(fā)癥的相關(guān)性。本研究回顧在復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)行腹膜透析置管且進行規(guī)律透析治療患兒的臨床資料，比較不同置管方式下患兒并發(fā)癥與休整期的相關(guān)性，旨在探討兒童腹膜透析適宜的休整期。

1 方法

1.1 納入標準 ①2010年1月至2018年3月在我院診斷為ESRD且符合CPD的適應證；②在我院行腹膜透析置管術(shù)后接受休整期觀察并起始透析；③遵守我院CPD置管透析或在院或居家行并發(fā)癥的評估。

1.2 CPD適應證 ①美國腎臟病基金會腎臟疾病預后與生存質(zhì)量指導(NKF-K/DOQI)中推薦，當腎小球濾過率估計值<9～14 mL·(min·1.73m2)-1，或每周尿素清除指數(shù)<2.0時應開始透析[6]。②當患兒出現(xiàn)水鈉潴留、高血壓、高血鉀、高血磷、酸中毒、生長障礙、尿毒癥所致的神經(jīng)癥狀、持續(xù)的難以控制的營養(yǎng)不良，應及早透析[7]。

1.3 CPD圍術(shù)期護理和透析處方

1.3.1 腹膜透析導管 采用Tenckhoff兒童型直管(雙cuff)，由泌尿外科高年資醫(yī)師進行置管手術(shù)，腹膜透析出口處導管方向朝下，外cuff離出口處2～3 cm。

1.3.2 圍術(shù)期護理 術(shù)前1 h和術(shù)后6～12 h經(jīng)靜脈預防性應用抗生素，做好腸道準備，便秘兒童服用緩瀉劑；術(shù)中由透析護士予1.5%腹膜透析液沖管，確保導管通暢。透析護士負責患兒出口處換藥、換液等透析相關(guān)操作，以及對家屬進行居家透析相關(guān)理論和實踐知識的培訓和考核。

1.3.3 透析處方 腹膜透析患兒置管后，起始透析時間由腹膜透析醫(yī)師根據(jù)患兒病情需要決定。腹膜透析置管術(shù)后至開始腹膜透析的間隔時間為休整期。我院采用APD機器透析，起始取仰臥位，灌入量以體表面積計算,最初每次灌入量300 mL·m-2，交換12～24次，在7～14 d逐漸將交換容積提高到1 100 mL·m-2，交換5～10次，所用腹膜透析液由百特公司生產(chǎn)。

1.4 置管方法

1.4.1 腹腔鏡 全麻下取臍部縱向切口，長約1.0 cm，逐層進腹后，置入5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力為10～12 mmHg，置入Storz HD腹腔鏡鏡頭，根據(jù)腹腔段長度在左(右)側(cè)腹直肌旁定位腹壁穿刺點，通過引導鋼絲置入腹透管，置于左(右)側(cè)盆腔低位，另一端經(jīng)切口內(nèi)皮下隧道從切口外上方皮膚另戳孔引出，cuff置于皮下，皮膚切口予多抹棒黏合，腹帶固定導管。

1.4.2 開放手術(shù) 全麻下取左(右)下腹切口2～3 cm，打開腹腔后，若切口見大網(wǎng)膜下降則行大網(wǎng)膜切除，將腹膜透析導管一端置入盆腔低位，cuff 1置于腹膜外，cuff 2置于皮下隧道內(nèi)，腹透管另一端從切口上方另戳孔引出，縫合關(guān)閉切口，皮膚切口多抹棒黏合，腹帶固定導管。

1.5 CPD相關(guān)并發(fā)癥及其識別[8]①腹膜透析導管移位：透析液單項引流障礙，透析流出液量減少，流速減慢或停止，腹部X線平片顯示透析導管不在真骨盆內(nèi)。②堵塞：透析液單向或雙向引流障礙，堵管的臨床表現(xiàn)取決于堵管的部位，透析導管管腔堵塞：透析液灌入和流出時均不通暢；側(cè)孔堵塞：透析液灌入時不受限制，而流出時始終不通暢；網(wǎng)膜包裹：灌入時速度減慢，同時可伴局部疼痛，疼痛嚴重程度與包裹程度相關(guān)。③滲漏：包括管周滲漏(表現(xiàn)為液體從管周滲出)和腹壁滲漏(患者出現(xiàn)流出液量減少同時伴有體重增加、腹壁突出而臨床無明顯水腫)。④疝：腹壁局部膨隆，當透析液放入時，局部膨隆更明顯。 ⑤腹膜透析相關(guān)腹膜炎：患兒在透析治療過程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、導管相關(guān)感染及醫(yī)源性操作等原因造成致病原侵入腹腔，引起腹腔內(nèi)急性感染性炎癥。⑥出口感染：表現(xiàn)為膿性分泌物及伴或不伴導管周圍皮膚紅腫，出口處評分≥4分考慮感染，僅有膿性分泌物也可診斷感染; ⑦隧道感染：透析導管皮下隧道周圍軟組織的感染性炎癥。

1.6 CPD相關(guān)并發(fā)癥數(shù)據(jù)采集及其處理方法 6個月內(nèi)由透析護士或家屬對ESRD患兒每天行CPD相關(guān)并發(fā)癥的評估和記錄。

1.6.1 住院期間 由透析專職護士每日負責腹膜透析出口處換藥和檢查腹部有無疝的發(fā)生。①觀察透析引流液的色、質(zhì)、量；患兒發(fā)生腹痛、發(fā)熱、引流液渾濁等腹膜炎癥狀，立即留取透析液化驗明確有無腹膜炎發(fā)生；②觀察腹透液注入和引流是否通暢；透析機器發(fā)生注入或引流不暢報警，排除導管扭曲等原因后考慮導管移位或堵管的發(fā)生。

1.6.2 居家期間 ①出院前，由透析護士對患兒家長行置管圍術(shù)期CPD相關(guān)并發(fā)癥數(shù)據(jù)采集及其并發(fā)癥處理方法的培訓，家長通過培訓考核后方可出院。②透析護士通過微信群或電話的形式與患兒家長建立溝通的平臺，了解和指導患兒居家透析并發(fā)癥的發(fā)生和記錄情況，協(xié)助行并發(fā)癥的初步篩查和處理。③居家處置：便秘所致導管移位可先行腹部按摩，或服用緩瀉劑及適當運動，引流時改變體位等對癥方式。④返院處置：經(jīng)遠程評估發(fā)生導管功能障礙有關(guān)的并發(fā)癥，居家初步處理不能緩解的導管移位，堵塞，堵管，滲漏，感染(隧道、出口)，腹膜炎。

1.7 影響CPD相關(guān)并發(fā)癥因素 從住院病史中截取如下指標作為并發(fā)癥的危險因素：性別，年齡(置管時)，透析前最近一次的BMI和白蛋白，從病史中截取本次透析時確診的疾病作為病因分類 (CAKUT、腎小球疾病、遺傳性腎臟疾病、其他、不明)，手術(shù)大網(wǎng)膜是否切除以手術(shù)記錄為準。

1.8 分組考慮 以置管后6個月內(nèi)是否發(fā)生并發(fā)癥分為有并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。

1.9 統(tǒng)計學方法 性別、原發(fā)病分類、是否切除大網(wǎng)膜和定性資料的并發(fā)癥以n(%)描述，采用卡方檢驗；對于計量資料，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差描述，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(P25，P75)描述，采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標準的CPD患兒144例，男84例，表1顯示，平均年齡(8.8±3.8)歲，平均BMI(16.2±3.0)kg·m-2，腹腔鏡置管83例，開放手術(shù)置管61例，透析前白蛋白(35.8±7.8)g·L-1。原發(fā)病依次為 CAKUT 41例(28.5%)、腎小球疾病42例(29.2%)、病因不明38例(26.4%)、其他13例(9.0%)、遺傳性腎病10例(6.9%)。再置管和轉(zhuǎn)血液透析各2例(1.4%)，均發(fā)生在開放手術(shù)置管；腎移植14例(9.7%)，腹腔鏡和開放手術(shù)置管分別為4和10例；腹腔鏡置管中1例在家中不明原因死亡。有并發(fā)癥組(n=54)和無并發(fā)癥組(n=90)在腹腔鏡和開放手術(shù)置管方式上差異有統(tǒng)計學意義，休整期差異無統(tǒng)計學意義，而且不同置管方式下休整期差異亦無統(tǒng)計學意義。

表1 置管半年內(nèi)有、無并發(fā)癥患兒一般情況比較[n(%)或或中位數(shù)(P25,P75)]

2.2 不同置管方式下并發(fā)癥的比較 鑒于不同置管方式在有、無并發(fā)癥中差異有統(tǒng)計學意義，進一步分析不同置管方式的并發(fā)癥情況。表2顯示，腹腔鏡較開放手術(shù)半年內(nèi)總體并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義，不同并發(fā)癥中僅腹膜炎發(fā)生率腹腔鏡比開放手術(shù)組低，差異有統(tǒng)計學意義，在導管相關(guān)并發(fā)癥、疝氣、出口和隧道感染方面兩者差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 不同置管方式半年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

注 1)：Fisher精確的讀數(shù)

3 討論

本研究顯示，腹膜透析患兒腹腔鏡置管比開放手術(shù)置管6個月內(nèi)總體并發(fā)癥及腹膜炎的發(fā)生率低。

近年來，我院腹膜透析患兒以腹腔鏡置管方式為主，開放手術(shù)開展較少，隨著腹膜透析置管技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡置管能夠提供更完整的視野，使得透析管可在直視下放置到最佳位置，實施更完整的大網(wǎng)膜切除術(shù)，同時處理伴隨的腹股溝斜疝。

腹膜透析相關(guān)感染的發(fā)生與居家不規(guī)范操作、依從性差和患兒營養(yǎng)不良等多種因素有關(guān)。加強居家透析的管理、教育和隨訪，可以減少腹膜炎的發(fā)生。美國Cox等回顧了3 134例腹腔鏡和開放手術(shù)置管的患者的資料，單因素分析顯示，腹腔鏡置管在傷口并發(fā)癥等方面發(fā)生率更低，控制了混雜因素后，腹腔鏡和開放手術(shù)置管并發(fā)癥結(jié)局相似[9]。

目前關(guān)于腹腔鏡和開放手術(shù)置管方式的優(yōu)劣報道不一。有系統(tǒng)評價表明經(jīng)腹腔鏡置管可以有效減少導管移位，降低堵管的發(fā)生率，延長導管生存時間[10, 11]。也有系統(tǒng)評價認為，二者住院時間、感染、透析液滲漏、導管移位、堵管以及疝發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[12]。最新發(fā)表的1項RCT則提示兩種置管方式存活率相似，同時提出，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷進步，大網(wǎng)膜切除等可以進一步改善臨床結(jié)局[13]。

國際腹膜透析協(xié)會及歐洲透析指南[14, 15]建議，在腹膜透析置管術(shù)后保持10～15 d的休整期，以減少導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但其證據(jù)強度僅為C級(牛津標準)。本文提示，不同置管方式6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生與否與休整期的長短不相關(guān)。Ivarsen等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，置管24 h內(nèi)緊急起始透析和休整期>12 d開始透析相比較，3個月內(nèi)導管技術(shù)存活率差異無統(tǒng)計學意義；Liu等[5]對657例腹膜透析患者按照休整期進行分組，結(jié)果顯示，休整期≤7 d的患者，其半年內(nèi)發(fā)生的導管相關(guān)并發(fā)癥稍高，但是不影響導管技術(shù)生存率。本研究提示兒童2周休整期內(nèi)盡快啟動腹膜透析，總體上安全可靠[17]，且避免其臨時性血液透析或CRRT過渡，減少對患兒的創(chuàng)傷和醫(yī)療費用，特別適用于年齡小、體重輕、不適宜血液透析的患兒。

腹膜透析是治療兒童ESRD的首選方式，對于嬰幼兒而言尤為如此。因此重視、預防、處理并發(fā)癥是慢性腹膜透析管理的重點之一。我院過去8年中，導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為14.2%，較國內(nèi)外報道的30%～39%低[18-20]， 分析原因可能與研究對象全部使用APD機器透析相關(guān)。Wang等報道，置管后2 d內(nèi)開始使用APD機器小劑量起始透析，1個月內(nèi)APD組導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%，較IPD組(20%)明顯降低[21]。本研究感染并發(fā)癥總體的發(fā)生率不高，特別是腹膜炎的總體發(fā)生率為11.1%。這與腹膜透析后加強延續(xù)性管理，為患兒及家庭提供持續(xù)性的健康教育有關(guān)。我院在開展開放手術(shù)腹膜透析監(jiān)測外，還針對患兒家屬開展了長期的腹膜透析理論實踐的培訓再培訓以及多次考核，建立了微信隨訪平臺，加強居家透析患兒的動態(tài)監(jiān)測。研究表明，系統(tǒng)的隨訪和健康教育是減少并發(fā)癥的有效手段。周娟[22]等發(fā)現(xiàn)，通過對腹腔鏡下腹膜透析患者實施綜合性護理干預，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者治療依從性。楊金惠等[23]研究表明，腹膜透析導管置入位置的正確及術(shù)后出口處的良好護理是維持腹透永久性的關(guān)鍵，做好健康教育指導，加強腹膜透析置管術(shù)后的管理，可避免透析液引流不暢及感染等不良事件的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。國外研究[24]表明，透析前正確評估患兒及家庭的需求、心理狀況、經(jīng)濟狀況、家庭住房、家庭支持，結(jié)合患者年齡及其本人和家屬意愿，共同決定透析方式，可提高患者的依從性，減少早期并發(fā)癥的發(fā)生。

對于兒童腹膜透析最佳休整期還存在爭議，本研究顯示不同置管方式下，使用APD機器且小劑量起始透析，不同休整期對ESRD患兒腹膜透析置管術(shù)術(shù)后早期并發(fā)癥、導管技術(shù)存活率和患兒生存率并無顯著性影響，可根據(jù)患兒具體情況確定個體化的透析時機。