方臨明 顏桂明 張飛燕 陳國付

[摘要] 目的 探討體重指數(shù)變化對宮頸癌患者放療擺位誤差的影響，利用體重指數(shù)變化評估熱塑體膜的松緊度，判斷是否需重新制作體膜。 方法 收集2014年1月～2015年6月接受外照射放療、使用體膜體位固定技術的宮頸癌患者60例，監(jiān)測患者在第1、6、11、16、21、25次放療時的體重，計算體重指數(shù)。在相應的體重指數(shù)放療時應用EPID影像和計劃系統(tǒng)所重建的DRR影像比較，得出相應的擺位誤差，分析兩者的相關性。 結(jié)果 患者的體重隨著放療進程的深入，體重逐漸減輕，以最初2周最為明顯，之后趨勢漸緩至趨于穩(wěn)定?；颊唧w重指數(shù)的變化和放療的擺位誤差呈正相關，變化越大則擺位誤差就越大。結(jié)果顯示：不同體重指數(shù)變化組間的左右方向、上下方向、前后方向擺位誤差存在統(tǒng)計學差異，兩兩比較顯示體重指數(shù)變化>10%組的患者在左右方向、上下方向、前后方向平均擺位誤差大于5%～10%組患者，5%～10%組患者在左右方向、上下方向、前后方向平均擺位誤差大于<5%組患者。結(jié)論 宮頸癌放療患者的體重指數(shù)變化和放療的擺位誤差呈正相關，在臨床實踐中可利用患者的體重指數(shù)變化評估是否需要重新制作熱塑體膜。

[關鍵詞] 宮頸癌；調(diào)強放療；體重指數(shù)變化；擺位誤差

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）08-0028-04

Effect of body mass index changes on setup error in the patients with cervical cancer after radiotherapy

FANG Linming YAN Guiming ZHANG Feiyan CHEN Guofu

Room of Radiological Physics， Zhejiang Cancer Hospital， Zhejiang Key Laboratory of Radiological Oncology， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of changes of body mass index on the setup error in cervical cancer radiotherapy， and to use the changes of body mass index to evaluate the tightness of the thermoplastic film， so as to determine whether to re-make the body film. Methods Patients who underwent external beam radiotherapy from January 2014 to June 2015 were selected. 60 cases of cervical cancer patients were given body membrane position fixation technique， and patients' body weight in the 1st， 6th， 11st， 16th， 21st， 25th radiotherapy was monitored. The body mass index was calculated. During radiotherapy of the corresponding body mass index， EPID images and reconstructed DRR images by planning system were compared， and the corresponding setup error was obtained. The correlation between the two was analyzed. Results With the process of radiotherapy， the body weight of patients was gradually reduced， which was most significant in the first two weeks， and was gradually stabilized afterwards. The changes of patients' body mass index was positively correlated with the setup error of radiotherapy， and the greater the changes， the greater the setup error. The results showed that there were statistically significant differences in the setup error of different body mass index in the left and right directions， up and down directions and forward and backward directions between the two groups. Pairwise comparisons showed that for the patients with >10% changes of body mass index， the average setup error was more than the patients in the 5%-10% group in the left and right directions， up and down directions and forward and backward directions. The average setup error in the 5%-10% group was more than <5% group in the left and right directions， up and down directions and forward and backward directions. Conclusion The changes of body mass index in patients with cervical cancer undergoing radiotherapy are positively correlated with the setup error of the radiotherapy. In clinical practice， changes in the patient's body mass index can be used to evaluate whether a thermoplastic film needs to be re-made.

[Key words] Cervical cancer； Intensity modulated radiation therapy； Body index changes； Setup error

體位固定技術在宮頸癌的調(diào)強放射治療中非常重要，常見的熱塑體膜加專用底板固定技術擺位誤差小，準確性和重復擺位的精度高，對提高宮頸癌的近期療效、改善臨床癥狀有明顯優(yōu)勢[1]。臨床實踐中，在放療的后程常常由于患者的體重變化導致許多患者熱塑膜松緊改變不再適合使用，而需要重新制作體膜，但由于患者的主觀感覺不一致，無法完全根據(jù)患者所描述的情況進行判斷是否重新制作體膜。根據(jù)國內(nèi)外各放療中心的報道，體重指數(shù)（BMI）與放療擺位總誤差呈明顯正相關[2]，而宮頸癌患者的靶區(qū)位于身體腹盆部，脂肪較多，體表標志不明顯，體重指數(shù)變化對擺位誤差的影響相對于其他部位的放療患者更大[3]。因此本文試圖分析體重指數(shù)變化對宮頸癌患者放療擺位誤差的影響，通過體重指數(shù)變化評估是否需要重新制作體膜。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2015年6月在浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤科接受放療、使用體膜加體架體位固定技術的60例宮頸癌患者。納入標準：盆腔放療；病理證實為子宮頸鱗癌、腺癌或腺鱗癌；年齡18～80歲；能夠完成放療療程。排除標準：放療過程中發(fā)生腸梗阻；糖尿??；需行腹主動脈旁延伸野照射。

1.2身高、體重及BMI

按照2004年《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》中的推薦方法測量身高、體重并計算體重指數(shù)（BMI）[4]。以BMI<18.5 kg/m2為體瘦，18.5～24.0 kg/m2為正常，24.1～28.0 kg/m2為超重，>28.0 kg/m2為肥胖，分別為1例、21例、33例、5例。

1.3設備材料

醫(yī)科達AXESSETM直線加速器（Synergy系統(tǒng)）和Pinnacle治療計劃系統(tǒng)（Philips clinical version 9.6），GE-CT模擬定位機（Light-speed RT），恒溫水箱，固定體架，熱塑膜，體重秤。

1.4擺位方法

所有患者均采用熱塑膜配合體架的體位固定方式，囑患者除去腹盆部衣物仰臥于體架上，雙手抱頭調(diào)整合適的上下位置保證靶區(qū)位于體膜范圍內(nèi)，使用激光定位線核對患者的位置避免出現(xiàn)身體傾斜、歪曲等易導致產(chǎn)生擺位誤差的因素，在恒溫水箱中水浴熱塑膜，兩位工作人員均勻拉伸至合適長度放置于患者肢體上。在患者的肚臍、雙側(cè)髂前上嵴等體表標志明顯的部位做出形狀，再等候10 min，熱塑膜完全涼透、硬化再取下。測量患者身高、體重并計算出體重指數(shù)。

1.5 擺位誤差和BMI測量

進行CT掃描，掃描層厚為5 mm，層距5 mm，掃描后將圖像傳到計劃設計系統(tǒng)。定位CT圖像傳至治療計劃系統(tǒng)后，臨床醫(yī)生進行正常器官及靶區(qū)勾畫、制定治療計劃，將計劃系統(tǒng)自動生成的DRR圖像通過局域網(wǎng)傳輸?shù)郊铀倨麟娮由湟坝跋裣到y(tǒng)中，其中含正側(cè)位圖像各1張。分別在第1次、第6次、第11次、第16次、第21次、第25次治療前用6MV的X射線能量拍攝0°與90°各1張，射野面積均為15 cm×15 cm，機器跳數(shù)正位片4～6 mu（machine monitor unit），側(cè)位片6～8 mu，分別在DRR圖像和EPID圖像上勾畫出骨性標志，將所拍攝得的驗證片通過EPID電子射野影像系統(tǒng)下電子射野圖像與數(shù)字重建射線影像（DRR）進行配準比較，EPID系統(tǒng)可計算出每次擺位的三維移動度，即X軸（表示左右方向）、Y軸（表示頭腳方向）、Z軸（表示前后方向）3個方向的誤差值，總共得到360組數(shù)據(jù)。并在對應的日期測量患者體重計算體重指數(shù)。所有患者的第一次治療均在制作體膜后1周內(nèi)進行。

1.6 誤差的排除

在制作完成的熱塑膜上以人體中線上下界以及兩側(cè)髂前上嵴間畫一個“十”字線，量出每個方向的長度，在每次治療前核對其變化，超過3 mm者排除在試驗外。

1.7統(tǒng)計學方法

運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示。計量資料組間比較采用單因素方差分析或獨立樣本t檢驗，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1患者完成放療療程情況

共納入宮頸癌放療患者60例，年齡33～75歲，中位年齡52歲。所有患者均接受盆腔或盆腔+腹主動脈旁延伸野調(diào)強放療，放療劑量45～48.6 Gy/25～27 F，中位放療劑量46.8 Gy。

2.2體膜變化情況

在整個療程中所有患者的體膜變化小于±3 mm，符合放療要求。

2.3體重和BMI變化情況.

隨著放療進程的深入，患者的體質(zhì)指數(shù)變化按照<5%、5%～10%、>10%三個層次，所統(tǒng)計出來的患者例數(shù)（表1），結(jié)果顯示，患者整體的體重呈現(xiàn)逐漸減輕趨勢，減輕幅度在療程的前兩個星期尤其明顯，而兩個星期后變化幅度趨于穩(wěn)定。這可能和患者的心理緊張程度降低以及對放療的逐漸適應有關；約93.3%（56/60）患者放療后體重和BMI減輕，僅1例體重略增加，3例無變化，放療前患者平均體重為（60.4±9.4）kg，放療結(jié)束減為（56.2±8.2）kg（P=0.0022），體重減輕范圍為8.5～-0.75 kg，對應BMI從放療前（22.8±3.5）kg/m2減為（20.8±3.1）kg/m2（P=0.0018），BMI減輕范圍為6.0～-0.2 kg/m2。

2.4擺位誤差和BMI的相關性

放療的擺位誤差和體重指數(shù)的變化呈正相關，2例患者的體重指數(shù)在治療3周后體重減輕>10%，擺位誤差大于±5 mm，經(jīng)多次校準仍無法將擺位誤差降至±3 mm以下，而新制作體膜、重新進行CT定位以及重新制定放療計劃。

采用方差分析比較不同體重指數(shù)變化組間的左右方向、上下方向、前后方向擺位誤差的差異，結(jié)果顯示不同體重指數(shù)變化組間的左右方向、上下方向、前后方向擺位誤差存在統(tǒng)計學差異，兩兩比較顯示體重指數(shù)變化>10%組的患者在左右方向、上下方向、前后方向平均擺位誤差大于5%～10%組患者，5%～10%組患者在左右方向、上下方向、前后方向平均擺位誤差大于<5%組患者。見表2。

3討論

放射治療是宮頸癌的主要治療手段[4]，其疾病控制率、放射不良反應發(fā)生率均與放射劑量呈正相關。放射治療范圍包括大部分盆腔，照射野中包含小腸、膀胱、直腸等危及器官[5]，可能產(chǎn)生不同程度的急、慢性不良反應，尤其是放射性腸炎和膀胱炎持續(xù)時間長[6]，治療困難，影響放射治療后患者的生活質(zhì)量，嚴重的并發(fā)癥限制放療的實施[7]，因此良好的體位固定技術顯得尤為重要。傳統(tǒng)的真空墊固定技術對盆腔腫瘤患者的固定穩(wěn)定性較差，且放療時耗時較多[8]。熱塑體膜加專用底板固定技術擺位誤差小，準確性和重復擺位的精度較高[9]，是臨床最常用的宮頸癌放療體位固定技術。腹部、盆腔部位腫瘤放射治療的精度常受到膀胱充盈度、皮下脂肪厚度、皮膚松弛易牽拉（尤以女性中老年患者為重）等因素影響[10]，而婦科腫瘤的患者以中老年居多[11]，本文收集的60例患者中70%的年齡在40歲以上，63.33%的患者的體重指數(shù)大于24.1 kg/m2，因此宮頸癌放療體位固定的質(zhì)量保證尤為重要。在臨床實踐中筆者發(fā)現(xiàn)患者的體重變化常引起熱塑膜松緊程度改變，導致體膜和患者肢體間產(chǎn)生空隙，降低擺位的重復性是導致擺位誤差增大的重要影響因素。梁廣立等[12]也提出如果患者體重明顯變化后需重新制作熱塑膜。

隨著放射治療療程的進行，由于放療毒副作用的影響，惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)失衡普遍存在[13]，放療期間患者普遍存在營養(yǎng)不良及體重減輕[14]，本研究顯示60例宮頸癌患者放療期間的每周平均體重一直減輕至放療結(jié)束。體重指數(shù)（BMI）是一個粗略估計人體胖瘦程度的標準，是一個能間接反映皮下脂肪厚度的客觀指標[15，16]。而且體重指數(shù)變化的監(jiān)測方法非常簡單、方便、無需增加經(jīng)濟成本，患者自己可以監(jiān)測[17]。因此，應用體重指數(shù)變化所相對應的擺位誤差趨勢來評估是否需要重新制作熱塑膜。本研究分別在患者的第1次放療、第6次放療、第11次放療、第16次放療、第21次放療、第25次放療時監(jiān)測患者的體重指數(shù)，并拍攝EPID影像和計劃系統(tǒng)（TPS）所重建DRR圖像相比較得出相對應的擺位誤差。結(jié)果表明體重指數(shù)變化<5%時擺位誤差較小，>10%擺位誤差較大，因此如果患者體重變化在5%以內(nèi)不需要重新制作熱塑膜；在體重指數(shù)變化在5%～10%時，需要引起重視，結(jié)合圖像引導設備確定是否需要重新制作熱塑膜；而>10%的患者則需要重新制作熱塑膜，重新定位及制定治療計劃。

本研究收集的60例宮頸癌放療患者的體重指數(shù)為超重和肥胖的患者占63.33%，擺位誤差和體重指數(shù)的增加有一定的相關性，與李興德等[18]報道在胸部腫瘤放療中隨著體重指數(shù)的增加擺位修正率也有相應增加的趨勢相一致。這可能和體重指數(shù)高的患者的脂肪較厚、體表標志不明顯、皮膚松弛相關[19]，與林霞等[20]學者研究的結(jié)果相似，另外我們發(fā)現(xiàn)并非體重指數(shù)高的患者體重指數(shù)變化程度就一定大。因此根據(jù)體重指數(shù)變化判斷是否需要重新制作體膜相較于體重變化更加客觀。由于本試驗入選的樣本數(shù)較少，如需推廣還需要進行大規(guī)模、多中心的臨床研究證實。

總之，體重指數(shù)變化和宮頸癌患者放療的擺位誤差密切相關，體重指數(shù)變化的程度可作為粗略評估是否需要重新制作體膜的指標。

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（收稿日期：2017-11-21）