林時(shí)榮 ，羅東 ，劉濤 ，陳小文 ，宋秋月 ，陳開(kāi)森

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1、急診科，2、檢驗(yàn)科，南昌 330006；3、南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，南昌 330006)

金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus，S.aureus)是血流感染最為常見(jiàn)的病原體之一，致死率高[1]。據(jù)報(bào)道，加拿大Calgary地區(qū)2000年-2006年人群的血流感染率為19.7/100000/年，其中致死率高達(dá)20%以上[2]。雖然歐洲地區(qū)的血流感染率和致死率維持在較高水平，但2002年-2009年間金黃色葡萄球菌血流感染率仍上升了34%，故仍有必要探索有效的治療手段[3]。我國(guó)雖然沒(méi)有人群為基礎(chǔ)的血流金黃色葡萄球菌感染率的報(bào)道，但各地區(qū)金黃色葡萄球菌血流感染分離率都維持在前5位，故感染控制仍需加強(qiáng)[4]。不同的金黃色葡萄球菌克隆株具有不同的毒力因子及耐藥狀況，而被感染患者可具有不同的基礎(chǔ)性疾病及免疫能力，故各地區(qū)血流金黃色葡萄球菌感染的危險(xiǎn)因素及致死率不同[5，6]。各種血細(xì)胞通過(guò)不同的方式參與到抗感染反應(yīng)中，特別是白細(xì)胞和血小板可直接參與免疫反應(yīng)?；蚯贸龑?shí)驗(yàn)證實(shí)，白細(xì)胞和血小板在拮抗金黃色葡萄球菌血流感染中具有重要價(jià)值[7，8]。由于白細(xì)胞和血小板是血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，具有直接明了的特點(diǎn)，可以直觀地反應(yīng)患者的病情變化，如何發(fā)揮這些指標(biāo)在抗金黃色葡萄球菌治療中的指示作用，對(duì)于針對(duì)性地做出科學(xué)治療方案具有一定的價(jià)值及意義。本研究收集我院非血液病成人患者金黃色葡萄球菌感染的資料，分析這些患者預(yù)后與血細(xì)胞反應(yīng)關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性收集南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年1月1日至2014年12月31日血培養(yǎng)陽(yáng)性、非血液病患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料?；颊呷朐旱谝淮窝囵B(yǎng)為金黃色葡萄球菌的資料將被收集。收集的資料包括：科室、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、受累的系統(tǒng)器官感染癥狀、血管內(nèi)裝置、機(jī)械通氣、病原體特征、血培養(yǎng)抽血前后2h內(nèi)白細(xì)胞及血小板指標(biāo)等情況。所有數(shù)據(jù)的收集通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)并在有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生輔助下完成。

1.2 方法

1.2.1 當(dāng)患者存在血流感染的臨床表現(xiàn)時(shí)，例如發(fā)熱＞38℃、寒戰(zhàn)、低血壓時(shí)，由臨床醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑，護(hù)理人員在高熱狀態(tài)下嚴(yán)格消毒皮膚從患者左右臂各抽血16~20ml做需氧及厭氧培養(yǎng)，如有必要?jiǎng)t再次抽中心靜脈血做需氧厭氧培養(yǎng)。只有雙份或以上同時(shí)培養(yǎng)到金黃色葡萄球菌或單側(cè)培養(yǎng)到金黃色葡萄球菌但菌血癥典型者定義為金黃色葡萄球菌感染。

1.2.2實(shí)驗(yàn)儀器和試劑 BD公司BacTECTM FX400血培養(yǎng)儀及MicroScanwalkAway40細(xì)菌鑒定儀；梅里埃公司BACT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀及VITEK-2-compact細(xì)菌鑒定儀。菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)采用常規(guī)方法涂片，采用全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)采用SPSS 17.0軟件，成組資料構(gòu)成比差異比較采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)；二分類(lèi)Logistic回歸分析各血細(xì)胞指標(biāo)對(duì)預(yù)后的影響。P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 7年間共計(jì)收集189例資料完整并被診斷為血流感染的成人患者?；颊吣挲g分布于 18~89（56.2±16.3）歲，其中年齡≥65 歲的老年人65例（34.4%）。 男性92例（48.7%），女性97例（51.3%）。

2.2 住院期間病死率及死亡危險(xiǎn)因素 189例患者住院期間共計(jì)死亡48例（25.4%），其中因血流感染死亡者33例（17.5%）。將收集的可能與血流感染死亡有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，這些因素包括糖尿病、高血壓、心臟病、肝臟疾病、腎功能衰竭、肺部疾病、腫瘤性疾病、機(jī)械通氣、中心靜脈導(dǎo)管采用、并發(fā)感染、MRSA感染、廣譜抗生素使用、白細(xì)胞異常、血小板異常等。統(tǒng)計(jì)表明，患者年齡大于65歲、中心靜脈導(dǎo)管采用、機(jī)械通氣、MRSA感染、血小板異常是血流感染死亡的危險(xiǎn)因素(表 1)。

2.3 血流感染患者白細(xì)胞的變化 為了進(jìn)一步觀察金黃色葡萄球菌血流感染中患者各種白細(xì)胞和血小板指數(shù)變化與預(yù)后的關(guān)系，我們收集了患者白細(xì)胞、血小板增高及降低與痊愈及死亡的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，患者最高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為52.6×109/L，最低的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.82×109/L；血小板最高計(jì)數(shù)為 562×109/L，最低計(jì)數(shù)為 11×109/L。參照國(guó)家血細(xì)胞計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)[9]，共計(jì)65例白細(xì)胞反應(yīng)性增高，34例降低；而血小板共計(jì)27例升高，43例出現(xiàn)降低。

2.4 考慮到血細(xì)胞構(gòu)成復(fù)雜，故單純的白細(xì)胞和血小板總數(shù)異常并不能真實(shí)地反應(yīng)各種血細(xì)胞在金黃色葡萄球菌感染中的作用。為此，我們進(jìn)一步收集了白細(xì)胞和血小板有關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析。結(jié)果表明中性粒細(xì)胞增高出現(xiàn)患者死亡的概率較低（OR=9.75；95%CI：2.34~85.98；χ2=13.32，P＜0.001），中性粒細(xì)胞降低則患者易并發(fā)感染而死亡 （OR=0.27；95%CI：0.18~0.65；χ2=11.68，P ＜0.001）。其它的各項(xiàng)白細(xì)胞指標(biāo)與患者的預(yù)后無(wú)關(guān)。血小板相關(guān)指標(biāo)的研究發(fā)現(xiàn)，血小板降低患者死亡概率遠(yuǎn)高于正?；蛟龈呋颊?（OR=0.19；95%CI：0.08-0.44；χ2=19.8，P＜0.001）； 雖然血小板數(shù)量增多、體積增大與患者預(yù)后具有一定的正相關(guān)，但不足以說(shuō)明血小板數(shù)量及體積影響到患者的預(yù)后。由于血流感染等炎癥中白細(xì)胞和血小板反應(yīng)具有非特異性，甚至某些基礎(chǔ)性疾病可影響到血細(xì)胞變化，故考慮白細(xì)胞及血小板是否與血流感染具有關(guān)系應(yīng)消除患者基礎(chǔ)性疾病等危險(xiǎn)因素對(duì)血細(xì)胞改變的可能影響。單因素分析中影響患者預(yù)后的因素，例如年齡大于65歲、中心靜脈導(dǎo)管采用、機(jī)械通氣、MRSA感染及白細(xì)胞降低、中性粒細(xì)胞降低、中性粒細(xì)胞升高、血小板降低與住院期間金黃色葡萄球菌血流感染死亡相關(guān)進(jìn)行Logistic多元回歸。結(jié)果表明，年齡大于65歲、MRSA感染、機(jī)械通氣、中性粒細(xì)胞降低、中性粒細(xì)胞升高、血小板降低時(shí)住院期間金黃色葡萄球菌血流感染死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中中性粒細(xì)胞升高與血流感染死亡呈負(fù)相關(guān)（表1）。

表1 金黃色葡萄球菌原發(fā)血流感染死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

血液感染是病原體從體內(nèi)感染灶（如皮膚、肺部、腸道、泌尿生殖道等）侵入血流后引起的感染。金黃色葡萄球菌由于其廣泛存在于體表及較強(qiáng)的抵抗力、侵襲力，故常易導(dǎo)致血流感染。多中心調(diào)查表明，金黃色葡萄球菌是最為重要的血流感染菌之一[10，11]。進(jìn)入血流的金黃色葡萄球菌根據(jù)宿主抵抗能力的不同可面臨不同的后果。如果宿主無(wú)重要感染灶且免疫功能正常，而感染菌量低、毒力弱時(shí)，則宿主可完全清除病原菌，無(wú)后遺癥。如果宿主不能依靠本身的免疫力清除病原體時(shí)，則可借助抗生素的抗菌作用而徹底清除病原體。如果宿主免疫力低下及本身存在各種感染的危險(xiǎn)因素，即使發(fā)揮了抗生素的作用，患者也可能出現(xiàn)敗血癥、膿毒血癥而死亡。普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)是，原發(fā)性住院患者血流感染具有多種危險(xiǎn)因素，其中血管內(nèi)裝置的應(yīng)用是其中之一[12]。本研究發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管采用而導(dǎo)致感染增高明顯，但并沒(méi)有導(dǎo)致死亡率升高，可能的原因是靜脈導(dǎo)管采用后雖然金黃色葡萄球菌可通過(guò)靜脈口進(jìn)入血流，但由于人體免疫能力正?；蛱幚泶胧┮?guī)范，故沒(méi)有出現(xiàn)預(yù)后惡化的情況。一般而言，病原體通過(guò)靜脈口進(jìn)入血流與住院時(shí)間的長(zhǎng)短具有正相關(guān)，而本研究不同于文獻(xiàn)報(bào)道的原因是我院住院患者周轉(zhuǎn)時(shí)間較短有關(guān)[6]。年齡是金黃色葡萄球菌血流感染特別是死亡的主要危險(xiǎn)因素，這與一項(xiàng)前瞻性大范圍地院內(nèi)血流感染結(jié)果一致[13]。機(jī)械通氣常預(yù)示著患者病情的嚴(yán)重性，出現(xiàn)了呼吸功能衰竭或不能依靠本身的力量維持生命，這類(lèi)患者的死亡率高，本研究的多因素分析也證明了這點(diǎn)。故對(duì)于長(zhǎng)期臥床需要借助機(jī)械通氣維持生命的患者應(yīng)經(jīng)常清潔呼吸道，避免金黃色葡萄球菌通過(guò)粘膜進(jìn)入血流，一旦患者出現(xiàn)了血流感染則應(yīng)及時(shí)治療，控制感染。本研究的189例金黃色葡萄球菌感染病例中，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRSA）為104例（104/189），導(dǎo)致死亡患者共計(jì) 25 例（75.8%），與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌感染（MSSA）導(dǎo)致的死亡具有顯著性差異（OR=0.39；95%CI：0.14-0.96；χ2=4.96，P=0.02），表明MRSA感染是住院患者死亡的危險(xiǎn)因素，與Laupland等報(bào)道一致[1]?？紤]到MRSA感染后患者大部分抗生素治療無(wú)效，如何有效地監(jiān)測(cè)是否為MRSA感染并采取對(duì)應(yīng)措施具有一定的意義。除上述3種危險(xiǎn)因素外，中性粒細(xì)胞降低或升高、血小板降低也與患者的預(yù)后具有重要關(guān)系。

白細(xì)胞是人體的免疫細(xì)胞，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞，不同的病原體感染可導(dǎo)致不同比例及數(shù)量的白細(xì)胞反應(yīng)[14]。雖然紅細(xì)胞主要功能是參與氧的運(yùn)輸及二氧化碳的排出，但其對(duì)于病原體的快速清除也具有重要價(jià)值[14]。本研究發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞有關(guān)指標(biāo)的改變并沒(méi)有影響到金黃色葡萄球菌的感染及預(yù)后。血小板是人體血流中重要的有形成份，雖然其功能主要參與止血和凝血，但研究證實(shí)血小板直接或間接參與到抗血流病原體感染中[15]。本研究發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌血流感染時(shí)，各種白細(xì)胞可出現(xiàn)不同程度地變化，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞降低、中性粒細(xì)胞升高或降低和血小板降低與患者的預(yù)后具有相關(guān)性，其中性粒細(xì)胞升高與患者死亡呈負(fù)相關(guān)。由于金黃色葡萄球菌感染主要的免疫細(xì)胞是中性粒細(xì)胞，故血流感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)升高可不明顯，雖然其它免疫細(xì)胞也可參與抗感染，但本研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這些細(xì)胞影響到患者的預(yù)后。雖然白細(xì)胞免疫反應(yīng)能力主要通過(guò)功能而非數(shù)量來(lái)體現(xiàn)，但多數(shù)情況下，數(shù)量增多表明人體抗菌能力呈現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象。相反，如果人體不能有效地對(duì)外界感染做出有效反應(yīng)，例如數(shù)量降低則預(yù)后差[16]。血小板的抗菌能力除作為粘附受體發(fā)揮作用外，還能分泌抗菌分子發(fā)揮作用，有研究認(rèn)為，正常人血小板受到金黃色葡萄球菌刺激時(shí)，其聚集功能、粘附及分泌能力將加強(qiáng)[17]，而這些可以輔助性地殺滅進(jìn)入人體的病原體。

老年患者、MRSA、機(jī)械通氣的金黃色葡萄球菌血流感染住院患者，臨床應(yīng)給予更多的關(guān)注，在抗感染中加強(qiáng)支持治療。考慮到中性粒細(xì)胞和血小板在金黃色葡萄球菌血流感染中的重要作用，故對(duì)于一些治療效果不佳，患者中性粒細(xì)胞和（或）血小板數(shù)量降低患者應(yīng)輔助服用升中性粒細(xì)胞和血小板藥物。

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