橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈腕關(guān)節(jié)面2～3 cm以內(nèi)的松質(zhì)骨骨折,近年來(lái)也有學(xué)者將其范圍擴(kuò)大至旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)[1]。隨著我國(guó)人口老齡化速度加快,其發(fā)病率逐年上升[2]。此類(lèi)病人雖多為低能量損傷,但老年病人骨質(zhì)疏松明顯,骨脆性增加,易造成粉碎性骨折,并累及橈腕或下尺橈關(guān)節(jié),出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)缺損[3]。合理的治療方法是影響預(yù)后的關(guān)鍵。以往文獻(xiàn)討論多集中在骨折復(fù)位的質(zhì)量上,而對(duì)老年病人預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)不多。本文通過(guò)回顧性分析,評(píng)價(jià)應(yīng)用萬(wàn)向掌側(cè)鎖定加壓接骨板治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折病人的生活質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2016年2月我院收治的60歲以上橈骨遠(yuǎn)端骨折并獲得隨訪的68例病人,按手術(shù)方式分為研究組和對(duì)照組。研究組38例應(yīng)用萬(wàn)向掌側(cè)鎖定加壓接骨板治療,其中男16例,女22例;年齡61～81歲,平均(70.32±6.22)歲;骨折原因:跌倒25例,高處墜落9例,交通傷4例;18例發(fā)生在左側(cè),20例發(fā)生在右側(cè);AO分型:C1型10例,C2型19例,C3型9例。對(duì)照組30例接受外固定支架治療,男14例,女16例;年齡62～83歲,平均(71.13±6.56)歲;骨折原因:摔倒21例,高處墜落5例,交通傷4例;16例發(fā)生在左側(cè),14例發(fā)生在右側(cè);AO分型:C1型7例,C2型18例,C3型5例。2組病人的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組:手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行,病人仰臥于手術(shù)臺(tái),常規(guī)消毒鋪巾,驅(qū)血,上止血帶。采用腕部掌側(cè)改良亨利(Henry)入路,切口長(zhǎng)約8 cm,逐層分離顯露至旋前方肌,保留旋前方肌部分腱性組織,于橈側(cè)切開(kāi)旋前方肌直至骨膜,暴露骨折端,直視下?tīng)恳?、撬撥、?fù)位,克氏針臨時(shí)固定,C臂器透視滿意后,以3～4孔橈骨遠(yuǎn)端萬(wàn)向掌側(cè)鎖定加壓接骨板放置滿意后,分別鉆孔,測(cè)深,擰入皮質(zhì)骨螺釘和鎖定釘固定骨折斷端,松止血帶,逐層縫合關(guān)閉切口。骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者,采用自體髂骨植骨。

1.2.2 對(duì)照組:采用臂叢麻醉,病人取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾。于第二掌骨距掌指關(guān)節(jié)2 cm、4 cm處在導(dǎo)引器導(dǎo)引下分別做一長(zhǎng)約1 cm的縱向切口,鈍性分離至骨面,分別鉆孔,擰入固定針2枚;外固定支架定位下,于橈骨干背側(cè)距腕關(guān)節(jié)約5 cm、8 cm處分別做一長(zhǎng)約1 cm的縱向切口,鈍性分離到達(dá)骨面后,分別鉆孔,擰入固定針2枚;安裝外固定支架,牽引復(fù)位,擰緊外固定支架各活動(dòng)關(guān)節(jié)部位固定螺帽,C臂器透視見(jiàn)復(fù)位滿意,敷料包扎針尾創(chuàng)面。對(duì)于不穩(wěn)定的骨折塊,必要時(shí)克氏針輔助固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2組常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h預(yù)防感染,活血消腫藥物以及正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療;術(shù)后第1天即指導(dǎo)病人進(jìn)行手指功能鍛煉,術(shù)后第2天復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片;研究組術(shù)后每3 d換藥1次,術(shù)后12 d拆線,腕關(guān)節(jié)石膏托固定1周,1周后開(kāi)始腕關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉;對(duì)照組術(shù)后每2 d換藥1次,保持針道清潔,6～8周依據(jù)X線片骨折愈合情況拆除外固定支架,開(kāi)始腕關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1) 臨床評(píng)價(jià):比較2組病人骨性愈合時(shí)間以及并發(fā)癥。(2) 影像學(xué)評(píng)價(jià):術(shù)后3、12個(gè)月分別拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,測(cè)量掌傾角、尺偏角、橈骨高度。(3) 生活質(zhì)量評(píng)價(jià):采用丁斯特等級(jí)評(píng)分(Dienst)[4]、腕關(guān)節(jié)病人自行評(píng)估量表(PRWE)[5],分別對(duì)術(shù)后3、12個(gè)月病人腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià),采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]評(píng)價(jià)病人心理狀態(tài)。其中,Dienst評(píng)分包括主觀評(píng)價(jià)和客觀評(píng)價(jià)2個(gè)方面,結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí),優(yōu)良率=優(yōu)率+良率;PRWE評(píng)分包含疼痛、特殊活動(dòng)、日?；顒?dòng)三大方面,分值越高,疼痛與功能障礙越重;SAS焦慮自評(píng)量表的標(biāo)準(zhǔn)分界值為50,<50分表示病人無(wú)焦慮,≥50分表示病人有焦慮。

2 結(jié)果

2.1 臨床評(píng)價(jià) 68例病人1年隨訪骨折均獲骨性愈合,對(duì)照組骨性愈合時(shí)間為(10.87±1.74)周,研究組為(11.24±1.95)周,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在并發(fā)癥方面,研究組出現(xiàn)腕管綜合征3例,創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎2例,并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%;對(duì)照組出現(xiàn)針道感染4例,關(guān)節(jié)僵硬3例,創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎3例,并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組并發(fā)癥經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 2組掌傾角、尺偏角及橈骨高度均有所改善。術(shù)后3個(gè)月,2組掌傾角差異比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后12個(gè)月,2組掌傾角、尺偏角及橈骨高度均有不同程度的丟失,研究組仍優(yōu)于對(duì)照組,且掌傾角、橈骨高度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1 Dienst等級(jí)評(píng)分:術(shù)后3個(gè)月,研究組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后12個(gè)月,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組Dienst等級(jí)評(píng)分比較(n)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.3.2 PRWE評(píng)分:術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月,研究組PRWE評(píng)分均低于對(duì)照組,2組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后PRWE評(píng)分比較分)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.3.3 焦慮發(fā)生率:根據(jù)SAS評(píng)分,術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月,研究組焦慮發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

人口老齡化的加劇使得骨質(zhì)疏松病人不斷增多,一旦發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折,大多數(shù)涉及到腕關(guān)節(jié)面,且干骺端壓縮不穩(wěn)失去支撐。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)技術(shù)的發(fā)展和

表4 2組術(shù)后焦慮發(fā)生率比較(n,%)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

人們生活水平的提升,老年人的生活亦呈現(xiàn)多樣化,對(duì)腕關(guān)節(jié)的功能要求逐漸提高,簡(jiǎn)單的手法復(fù)位石膏固定很難達(dá)到理想療效,更有甚者發(fā)生sudeck骨萎縮,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[7]。而手術(shù)解剖復(fù)位、固定可靠可最大限度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。常見(jiàn)手術(shù)治療方式包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、外固定支架等[8]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床分型很多,各種分型臨床各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前,AO分型是公認(rèn)較為全面、實(shí)用的分型方法,對(duì)骨折的固定方式、手術(shù)入路以及預(yù)后評(píng)價(jià)有重要的指導(dǎo)意義[9]。本研究選取橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折涉及橈腕或下尺橈關(guān)節(jié),屬于不穩(wěn)定骨折,多屬于AO分型中的C型完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。對(duì)比分析我院采用的改良Henry入路萬(wàn)向掌側(cè)鎖定加壓接骨板和外固定支架治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折結(jié)果,外固定支架骨折愈合時(shí)間與研究組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面,外固定支架要顯著高于研究組,其存在諸如針道感染,不能早期行功能鍛煉,關(guān)節(jié)僵硬,術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛等局限性。而選擇掌側(cè)入路由于旋前方肌的保護(hù),形成肌肉屏障,避免接骨板與掌側(cè)屈肌腱的直接接觸,降低了諸如肌腱激惹以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究顯示2種方法均能改善腕關(guān)節(jié)掌傾、尺偏和橈骨高度,盡管術(shù)后影像學(xué)參數(shù)出現(xiàn)不同程度的丟失,但萬(wàn)向掌側(cè)接骨板仍優(yōu)于外固定支架,特別是對(duì)掌傾角的恢復(fù)與橈骨高度的維持,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與掌側(cè)鎖定接骨板在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位,能夠?qū)崿F(xiàn)準(zhǔn)確牢固的解剖復(fù)位密切相關(guān)。

為了更加精確評(píng)價(jià)應(yīng)用萬(wàn)向掌側(cè)鎖定加壓接骨板治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折病人的生活質(zhì)量,我們聯(lián)合應(yīng)用Dienst評(píng)分、PRWE評(píng)分和SAS評(píng)分,力求從生理和心理兩方面使評(píng)價(jià)結(jié)果更為客觀。握力的恢復(fù)是Dienst評(píng)分的關(guān)鍵,其更強(qiáng)調(diào)手部的粗大動(dòng)作。PRWE評(píng)分可反映病人在自理能力、家務(wù)活動(dòng)、工作和娛樂(lè)方面的困難情況,更強(qiáng)調(diào)手部精細(xì)動(dòng)作。術(shù)后3個(gè)月,研究組Dienst評(píng)分、PRWE評(píng)分和SAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后12個(gè)月,研究組Dienst評(píng)分較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但PRWE、SAS焦慮評(píng)分仍優(yōu)于對(duì)照組。我們推測(cè),良好的骨折復(fù)位質(zhì)量和早期的康復(fù)功能鍛煉是導(dǎo)致差異的原因。應(yīng)用萬(wàn)向掌側(cè)鎖定加壓接骨板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,為骨折塊提供良好而有效的支撐作用,允許老年病人在醫(yī)生指導(dǎo)下及早地進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉,這對(duì)于緩解其骨折后焦慮情緒,增強(qiáng)康復(fù)信心,改善生活自理能力,提高美觀度及舒適度有著重要的影響。而外固定支架的存在,加之老年病人對(duì)疼痛、再骨折的焦慮心理,使得其消極等待,功能鍛煉效果較差,雖然拆除外固定支架后,握力能逐漸恢復(fù),但對(duì)于早期手部精細(xì)動(dòng)作的恢復(fù),作用不顯著。

本研究作為回顧性分析,存在著樣本量少,隨訪時(shí)間短,二次手術(shù)取出鋼板等不足。其方法并不意味著被所有病人所接受。

綜上所述,對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折病人應(yīng)用萬(wàn)向掌側(cè)鎖定加壓接骨板治療,具有解剖復(fù)位,牢固固定,早期行功能恢復(fù)鍛煉,并發(fā)癥低的優(yōu)點(diǎn),可緩解骨折后焦慮情緒,增強(qiáng)康復(fù)信心,提高生活自理能力,更有利于提升老年病人生活的舒適度,改善生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。

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