金安娜 江曉燕

患者男性，79歲，因“心悸、胸悶、無尿 1d”于2017-07-10 19:30送至我院急診科就診。體檢：脈搏53次/min，呼吸 23次/min，血壓 158/66mmHg,體溫36.8℃。急診心電圖（圖1、2）顯示P波消失，R波振幅減低，S波加深，QRS波群增寬至0.18s，R-R間期長短交替，頻率分別為 60～75 次/min、40～45 次/min，可見T波高尖，升支與降支對(duì)稱，基底部變窄，呈“帳篷狀”改變，以Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6明顯，心電圖診斷：（1）竇性停搏；（2）頻發(fā)室性期前收縮，時(shí)呈短陣性二聯(lián)律；（3）短陣性室性心動(dòng)過速；（4）T波高尖呈“帳篷狀”改變，符合高鉀血癥的T波改變。超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，人工瓣輕度反流；三尖瓣輕中度反流；二尖瓣輕度反流；心律失常。急診電解質(zhì)：血鉀 9.08mmol/蘊(yùn)，血鈉 129mmol/蘊(yùn)。血生化：尿素氮 74.2mmol/L、血肌酐 1193μmol/L、總膽紅素20.02μmol/L、直接膽紅素 14.2μmol/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶173.3U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶98.9U/L、白蛋白27.9g/L、淀粉酶1 468.0IU/L。血常規(guī)：白細(xì)胞絕對(duì)值33.86×109/L，粒細(xì)胞群絕對(duì)值92.90%，紅細(xì)胞壓積39.60%，C反應(yīng)蛋白37.15mg/L。血?dú)夥治觯核釅A度7.14、二氧化碳分壓17.8mmHg、堿剩余-21.2mmol/L、乳酸5.60mmol/L。急診予速尿利尿，糾正酸中毒，降血鉀治療后，患者仍無尿，高血鉀（血鉀8.5mmol/L），心室率持續(xù)緩慢，轉(zhuǎn)入我院ICU病房。經(jīng)血透治療后，血鉀降至4.2mmol/L，心電圖（圖3）示竇性心律，頻率為78次/min，P波振幅恢復(fù)正常，QRS波群形態(tài)正常，QRS時(shí)間0.08s，T波由高尖變?yōu)檎！?/p>

圖1 患者急診時(shí)的心電圖（血鉀9.08mmol/L）

圖2 患者急診時(shí)的心電圖（Ⅱ連續(xù)記錄1min）

圖3 患者的心電圖（血鉀4.20mmol/L）

討論 高鉀血癥時(shí)，細(xì)胞外鉀離子濃度增高。鉀離子由細(xì)胞內(nèi)流出細(xì)胞外速度增快 [主要通過延遲整流鉀離子通道（IKr、IKs）]，動(dòng)作電位3相縮短，坡度陡峻，整個(gè)動(dòng)作電位時(shí)限縮短。心電圖表現(xiàn)為T波高尖，Q-T間期縮短[1]。不同心臟組織對(duì)血鉀增高的敏感性不同，因血鉀升高而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的部位，依次為心房肌、房室結(jié)、希氏束、浦肯野纖維及心室肌。心房肌對(duì)血鉀特別敏感，明顯高血鉀時(shí)，竇房結(jié)的自律性和傳導(dǎo)系統(tǒng)的結(jié)間束與房室交接區(qū)的傳導(dǎo)性尚未受到抑制時(shí)，心房肌的興奮性、傳導(dǎo)性完全喪失，心室肌也出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙[2]。

本例患者主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后十余年，肝腎功能不全、代謝性酸中毒，血鉀達(dá)9.08mmol/L，心電圖（圖1長Ⅱ及圖2）顯示提早出現(xiàn)的QRS形態(tài)與延遲出現(xiàn)的QRS形態(tài)不一致，但兩者各自形態(tài)一致，且前者的聯(lián)律間期、R-R間期均相等及呈等周期代償。當(dāng)該患者血透后血鉀降至4.2mmol/L時(shí)，心電圖（圖3）顯示竇性心律，QRS波群恢復(fù)正常，可見該患者不存在完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。等周期代償間歇見于同腔性期前收縮，如竇性心律伴竇性期前收縮、房性心律伴房性期前收縮、房室交接區(qū)心律伴房室交接性期前收縮、室性心律伴室性期前收縮等[3]。根據(jù)兩種QRS形態(tài)的特點(diǎn)及出現(xiàn)的規(guī)律強(qiáng)烈提示這兩種QRS形態(tài)由心室內(nèi)兩個(gè)起搏點(diǎn)發(fā)放激動(dòng)所致。

兩源性室性異位心律及T波呈“帳篷狀”改變都提示由血鉀升高所致，心電圖能夠及早發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，提高診斷的準(zhǔn)確性，及早識(shí)別高鉀血癥時(shí)心電圖變化，積極挽救患者生命。

[1]黃宛.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009∶174.

[2]馬曉華,李萍,張啟高.高鉀血癥致竇室傳導(dǎo)患者的臨床及心電圖分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2011,24（11）∶1231-1232.

[3]何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州：浙江大學(xué)出版社,2010∶89.