1 病例報(bào)告

1.1 住院病史報(bào)告(兒科于仲勛)

女，10歲，因“間斷發(fā)熱4年，視力下降、脾大2年”于2018-08-23入住中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院(我院)兒科，至今。

現(xiàn)病史：2014年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫38～39℃，無(wú)其他伴隨癥狀，1～2個(gè)月發(fā)作1次，未特殊診治。

2016年6月出現(xiàn)視力下降，左眼為著，就診北京同仁醫(yī)院，診斷“葡萄膜炎，眼底出血”，予口服甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯膠囊治療，視力無(wú)明顯改善。期間發(fā)現(xiàn)WBC減低(3.0～3.4×109·L-1)。

因“受涼后嘔吐” 于2016-7-27至2016-8-10就診于湘雅醫(yī)院兒科。血常規(guī)：WBC 1.9×109·L-1，L 0.3×109·L-1，N 1.5×109·L-1，Hb 91 g·L-1，MCV 77.1 fL，MCH 23.9 pg，PLT 102×109·L-1。血生化：ALB 43.9 g·L-1，ALT 23 U·L-1，AST 18.6 U·L-1，尿素7.87 mmol·L-1，尿酸 453.3 μmol·L-1，CR 89.9 μmol·L-1，CK 38 U·L-1，CK-MB 29.6 U·L-1，鐵蛋白 12.6 ng·mL-1。骨髓涂片：骨髓增生活躍，粒系53%，中晚幼及以上比例增高，紅系37.5%，主要為中晚幼階段，淋巴細(xì)胞7.5%，可見(jiàn)原、幼淋及個(gè)別幼單和部分退化細(xì)胞，全片巨核細(xì)胞及PLT分布可。感染：PCT 0.066 ng·mL-1，肺吸蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)、旋毛蟲(chóng)、結(jié)核抗體、糞便寄生蟲(chóng)卵、TORCH、感染4項(xiàng)、肺炎支原體抗體等均(-)。免疫：CRP 1.33 mg·L-1，ESR 9 mm·h-1，C3、C4(-)。免疫球蛋白：IgG 7.04 g·L-1(降低)，IgA、IgM在正常值范圍。自身抗體譜：ANCA、抗心磷脂抗體、抗Sm抗體、抗SSA、抗SSB、ANA、抗ds-DNA抗體、抗Ro-52抗體、抗Scl-70抗體等均(-)。遺傳：銅藍(lán)蛋白 485 mg·L-1，乳酸 2 mmol·L-1，血、尿代謝病篩查正常。腫瘤：AFP、CEA、CA19-9、CA125、CA242、CA15-3、NSE等均(-)。腹部超聲：肝臟、膽囊(-)，門靜脈主干內(nèi)徑10 mm，腸系膜上靜脈內(nèi)徑5 mm，脾靜脈內(nèi)徑12 mm，血流通暢，脾厚10 mm，臍下長(zhǎng)38 mm，實(shí)質(zhì)回聲無(wú)明顯異常，脾門區(qū)見(jiàn)17 mm×13 mm和12 mm×10 mm副脾聲像。肝臟血管成像CTA+CTV：脾臟體積增大約9個(gè)肋單元，下緣達(dá)左側(cè)盆腔內(nèi)，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度灶，增強(qiáng)后動(dòng)脈期脾臟明顯不均勻強(qiáng)化，CT值114～220 HU，門脈期強(qiáng)化均勻，CT值約157 HU，脾靜脈增粗?jǐn)U張，管徑約1.4 cm，脾動(dòng)脈稍增粗，肝靜脈及其分支增粗，腹腔干、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、門靜脈主干及其分支、下腔靜脈均顯影好，未見(jiàn)明顯狹窄、瘤樣擴(kuò)張及畸形血管團(tuán)。電子胃鏡：未見(jiàn)靜脈曲張。胸部增強(qiáng)CT：未見(jiàn)明顯異常，脾大。眼科：視力OD 0.4；OS 0.4。雙眼視乳頭邊界不清，視網(wǎng)膜水腫，血管變細(xì)，見(jiàn)白鞘，黃斑部窺不清。建議手術(shù)脾切除，家長(zhǎng)拒絕。

2016年8月就診于北京同仁醫(yī)院，停用嗎替麥考酚酯膠囊，甲潑尼龍每周減半片，至減停。

2016-09-19至2016-10-13入住我院。入院查體：輕度貧血貌，腹稍膨隆，劍突下及右肋下可疑壓痛，肝肋下、劍下未捫及；脾大，Ⅰ線15.5 cm，Ⅱ線14.5 cm，Ⅲ線 1.5 cm，質(zhì)地中等。血常規(guī)：WBC (1.2～3.7)×109·L-1，Hb 98～120 g·L-1，PLT (71～129)×109·L-1。肝、腎功能正常。免疫球蛋白：IgG 4.61 g·L-1(降低)，IgA 0.60 g·L-1(降低)，IgM 0.42 g ·L-1。血清鐵蛋白(Fer) 26 ng·mL-1(降低)，尿常規(guī)、糞常規(guī)和凝血功能未見(jiàn)異常。免疫：體溫正常時(shí)，CRP 9 mg·dL-1，ESR 7 mm·h-1；發(fā)熱時(shí)，CRP 110 mg·dL-1，ESR 19 mm·h-1。TNF-α 28.5 pg·mL-1(升高)，IL-6、IL-8、IL-10在正常值范圍。抗可提取性核抗原(ENA)抗體、抗核抗體(ANA)3項(xiàng)、肝纖維化4項(xiàng)均(-)。TB細(xì)胞亞群：CD3+% 34%，CD19+4.8%，CD16+/56+8.9%，CD4+44.5%，CD8+35.4%(升高)，CD4/CD8 1.26。感染：布氏桿菌凝集試驗(yàn)、G試驗(yàn)、抗萊姆抗體、EB病毒抗體、EBV-DNA、CMV-DNA、T-SPOT.TB、CMV-PP65、骨髓細(xì)菌涂片+培養(yǎng)+藥敏、骨髓抗酸染色、尿培養(yǎng)、痰抗酸染色、痰細(xì)菌涂片+培養(yǎng)+藥敏、杜氏利什曼原蟲(chóng)IgG抗體均(-)。針刺試驗(yàn)陰性。遺傳：血氨、乳酸、β-葡萄糖苷酶、鞘磷脂酶在正常值范圍。血涂片：RBC、WBC形態(tài)大致正常，PLT少見(jiàn)。骨髓涂片：增生活躍，粒∶紅為2.3∶1，粒系中性分葉核粒細(xì)胞比例增高，部分中性粒細(xì)胞可見(jiàn)少許空泡變性，RBC大小不等，輕度中心淡染區(qū)擴(kuò)大，淋巴及單核比例形態(tài)正常，PLT不少。腹部超聲：肝劍下2.8 cm，肋下(-)，回聲均；脾厚4.7 cm，肋下6.6 cm，長(zhǎng)徑17.1 cm，脾門處見(jiàn)等脾回聲，直徑1.0 cm，雙腎、胰腺、膽囊未見(jiàn)異常。門靜脈彩色多普勒：門靜脈主干內(nèi)徑1.0 cm，門靜脈主干，左、右分支及矢狀部管腔內(nèi)血流通暢，充盈好，為入肝血流，最高流速59 cm·s-1。腸系膜上靜脈、脾靜脈內(nèi)未見(jiàn)異常回聲，血流通暢，充盈好。胰腺背側(cè)脾靜脈內(nèi)徑約0.9 cm。門靜脈流速增高，脾靜脈增寬。超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)異常。全身DWI(2016-10-08，圖1)：實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)灶，中線居中；雙側(cè)頸部未見(jiàn)明顯異常軟組織影；雙肺未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)及實(shí)變影；肝臟稍飽滿，呈獺尾肝；脾臟顯著增大，右緣過(guò)中線，下極接近盆腔入口，ADC值約0.72；脾門區(qū)小結(jié)節(jié)影，信號(hào)與脾相近；膽、胰、雙腎形態(tài)規(guī)則，信號(hào)均勻；膀胱充盈良好；幼女型子宮，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。片中所見(jiàn)諸中軸及附肢骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)；雙側(cè)頜下、頸部、髂血管旁散在淋巴結(jié)，部分稍飽滿，ADC值不低。印象：脾臟顯著增大，伴副脾結(jié)節(jié)；肝臟稍飽滿；雙側(cè)頜下、頸部、髂血管旁散在淋巴結(jié)，部分稍飽滿，ADC值不低，炎性可能。眼科會(huì)診：符合葡萄膜炎。綜合考慮：患兒自身炎癥性疾病可能性大，淋巴瘤不除外，建議行基因檢測(cè)。基因檢測(cè)(免疫panel)結(jié)果：MEFV基因c.1759+8c>t(p.E148Q)雜合突變，母源性；TMEM173基因c.5.4ddcc雜合突變，父源性；BIRC4(XIAP)基因c.*12>G 純合突變(X染色體)。

圖1 患兒全身DWI

出院后規(guī)律服用潑尼松(10 mg, qd；2018-06-22減至7.5 mg, qd)，期間眼科隨診考慮符合家族性地中海熱(FMF)改變，予秋水仙堿治療(0.25 μg，bid，2017-04-19至2017-06-20)，患兒臨床癥狀及血常規(guī)(WBC持續(xù)減低)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，停用。

2018-08-09于首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院行“脾切除術(shù)”。病理：脾切除標(biāo)本1個(gè)，24 cm×14 cm×4 cm，脾下脾小結(jié)殘存，脾竇廣泛瘀血擴(kuò)張，部分血管周圍纖維組織增生顯著，結(jié)合臨床、形態(tài)及免疫組化結(jié)果，符合慢性瘀血性脾腫大。2018-08-11發(fā)熱，最高體溫38℃，伴咳嗽，咳少量白痰，次日熱退。2018-08-21再次發(fā)熱，最高體溫 37.8℃，伴咳嗽，嘔吐胃內(nèi)容物6次，次日熱退。為進(jìn)一步診治來(lái)我院。

患兒自發(fā)病以來(lái)，精神一般，食欲可，大小便無(wú)異常，近2年體重增長(zhǎng)2 kg，脾切除術(shù)術(shù)前35 kg，術(shù)后33.5 kg。

既往史和個(gè)人史：患兒系G2P2，足月順產(chǎn)，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒相當(dāng)，現(xiàn)就讀小學(xué)，成績(jī)優(yōu)秀。生后久居北京，偶回湖南居住。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。按計(jì)劃預(yù)防接種。

月經(jīng)史：無(wú)。

家族史：母親、姐姐、弟弟均體健。父親43歲，2018年3月因“下肢無(wú)力疼痛”查ESR 94 mm·h-1, CRP 280 mg·L-1。2018年8月，心臟磁共振顯示，心臟肥大，主動(dòng)脈瓣增厚、關(guān)閉不全，左室增大，左室心尖段肌小梁增多，左、右室壁運(yùn)動(dòng)減低，LVEF 49%；肝酶升高；脂肪肝。否認(rèn)家族中有類似疾病史，否認(rèn)家族性精神病、腫瘤病、遺傳性疾病病史。

體格檢查：身高143 cm(P50)，體重33.7 kg(P50)，BSA 1.22 m2。T 36.8℃，P 100·min-1，R 21·min-1，BP 113/66 mmHg。面容、皮膚未見(jiàn)異常，手指及足趾偏長(zhǎng)，心肺未見(jiàn)異常。腹正中見(jiàn)一縱向手術(shù)切口，自劍突下2 cm至恥骨聯(lián)合上4 cm，長(zhǎng)約12 cm，表面結(jié)痂，切口周邊無(wú)紅腫，無(wú)膿性分泌物。肝肋下、劍下未及。腸鳴音5·min-1。全腹無(wú)壓痛、反跳痛。脊柱、關(guān)節(jié)、四肢、神經(jīng)查體未見(jiàn)異常。

住院期間無(wú)發(fā)熱，監(jiān)測(cè)血常規(guī)：WBC (7.19～12.12)×109·L-1，Hb 99～125 g·L-1，PLT (933～1 190)×109·L-1。PLT增多考慮脾切除術(shù)后改變。網(wǎng)織紅細(xì)胞 3.9%。外周血涂片：RBC、WBC形態(tài)大致正常，PLT增多。尿常規(guī)：pH 6.0，WBC 70·μL-1，蛋白微量，潛血(-)；24 h尿蛋白定量0.13 g/24 h。糞常規(guī)未見(jiàn)異常。

免疫：ESR 6～19 mm·h-1，CRP 3～118 mg·L-1。炎癥因子：TNF-α 87(參考上限8.1)pg·mL-1，IL-6 6.3(參考上限5.9)pg·mL-1。免疫球蛋白及補(bǔ)體：IgG 5.72 g·L-1，IgA 1.04 g·L-1，IgM 0.30 g·L-1；C3 1.308 g·L-1，C4 0.275 g·L-1。淋巴細(xì)胞亞群：T(85.2%)513·μL-1，T4(44.5%)268·μL-1，T8(35.4%)213·μL-1，B(4.8%)29·μL-1，NK(8.9%)54·μL-1，T4/T8 1.26?？笶NA抗體、ANA抗體、ANCA、抗磷脂抗體、肝纖維化4項(xiàng)均陰性。

影像學(xué)：頭顱CT平掃示雙上頜竇炎。胸部增強(qiáng)CT、超聲心動(dòng)圖、泌尿系B超、下肢深靜脈彩超未見(jiàn)明顯異常。2018-09-03腹部增強(qiáng)CT+CTA：脾臟切除術(shù)后改變；脾窩內(nèi)多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)，副脾結(jié)節(jié)代償性增大可能；門靜脈左支腔內(nèi)充盈缺損，遠(yuǎn)段未見(jiàn)顯影，考慮血栓形成可能；門靜脈及其肝內(nèi)右側(cè)屬支略增粗；腹膜后及腸系膜根部多發(fā)飽滿淋巴結(jié)。血流功能顯像示，在血流期，腹主動(dòng)脈顯影后2 s雙腎顯影，6～8 s顯影欠清晰，雙腎位置、大小、形態(tài)正常；在功能期，1 min雙腎實(shí)質(zhì)示蹤劑濃聚達(dá)高峰，峰值較低，2 min雙腎集合系統(tǒng)顯影，4 min膀胱顯影，觀察至20 min，雙腎實(shí)質(zhì)內(nèi)示蹤劑已大部分排出，雙腎盂見(jiàn)示蹤劑殘留，活動(dòng)后顯示大部分排出。腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值(eGFR)69.6 mL·min-1，右腎34.3 mL·min-1，左腎35.4 mL·min-1。雙腎血流灌注及功能較差。

1.2 病例特點(diǎn)總結(jié)、討論目的及問(wèn)題(兒科全美盈) ①10歲，女，病程4年；②主要表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)熱，葡萄膜炎，脾大；③血三系輕度減低，符合脾亢；④發(fā)熱時(shí)CRP升高；⑤目前未發(fā)現(xiàn)明確感染、腫瘤及先天遺傳代謝性疾病的證據(jù)；⑥脾靜脈迂曲增寬，肝靜脈及門脈增寬，淤血性脾大，肝功能正常，肝纖維化4項(xiàng)正常，術(shù)后發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓；⑦GFR 69.6 mL·min-1，血流及灌注功能較差；⑧2016年免疫缺陷基因包檢測(cè)MEFV未見(jiàn)明確致病突變；⑨父親曾有ESR、CRP升高，心肌病變。

目前診斷：葡萄膜炎、發(fā)熱、脾大原因待查，自身炎癥性疾病可能，淋巴瘤不除外，X連鎖凋亡抑制因子(XIAP)缺陷不除外；脾切除術(shù)后，繼發(fā)PLT增多癥可能性大；門靜脈血栓。

原發(fā)病診斷尚不明確，從慢性發(fā)熱及脾大切入，考慮慢性炎癥，如SLE、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(JIA)、Felty綜合征，淀粉樣變性，自身炎癥性疾病；以及血管因素導(dǎo)致脾淤血，形成門靜脈高壓。①Felty綜合征的支持點(diǎn)：脾大，血三系減低，發(fā)熱，葡萄膜炎；不支持點(diǎn)：病史較長(zhǎng)，目前無(wú)關(guān)節(jié)炎證據(jù)(65%～83%的Felty綜合征患者有ANA、ANCA或抗組蛋白抗體陽(yáng)性)。②淀粉樣變性的支持點(diǎn)：脾大，腎功能異常，發(fā)熱偶伴有胃腸道表現(xiàn)；不支持點(diǎn)：脾臟病理無(wú)提示，血清蛋白電泳及免疫固定蛋白電泳(-)。③FMF的支持點(diǎn)：反復(fù)發(fā)熱，脾大，葡萄膜炎；不支持點(diǎn)：突變位點(diǎn)為雜合突變，來(lái)源于母親，母親體??； 曾試驗(yàn)性秋水仙堿治療，因無(wú)效停用。④XIAP的支持點(diǎn)：發(fā)熱，脾大，葡萄膜炎，BIRC4(XIAP) c.*12>G 純合突變(X染色體)；不支持點(diǎn)：無(wú)典型噬血表現(xiàn)，攜帶該突變的男性多為健康人群。⑤門靜脈高壓的支持點(diǎn)：肝臟血管成像CTA+CTV提示，脾靜脈增寬，肝靜脈及其分支增寬，門靜脈增寬；不支持點(diǎn)：未見(jiàn)其余血管畸形，無(wú)肝硬化表現(xiàn)，心臟超聲未見(jiàn)明顯異常。

問(wèn)題：①脾大，葡萄膜炎，發(fā)熱原因未明，考慮自身免疫性或自身炎癥性疾病可能性大，后續(xù)如何診斷及治療；②是否存在門靜脈高壓及其與脾大的因果關(guān)系；③行全外顯子基因檢測(cè)及分析的必要性及意義。

2 多中心多學(xué)科討論

2.1 北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科劉雪芹(摘錄) 患兒主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、巨脾和葡萄膜炎，病因主要考慮風(fēng)濕病、血管炎、自身炎癥性疾病和原發(fā)免疫缺陷病。風(fēng)濕?。撼Ｒ?jiàn)有發(fā)熱、脾大伴葡萄膜炎的疾病為JIA，但患兒發(fā)熱常持續(xù)1～3 d，可自行退熱，發(fā)熱間隔半月至1月，與JIA常見(jiàn)熱型不符，且患兒無(wú)關(guān)節(jié)癥狀，暫不考慮JIA。血管炎：常表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累且皮疹多見(jiàn)，患兒臨床表現(xiàn)與之不符。自身炎癥性疾?。篎MF與患兒熱型相符，MEFVp.E148Q基因突變；患兒目前尚無(wú)伴發(fā)漿膜炎和淀粉樣變相關(guān)發(fā)現(xiàn)，腎功能輕度下降，可評(píng)估腎穿可能。原發(fā)免疫缺陷病：患兒IgG減低合并淋巴細(xì)胞及T、B細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)下降，不能除外原發(fā)免疫缺陷病。X連鎖淋巴組織增生性疾病(XLP)：表現(xiàn)為發(fā)熱、免疫球蛋白下降，BIRC4基因純合突變，突變位點(diǎn)位于非編碼區(qū)，XIAP不能除外，有待進(jìn)一步鑒別。

2.2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科方峰(摘錄) 患兒巨脾合并門脈高壓原因未明，結(jié)合目前影像學(xué)及相關(guān)檢查結(jié)果，基本可除外肝性門脈高壓及肝后性門脈高壓可能。結(jié)合腹部B超及CT結(jié)果，考慮脾腎分流可能。查閱文獻(xiàn)，脾腎分流導(dǎo)致脾臟瘀血，可引起脾大。但患兒門脈流速增加，此為不支持點(diǎn)，需警惕動(dòng)脈門脈瘺可能。自身炎癥性疾病和原發(fā)免疫缺陷病雖可解釋發(fā)熱、葡萄膜炎和脾大癥狀，但手術(shù)病理提示脾淤血，未發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等征象，同時(shí)，患兒以門靜脈及脾靜脈病變?yōu)橹鳎庖咝匝苎壮＠奂皠?dòng)脈，故不支持自身免疫性疾病和原發(fā)免疫缺陷病的診斷。

2.3 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒科何珂駿(摘錄) 患兒Th1/Th2比例失衡，T細(xì)胞比例升高，粗略估算CD3+DNT細(xì)胞比例升高，需警惕免疫相關(guān)疾病，但免疫相關(guān)疾病常累及腎臟，目前腎臟表現(xiàn)不顯著，可通過(guò)檢測(cè)尿蛋白及尿微量蛋白評(píng)估腎臟有無(wú)受累，測(cè)定IgG亞類進(jìn)一步評(píng)估免疫功能。此外，基因結(jié)果未能完全解釋病情，可考慮體細(xì)胞突變可能。自身炎癥性疾病不除外FMF可能，可行多重探針廣譜分析(MLPA)進(jìn)一步明確。

2.4 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科陸曉茜(摘錄) 查閱文獻(xiàn)，有報(bào)道BIRC4突變可引起以葡萄膜炎等為特征的疾病，與患兒癥狀類似。為明確診斷，可通過(guò)流式細(xì)胞儀檢測(cè)XLAP表達(dá)，明確突變意義。

2.5 北京大學(xué)第一醫(yī)院眼科張文博(摘錄) 患兒雙眼視力下降，前房淺，眼壓不高，玻璃體炎，視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎累及血管。病因考慮感染、非感染及偽裝綜合征。感染因素以單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、弓形蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒感染多見(jiàn)，但多次病原學(xué)及相關(guān)抗體檢測(cè)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，考慮感染可能性不大，可行房水及玻璃體病毒抗體檢測(cè)或PCR檢測(cè)。非感染常見(jiàn)白塞病、SLE和結(jié)節(jié)病，但均與患兒目前表現(xiàn)不符。此外，需警惕偽裝綜合征，該病常由累及中樞的淋巴瘤引起，可行顱腦MRI評(píng)估顱內(nèi)有無(wú)病灶；眼內(nèi)液IL-10升高及IL-10/IL-6>1，提示偽裝綜合征可能。

2.6 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科李曉燕(摘錄) 患兒出生于湖南，為血吸蟲(chóng)病高發(fā)地區(qū)，慢性血吸蟲(chóng)感染可引起脾大、阻塞性門脈高壓；且以往經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)慢性血吸蟲(chóng)感染患者可持續(xù)病原學(xué)檢測(cè)陰性。需警惕慢性血吸蟲(chóng)感染可能，建議多次檢測(cè)血吸蟲(chóng)抗原及抗體，以進(jìn)一步除外。

2.7 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院孫金嶠(摘錄) 結(jié)合患兒發(fā)熱、脾大、葡萄膜炎三大主要臨床癥狀，考慮免疫失調(diào)疾病可能性大，可行T、B細(xì)胞精細(xì)亞群分類檢測(cè)及淋巴細(xì)胞凋亡實(shí)驗(yàn)等，觀察淋巴細(xì)胞功能有無(wú)改變。雖然檢測(cè)到BIRC4基因純合突變，但BIRC4突變引起的XLP-2型主要表現(xiàn)為淋巴增殖及EBV易感，淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)CD4/CD8比值倒置，患兒脾臟病理表現(xiàn)為脾淤血，無(wú)EBV感染證據(jù)，未發(fā)現(xiàn)CD4/CD8比值改變。同時(shí)，遺傳模式不符，患兒父親無(wú)明顯XLP-2表現(xiàn)，考慮BIRC4突變起病可能性低，可行家系全外顯子測(cè)序進(jìn)一步除外。血管炎不能除外，可完善顱腦MRA及MRV進(jìn)一步明確。

2.8 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院溫賢浩(摘錄) FMF的不支持點(diǎn)：無(wú)心臟病變，無(wú)關(guān)節(jié)癥狀、腎臟病變、皮疹等，秋水仙堿治療無(wú)效。原發(fā)性免疫缺陷?。篨IAP 缺陷癥可以解釋周期性發(fā)熱、葡萄膜炎、脾大，檢測(cè)到BIRC4(XIAP) 基因c.*12>G 純合突變。但不能解釋其父親及弟弟不發(fā)病。有報(bào)道女性雜合突變可發(fā)病，原因可能是父源性X染色體非隨機(jī)失活，并偏向帶有致病基因的另1條X染色體。但基因測(cè)序檢測(cè)出XIAP為雙等位基因。可考慮完善XIAP蛋白表達(dá)水平及功能檢測(cè)，細(xì)胞凋亡、NKT 細(xì)胞的檢測(cè)，及X染色體失活(XCI)比值。

2.9 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院沈和萍(摘錄) XLP是一種以致死性EBV感染、B細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞失控增生導(dǎo)致淋巴瘤高發(fā)、噬血細(xì)胞綜合征和免疫缺陷為主要表現(xiàn)的X連鎖隱性遺傳性疾病。發(fā)病率為1/100萬(wàn)，XLP分為兩型，XLP-1為編碼SLAM相關(guān)蛋白(SAP)的基因SH2D1A突變所致， XLP-2為編碼凋亡抑制蛋白的基因XIAP突變所致。XLP-1與XLP-2表現(xiàn)的差異：①XLP-1更易發(fā)生淋巴瘤，②XLP-2更易脾大，③ XLP-2較易發(fā)生結(jié)腸炎。XLP患者僅對(duì)EBV特別敏感，對(duì)其他皰疹病毒如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和6型皰疹病毒的免疫反應(yīng)正常?？刹捎脝慰寺】贵w分析SAP和XIAP蛋白，進(jìn)一步分析SH2D1A或XIAP基因。

2.10 中山大學(xué)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心金穎康(摘錄) XLP相關(guān)基因突變可以與其他自身炎癥性疾病存在炎癥通路的“交叉反應(yīng)”，如可以降低NLRP3基因的活性，表現(xiàn)出與隱熱蛋白相關(guān)周期綜合征(CAPS)類似的臨床表現(xiàn)，但患兒為女孩，XLP在自身炎癥性疾病中的機(jī)制還需進(jìn)一步探討。綜合考慮基因檢測(cè)結(jié)果，需注意重疊綜合征的可能，如自身炎癥性疾病重疊，自身炎癥性疾病與尚未出現(xiàn)的自身免疫性疾病、甚至少見(jiàn)的自身免疫性疾病早期重疊。

2.11 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心眼科項(xiàng)道滿(摘錄) 眼科專科檢查提示病情持續(xù)、波折加重，眼科診斷：中后部葡萄膜炎。特點(diǎn)：慢性“葡萄膜炎”；未見(jiàn)免疫沉積物的結(jié)節(jié)樣改變，葡萄膜炎常見(jiàn)的感染性及自身免疫性指標(biāo)均陰性；CRP、TNF-α 等炎癥指標(biāo)升高。結(jié)合臨床特征，提示自身炎癥性疾病相關(guān)的視網(wǎng)膜血管炎，合并表位擴(kuò)張或隱蔽抗原釋放等機(jī)制繼發(fā)的中間型葡萄膜炎。

3 自由發(fā)言

上海市兒童醫(yī)院郝勝 患兒脾切術(shù)后，使用生物制劑有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

廣西醫(yī)科大學(xué)賈文勝 患兒有免疫缺陷基礎(chǔ)，不能完全除外感染，未做病理組織培養(yǎng)。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院兒科方峰 基因型不能完全解釋，但臨床表現(xiàn)支持診斷XIAP，可以行XIAP蛋白表達(dá)水平檢測(cè)，如結(jié)果提示表達(dá)偏低，則更加提示XIAP。

患兒病程4年腎血流圖像提示灌注異常，目前監(jiān)測(cè)肌酐尚在正常范圍，不能除外腎臟慢性受累，建議繼續(xù)監(jiān)測(cè)腎臟相關(guān)標(biāo)志物。

中山大學(xué)廣州婦女兒童醫(yī)療中心金穎康 目前已報(bào)道的年齡最大的家族性噬血細(xì)胞綜合征患者為1例69歲的西班牙女性，建議對(duì)患兒家系密切隨訪，XLP攜帶者可長(zhǎng)期無(wú)臨床表現(xiàn)。

4 討論總結(jié)(全美盈醫(yī)師)

原發(fā)病考慮自身炎癥性疾病可能性大，XIAP可能；全外顯子測(cè)序?qū)γ鞔_診斷有很大提示意義?？紤]患兒免疫缺陷基礎(chǔ)，使用生物制劑治療原發(fā)病帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)較大，目前暫不適宜使用生物制劑治療。需密切隨訪該家系成員。

致謝：本病例診療過(guò)程中北京協(xié)和醫(yī)院兒科多次組織多學(xué)科討論，感謝給予極大支持的各位兒科專家(宋紅梅、肖娟、邱正慶、李正紅、王薇、馬明圣、全美盈、簡(jiǎn)珊)、病理科專家(陳杰)、感染科專家(郭伏平)、眼科專家(睢瑞芳)。

本病例為兒科發(fā)展聯(lián)盟秘書(shū)處組織的多中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)疑難病例討論，感謝兒科發(fā)展聯(lián)盟各成員其他醫(yī)院的專家(以醫(yī)院首字漢語(yǔ)拼音排序)：

北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科(劉雪芹、張文博)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(溫賢浩)；復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(孫金嶠)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科(方峰)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒科(何珂駿)；四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科(陸曉茜)；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院眼科(楊宏偉)；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科(沈和萍)；中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科(李曉燕)；中山大學(xué)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科(金穎康)眼科(項(xiàng)道滿)。