邵樹英，肖春果，陳建霞

（中國人民解放軍第180醫(yī)院，福建 泉州 362000）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又稱體外生命支持系統(tǒng)，是指將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺（氧合器）氧合后再輸回患者動脈或靜脈的中短期心肺輔助治療，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復贏得時間［1］。本院2016年3月利用ECMO串接呼吸機治療1例重度吸入性肺損傷患者，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，23歲，因吸入煙霧致咳嗽、呼吸困難5 h診斷重度吸入性肺損傷入住我院重癥醫(yī)學科。入院后查末梢血氧飽和度80%左右，給予大流量吸氧（10 L／min），并行無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，查體：體溫：36.9℃，脈搏：120次／min，呼 吸：25次／min，血 壓：113／43 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。3月21日查 CT提示：肺部CT提示雙肺多發(fā)大片影伴周圍淡片影，較前明顯加重，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。經(jīng)討論后給予氣管插管，建立人工氣道，自主模式，呼氣末正壓（PEEP）10 cmH2O，PS 10 cmH2O，氧濃度 40%，查體：體溫：36.8℃，脈搏：94次／min，呼吸：25次／min，血壓：123／43 mmHg，末梢血氧飽和度92%。氣管插管呼吸機輔助呼吸后，心率較前下降，提示乏氧改善。但血氣分析：pH 7.45，二氧化碳分壓47 mmHg，氧分壓75 mmHg，乳酸 2.8 mmol／L，堿剩余17.5 mmol／L；氧合指數(shù)（氧分壓／吸氧濃度）不足200，給予改呼吸機參數(shù)為自主模式：PEEP 10 cmH2O，PS 12 cmH2O，氧濃度60%。復查血氣分析：pH 7.49、二氧化碳分壓51 mmHg、氧分壓 144 mmHg、乳酸1.6 mmol／L、堿剩余15.6 mmol／L；氧合指數(shù) 240，較前有上升，但患者呼吸機支持力度大。3月26日復查血氣分析：pH 7.47、二氧化碳分壓 47 mmHg、氧分壓110 mmHg、乳酸1.6 mmol／L、堿剩余 10.5 mmol／L。氧合指數(shù) 183（仍偏低），在使用呼吸機治療，堅持肺保護性通氣治療下，仍無法達到滿意的氧合，因此，經(jīng)專家組討論后行體外膜肺氧合（ECMO）治療，模式為V-V模式（右側頸內(nèi)靜脈、右股靜脈）。上機成功后，患者呼吸機模式改為SIMV，PEEP 8 cmH2O，氧濃度40%，給予復查血氣分析：pH 7.43，二氧化碳分壓：53 mmHg、氧分壓46 mmHg、乳酸 1.3 mmol／L、堿剩余 10.9 mmol／L。末梢血氧飽和度92%～99%。4月21日床邊彩超提示：臍上方約5.0 cm處下腔靜脈管壁右后方可探及較高回聲，厚徑約0.7 cm，長約5.5 cm。4月22日復查床邊彩超提示：臍上方約5.0 cm處下腔靜脈管壁右側壁可探及較高回聲，厚徑約1.1 cm，長約6.5 cm?？紤]下腔靜脈至右髂靜脈出現(xiàn)血栓，經(jīng)專家組討論后攜呼吸機、ECMO儀器至介入室放置下腔靜脈濾網(wǎng)，留置左股靜脈置管，行尿激酶微量泵入，給予溶栓治療。入院后給予抗感染、抗炎、平喘、化痰，并給予穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及營養(yǎng)支持等治療；同時給予肝素抗凝并隨時監(jiān)測凝血指標［2］。

2 ECMO裝置使用方法

準備置管前，檢查管路外包裝是否完好、是否過期。拆開后查看管路配件是否齊全、是否有破損。醫(yī)師置管過程中配合手術，置管成功后查看管路是否正常工作、是否有扭曲、打折，檢查各連接處是否銜接好，并妥善固定管路。

本患者采用的是右側頸內(nèi)靜脈、右股靜脈即V-V模式行ECMO治療，ECMO管路預沖使用滅菌注射水1 000 mL充分排氣，在彩超引導下，切開皮膚和皮下組織，然后置入ECMO管道灌注管，回抽血液通暢，用肝素鹽水沖洗1次，皮下縫針固定導管，覆以無菌敷料。

連接ECMO引血管和供血管，轉流途徑為右側股靜脈-離心泵-氧合器-右側頸內(nèi)靜脈，設定血流在5 L／min，氣體 FIO2 100%，氣體流量為 5 L／min，全身肝素用量500 U／h，維持ACT值160～180 s，有活動性出血，適當降低ACT，根據(jù)血氣分析適當調(diào)整。

3 轉運前的護理

3.1 轉運前評估 此次轉運地點為A區(qū)五樓至B區(qū)1樓檢查室，全程約220 m，計劃轉運時間為15：00—15：30，此時間段正值家屬探望患者高峰期，因此必須確定統(tǒng)一的轉運路線。因本例重度吸入性肺損傷患者攜帶轉運呼吸機、ECMO儀器等多項管道，因此必須制訂詳細的轉運計劃，明確分工，確保每人各司其責，并且根據(jù)我院編寫的《臨床?？瓢咐齾R編》制訂轉運途中常見的管道脫落、發(fā)生心跳驟停等護理應急預案與流程演練，規(guī)范應急預案處理流程。本例危重患者攜帶ECMO儀器，因此在ECMO專家的指導下，制訂了ECMO管道脫落和血泵停止運轉應急預案程序。

3.2 轉運前的準備

3.2.1 人員準備 ECMO專家1名，ICU醫(yī)師2名（其中1名為高年資醫(yī)師），護士（有ECMO護理經(jīng)驗，工作3年以上）2名，輔助人員2名，整個轉運過程由ECMO專家統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，確定統(tǒng)一的轉運時間和路線。

3.2.2 環(huán)境準備 ①打電話聯(lián)系檢查科室，說明情況取得協(xié)助，并咨詢科室存有的搶救藥品和搶救設備，確定團隊需要攜帶的設備和藥品；②確定轉運線路，計算好轉運時間，輔助A負責在電梯門口疏散人員，輔助B在檢查科室門口負責接應。

3.2.3 醫(yī)療設備準備 ①準備轉運呼吸機（設置好轉運呼吸機參數(shù)），根據(jù)轉運距離估算好使用時間；②準備氧氣瓶，保證充足的氧氣；③檢查T8心電監(jiān)測儀各參數(shù)，保證儲備電量能支撐患者的轉運時間；④檢查ECMO儀器，確保機器蓄電池充滿電，血泵的手動搖柄處于備用狀態(tài)；⑤根據(jù)患者攜帶藥品攜帶貝朗的靜推泵，確保蓄電功能。此外，還需攜帶簡易呼吸球囊及氣管插管用物，以防呼吸機故障和意外脫管的發(fā)生。

3.2.4 藥品準備 準備轉運途中所用藥品，減少靜脈管路，只保留必須鎮(zhèn)靜藥物（瑞芬太尼、咪噠、丙泊酚）、搶救藥品（腎上腺素、多巴胺）以及抗凝藥物（肝素500 U／h），以防轉運途中患者出現(xiàn)心臟停搏、人工氣道脫出及躁動等意外的發(fā)生。由于轉運途中不好抽吸藥液，所有的藥品都事先抽好寫上日期備用。

3.2.5 患者準備 ①保持氣道通暢［3］：患者通過氣管切開接呼吸機進行輔助通氣，因此在轉運前應首先檢查并記錄氣管切開管的深度以及固定情況?；颊哳^部位置易于觀察，在搬動患者后立刻核實人工氣道的位置。②保持管路通暢：查看中心靜脈置管、外周留置管路等輸液管路穿刺點周圍皮膚有無紅腫、滲出，保證藥物能順利輸注；再次妥善固定各管道尤其是ECMO管道，因本例患者連接的是右側頸內(nèi)靜脈和右側股靜脈兩處，血流量大，管徑粗，因此特意選用10 cm×15 cm的大3M敷貼進行固定。

3.3 制定ECMO患者院內(nèi)轉運護理交接表 表格一式兩份，1份報送檢查科室，1份由護送護士攜帶，做好轉運前、后評估及交接工作。根據(jù)轉運護理記錄單上記錄的轉運途中的生命體征、氧飽和度以及病情變化，將患者送至檢查室后，應迅速連接氧氣或呼吸機，連接好心電監(jiān)護儀、輸液泵等管路，按需要吸出氣管切開處的痰液，再次著重檢查ECMO儀器運轉是否異常，管路無彎曲、打折等情況；觀察右側頸內(nèi)靜脈和右股靜脈處敷料有無滲血，置管周圍皮膚張力正常且無皮下出血點。詳見表1。

4 轉運途中的護理和并發(fā)癥的觀察

4.1 明確分工，各司其職 為防止發(fā)生不良事件，轉運過程中患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。高年資重癥醫(yī)師負責觀察ECMO和呼吸機參數(shù)的變化，重點觀察ECMO轉速與流量是否匹配，處理呼吸機的報警。另1名重癥醫(yī)師負責觀察患者的生命體征及指尖血氧飽和度的變化。2名護士分工明確，負責循環(huán)和ECMO管路的護士重點觀察管路有無滑脫，穿刺點周圍是否有出血。設置好心電監(jiān)護儀的報警范圍，使患者心率保持在一定范圍和平均動脈壓在60 mmHg以上。另1名護士負責轉運途中的用藥和輸液，觀察輸液管路是否通暢，微量泵工作情況，保證氣管切管、導尿管、胃管等管路通暢。到達檢查科室后利用翻身巾搬運患者，統(tǒng)一聽指揮，分工協(xié)作，防止意外脫管的發(fā)生。

4.2 轉運途中ECMO主要并發(fā)癥的觀察

4.2.1 使用肝素的主要作用是防止血液凝固，因此轉運途中最常見的并發(fā)癥的是出血。但因該患者攜帶管路多，插管時間長，而且在轉運過程中無法抽血檢測，應做好以下幾方面的觀察：①ECMO置管端敷料是否有滲血；②觀察置管周圍的皮膚張力及是否有皮下出血點；③嚴密監(jiān)測患者生命體征尤其是血氧飽和度的變化。

4.2.2 大動脈破裂：本例患者未發(fā)生，ECMO置管在大動脈或靜脈的位置不佳，就有可能造成血管損傷破裂［4］。因此，在轉運過程中一定要觀察ECMO循環(huán)管道的位置，搬動或轉移患者時動作輕柔，保持管道功能位，避免拖、拉、拽管道。

表1 ECMO患者院內(nèi)轉運護理記錄單

5 討論

5.1 制訂ECMO應急預案，做好轉運前的風險評估是降低轉運風險的重要保證 ECMO高級生命支持技術是終末期心肺衰竭患者爭取心、肺移植，心肺輔助治療的橋梁，可延長患者生命，為進一步的治療爭取時機。但在臨床治療過程中，由于病情需要通常要對患者進行轉運，但在轉運過程中存在機器不能正常運轉、患者管路脫出等風險，危及患者生命。因此在ECMO危重患者的院內(nèi)轉運過程中，除了要做好轉運前的評估工作，更重要的是通過制訂轉運評估等級來制訂專業(yè)化的ECMO應急預案。

5.2 ECMO團隊的專業(yè)化是保障安全轉運的關鍵ECMO涉及呼吸、ICU、心胸外科、體外循環(huán)科和影像科等多個科室，因此ECMO的轉運必須相互協(xié)作。良好的團隊合作，平時的模擬演練，目標化的管理［3］，是保證快速建立 ECMO、實現(xiàn)院間轉運的關鍵。鑒于ECMO轉運更加專業(yè)化和復雜化，建立一支訓練有素的轉運團隊，并通過不斷模擬演練，總結經(jīng)驗，將大大提高ECMO轉運的安全性［6］。

5.3 做好系統(tǒng)化的培訓，提高急救護理質(zhì)量 ECMO為體外心肺功能輔助裝置，可以為患者提供有效的呼吸支持，使患者度過呼吸機支持無效的危重時期，為患者肺功能改善并過渡到單用呼吸機輔助爭取寶貴時間［7］。但在臨床轉運過程中，搶救工作隨機性大、可控性小，不容易對護理質(zhì)量進行監(jiān)控，更無法保證搶救工作的落實，為了更好地保障患者的生命安全，應用科學的管理模式，制訂和實施全面的危重患者轉運的系統(tǒng)化培訓，發(fā)現(xiàn)轉運過程中存在的問題，提出有效的改進方案，從而達到提高護理質(zhì)量的目的。

參考文獻：

［1］龍村.ECMO手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：256-271.

［2］孟彥苓，余昆容.1例體外膜肺氧合治療患者院內(nèi)轉運的護理［J］中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（20）：2455-2456.

［3］馬振芝，張艷.護理目標管理在人感染H7N9禽流感重癥肺炎患者體外膜肺氧合治療中的應用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（6）：623-626.

［4］蘇潔.3例心肺衰竭患者應用體外膜肺氧合技術的監(jiān)護［J］.中華護理雜志，2005，40（4）：277-279.

［5］賴天為，韋柳青，龍瓊，等.ICU危重患者院內(nèi)轉運前護理評估的方法與體會［J］.護理管理雜志，2012，12（12）：882-883.

［6］Fried MJ，Bruce J，Colquhoun R，et al.Inter-hospital transfers of acutely ill adults in Scotland［J］.Anaesthesia，2010，65（2）：136-144.

［7］金蓮，張園園，許惠芳，等.應用體外膜肺氧合及人工肝技術救治重癥H7N9禽流感患者的護理［J］.中國實用護理雜志，2013，29（25）：33-35.