沈艷梅，趙家鳳，王春梅，王麗霞，王 瑩

（上海市第一康復(fù)醫(yī)院，上海 200090）

靜脈輸液是臨床較為常用的、療效較為顯著的治療手段之一［1］。對(duì)于身體各組織器官已衰退的老年患者而言，加強(qiáng)安全管理和提高服務(wù)質(zhì)量是老年人靜脈輸液工作的重點(diǎn)；靜脈重復(fù)穿刺率的高低，直接影響患者對(duì)醫(yī)院護(hù)理人員的滿意度。靜脈輸液重復(fù)穿刺是指靜脈輸液過程中，靜脈穿刺2次及2次以上才成功靜脈輸液的操作。品管圈（quality control circle，QCC）是由同一個(gè)部門的人員自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)所組成的小組，小組成員在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，主動(dòng)尋找工作中的問題，并積極有效地加以解決，以達(dá)到不斷對(duì)自己的工作場(chǎng)所進(jìn)行維護(hù)與改善的活動(dòng)［2］。我院門診輸液室于2015年3月成立品管圈，以“降低老年患者靜脈輸液重復(fù)穿刺率”為活動(dòng)主題，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 開展品管圈活動(dòng)前，選取2015年1—3月我院門診輸液室≥65周歲靜脈輸液的老年患者5 972例，其中，男3 011例，女2 961例，年齡65～98歲。開展品管圈活動(dòng)后，2015年3月門診輸液室≥65周歲靜脈輸液的老年患者5 831例，其中，男2 983例，女2 848例，年齡65～101歲。兩組患者的性別、年齡、病種等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。品管圈活動(dòng)實(shí)施前后，統(tǒng)計(jì)老年患者靜脈輸液重復(fù)穿刺率，作為該活動(dòng)中產(chǎn)生有形、無形成果的對(duì)比數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 建立品管圈和主題設(shè)定 在自愿參與的情況下，由門診輸液室的7名輸液護(hù)理人員組成品管圈小組。小組成員年齡26～50歲，平均年齡33.4歲；職稱：主管護(hù)師1名，護(hù)師4名，護(hù)士2名；學(xué)歷：本科2名，本科在讀1名，大專4名。小組成員投票選出圈長(zhǎng)和輔導(dǎo)員各1名。每月召開品管圈討論會(huì)2～4次。在第3次會(huì)議上投票確定“妙手圈”為圈名，并繪制圈徽，其寓意是輸液室護(hù)士“以患者為中心”的理念，用護(hù)理人員的雙手為患者搭建康復(fù)的橋梁。全體圈員通過頭腦風(fēng)暴的方法，針對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問題，組員們一共提出了11個(gè)問題，從上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)方面給予“5、3、1”評(píng)分法，匯總出最高得分的“降低老年患者靜脈輸液重復(fù)穿刺率”作為本次品管圈活動(dòng)主題。主題選定的理由為提高護(hù)理質(zhì)量，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。

1.2.2 活動(dòng)計(jì)劃安排 本次品管圈活動(dòng)時(shí)間為2015年3—8月，歷時(shí)6個(gè)月。第1～4周完成組圈，學(xué)習(xí)了解品管圈知識(shí)，推選圈長(zhǎng)，確定圈名，選定主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃；第5～20周，現(xiàn)狀把握，目標(biāo)設(shè)定及解析，對(duì)策擬定及實(shí)施；第20～26周，效果確認(rèn)，相關(guān)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化，整理資料總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1.2.3 現(xiàn)狀把握和目標(biāo)設(shè)定 繪制門診老年患者靜脈輸液工作流程圖，對(duì)流程中評(píng)估藥液及患者靜脈、選擇穿刺部位及選擇的穿刺針頭、穿刺操作、固定等操作環(huán)節(jié)的內(nèi)容進(jìn)行充分的把握，自制“妙手圈資料統(tǒng)計(jì)表”，登記以上環(huán)節(jié)中有可能影響靜脈輸液重復(fù)穿刺個(gè)數(shù)，如評(píng)估患者血管包括血管的粗細(xì)、彈性、深淺、回血速度等，評(píng)估錯(cuò)誤造成老年患者靜脈輸液重復(fù)穿刺的，視為護(hù)士技術(shù)原因重復(fù)穿刺。2015年2—5月對(duì)≥65歲的老年患者靜脈輸液，數(shù)據(jù)顯示：≥65歲的靜脈輸液共5 972例，總重復(fù)穿刺數(shù)為257例，門診輸液室老年患者靜脈輸液重復(fù)穿刺率是4.30%，根據(jù)80／20原則［3］，發(fā)生重復(fù)穿刺的主要因素確定為：患者血管因素、靜脈輸液宣教不到位因素、護(hù)士靜脈輸液技術(shù)因素。制定品管圈活動(dòng)前老年患者靜脈輸液重復(fù)穿刺要因柏拉圖。明確改善的重點(diǎn)為80.16%，通過對(duì)各圈員的實(shí)際能力評(píng)定，測(cè)出全體圈員能力值為60.00%。根據(jù)品管圈公式，目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力，得出此次活動(dòng)的預(yù)計(jì)目標(biāo)值＝4.30% －（4.30% ×80.16% ×60%）＝2.23%，即擬定門診輸液室老年患者靜脈輸液重復(fù)穿刺率由改善前的4.30%降到2.23%。

1.2.4 解析 對(duì)門診輸液室老年患者靜脈輸液重復(fù)穿刺各種原因進(jìn)行分析，從患者因素、護(hù)士因素、環(huán)境和意外、其他這4個(gè)方面的各種原因用頭腦風(fēng)暴的方法進(jìn)行研究、討論，并繪制了魚骨圖。從中得出導(dǎo)致老年患者靜脈輸液重復(fù)穿刺的原因主要是：①靜脈輸液時(shí)宣教不到位。②靜脈注射技術(shù)不熟練。③老年人血管原因：由于各器官老化，患有高血壓、糖尿病等慢性疾病，血管出現(xiàn)管壁硬化，彈性差，血管脆、皮膚松弛、回血慢等不可避免的原因。

1.2.5 對(duì)策擬定及實(shí)施 圈員們針對(duì)造成老年患者靜脈輸液重復(fù)穿刺的各項(xiàng)原因召開討論會(huì)議，以降低老年患者靜脈輸液重復(fù)穿刺率為目標(biāo)，通過查閱文獻(xiàn)、借鑒同行經(jīng)驗(yàn)、專題授課等形式，擬定對(duì)策措施，根據(jù)項(xiàng)目的可行性、效果性、自主性等方面進(jìn)行對(duì)策擬定。7名組員，總分105，根據(jù)“八二”法則，84分以上為對(duì)策實(shí)施，組員們共選出9個(gè)實(shí)施方案。

1.2.5.1 靜脈輸液時(shí)宣教不到位 ①靜脈輸液前對(duì)患者重點(diǎn)講解如何選擇穿刺部位，讓患者更好配合穿刺，以和藹的態(tài)度和專業(yè)的操作贏得患者和家屬的信任，降低患者的恐懼感［4］。②靜脈輸液中加強(qiáng)巡視，注重患者主訴問題，對(duì)患者靜脈輸液中的各項(xiàng)注意事項(xiàng)進(jìn)行宣教。③靜脈輸液后使用“圈員集體參與制作的正確靜脈按壓圖”，指導(dǎo)患者正確按壓，特殊用藥如抗凝劑，以及凝血因子偏低患者需特別指導(dǎo)按壓時(shí)間，減少皮下淤血，保護(hù)血管。

1.2.5.2 靜脈注射技術(shù)不熟練 ①加強(qiáng)靜脈注射技能培訓(xùn)，每周考核，合格后每月考，提高靜脈注射熟練度，以降低老年患者靜脈重復(fù)穿刺率。②采用“扎止血帶—消毒皮膚—靜脈穿刺—固定—松止血帶”的方法，降低老年患者靜脈重復(fù)穿刺率［5］。③提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，以靜脈注射技術(shù)熟練的護(hù)士帶領(lǐng)和指導(dǎo)不熟練的護(hù)士進(jìn)行操作。

1.2.5.3 老年人血管原因 ①盡量避免使用下肢靜脈，一般選遠(yuǎn)心端到近心端。對(duì)長(zhǎng)期輸液的老年患者，有計(jì)劃地交替使用血管。②對(duì)血管較差的老年患者，囑患者可用45～55℃的熱水泡手或泡腳10～20 min［6］，使局部血管擴(kuò)展顯露，利于穿刺成功。③偏癱患者，避免患側(cè)靜脈輸液，因患側(cè)靜脈輸液滲漏問題較多，易導(dǎo)致其局部水腫、血運(yùn)供應(yīng)不良等問題［7］。

1.2.6 評(píng)價(jià)方法 ①重復(fù)穿刺率比較：重復(fù)穿刺率＝（≥65歲患者輸液重復(fù)穿刺例數(shù)／≥65歲患者輸液總例數(shù)）×100%，對(duì)品管圈活動(dòng)前后的靜脈輸液重復(fù)穿刺率進(jìn)行比較。②雷達(dá)圖比較：對(duì)品管圈活動(dòng)前后圈員發(fā)現(xiàn)問題的能力、解決問題的能力、溝通和協(xié)調(diào)的能力、自信心、責(zé)任心、自覺性、凝聚力和品管手法進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)最高分5分，其次3分，最低1分，測(cè)出各項(xiàng)平均分。③品管圈活動(dòng)后的進(jìn)步率和目標(biāo)達(dá)成率：進(jìn)步率＝［（改善前－改善后）／改善前］×100%，目標(biāo)達(dá)成率＝［（改善后 －改善前）／（目標(biāo)值 －改善前）］×100%。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 通過品管圈活動(dòng)，門診輸液室對(duì)老年患者靜脈輸液重復(fù)穿刺率由活動(dòng)前的4.30%降低至活動(dòng)后的2.11%，降幅達(dá)到活動(dòng)前設(shè)置的目標(biāo)值。品管圈活動(dòng)前后老年患者靜脈輸液重復(fù)穿刺率，見表1。

2.2 形成果 形成品管圈活動(dòng)前后圈員能力變化雷達(dá)圖 見圖1。

表1 品管圈活動(dòng)前后老年患者靜脈輸液重復(fù)穿刺率

圖1 品管圈活動(dòng)前后圈員能力變化雷達(dá)圖

2.3 品管圈活動(dòng)后的進(jìn)步率和目標(biāo)達(dá)成率：進(jìn)步率＝［（4.30－2.11）／4.30］×100% ＝50.93%，目標(biāo)達(dá)成率 ＝［（2.11－4.30）／（2.23－4.30）］×100% ＝105.80%。

3 討論

3.1 開展品管圈活動(dòng)，提高老年患者靜脈輸液的護(hù)理質(zhì)量 靜脈輸液是臨床較為常用的一種有創(chuàng)操作，老年患者由于各器官老化，又?；加懈哐獕?、糖尿病等慢性疾病，靜脈輸液的療效較為顯著。但靜脈重復(fù)穿刺會(huì)給患者造成生理和心理上的痛苦。針對(duì)老年患者靜脈重復(fù)穿刺存在的護(hù)、患、材料、其他的原因，品管圈活動(dòng)小組采用科學(xué)的分析方法，找出根本原因，制定實(shí)施對(duì)策，結(jié)果顯示，老年患者靜脈重復(fù)穿刺率由4.30%降至2.11%，完成了既定目標(biāo)，提高了護(hù)理質(zhì)量，提升了患者滿意度。

3.2 提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力品管圈活動(dòng)使護(hù)士的工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)，激發(fā)了護(hù)理人員參與管理的意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)了圈員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的積極性［8］。本次品管圈活動(dòng)中，圈員經(jīng)常在一起開會(huì)討論，解析問題時(shí)，通過頭腦風(fēng)暴一起討論，進(jìn)一步完成圖表繪制，圈員們充分發(fā)揮了自身價(jià)值，營造了愉快的工作環(huán)境，使圈員在工作之余獲得了成就感和滿足感，調(diào)動(dòng)了圈員的工作積極性、學(xué)習(xí)自主性和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，提高了圈員創(chuàng)新能力，從而提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)。

參考文獻(xiàn)：

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