王強 郭陽 劉瑤 王淵

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價耳穴貼壓治療腦卒中后抑郁的臨床效果。 方法 計算機檢索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、Wed of Science、CBM、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data），搜集耳穴貼壓聯(lián)合其他療法（試驗組）對比其他常規(guī)療法（對照組）治療腦卒中后抑郁的隨機對照試驗，檢索時限自建庫截止至2017年11月。由2位研究人員獨立進行文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價后，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。 結(jié)果 共納入10個研究744例患者，Meta分析結(jié)果示：試驗組總有效率明顯高于對照組（OR = 3.21，95%CI：1.65～6.24，P = 0.0006）；治療后試驗組漢密爾頓抑郁量表評分顯著低于對照組（MD = -3.26，95%CI：-4.56～-1.96，P < 0.000 01）；治療后兩組Barthel指數(shù)評分、神經(jīng)功能缺損評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（MD = 4.5，95%CI：-0.99～10.00，P = 0.11；MD = 0.76，95%CI：-0.20～1.72，P = 0.12）。 結(jié)論 耳穴貼壓治療腦卒中后抑郁癥有效，但入選的隨機對照試驗尚需高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機研究進一步驗證。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中后抑郁；耳穴貼壓；抗抑郁；Meta分析

[中圖分類號] R749.13 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（a）-0103-05

Meta analysis of auricular point sticking in the treatment of post-stroke depression

WANG Qiang GUO Yang LIU Yao WANG Yuan

Innovative Research Center of Acupuncture Combined With Medicine，Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang 712046， China

[Abstract] Objective To systematically assess the clinical efficacy of auricular point sticking in the treatment of post-stroke depression. Methods The database of PubMed， EMBase， The Cochrane Library， Wed of Science， CBM， CNKI， VIP and Wanfang Data were searched by computer to collect randomized controlled trials （RCTs） about auricular point sticking combined with other therapy （experimental group） comparing with other routine therapy （control group） in the treatment of post-stroke depression， the retrieval time limit was from data building to November 2017. Two researchers made literature screening， data extraction， quality assessment independently， then RevMan5.3 software was used to make meta analysis. Results Total 10 RCTs involving 744 patients were enrolled into this research. The meta analysis showed that： the total effective rate of experimental group was significantly higher than that of control group （OR = 3.21， 95%CI： 1.65 - 6.24，P = 0.0006）； after treatment， the score of Hamilton depression scale in the experimental group was significantly lower than that of control group （MD = -3.26， 95%CI： -4.56 - -1.96， P < 0.000 01）； there were no statistically significant differences of the scores of Barthel index and neurologic impairment between the two groups after treatment （MD = 4.5， 95%CI： -0.99 - 10.00，P = 0.11； MD = 0.76， 95%CI： -0.20 - 1.72， P = 0.12）. Conclusion Auricular point sticking in the treatment of post-stroke depression is effective， but the enrolled randomized controlled trials still need high quality， large sample， multi-center randomized studies to further verify.

[Key words] Post-stroke depression； Auricular point sticking； Anti-depression； Meta analysis

腦卒中后抑郁（PSD）是發(fā)生在腦卒中后的一種以情緒低落、睡眠障礙、興趣減退為特征的情感障礙性疾病，并伴隨一系列胃腸道、心血管、呼吸等多系統(tǒng)的臨床不適癥狀。國外流行病學研究顯示，腦卒中后第1年內(nèi)抑郁的發(fā)病率為30%～35%[1-2]，中國一項前瞻性研究[3]表明中國腦卒中患者2周后PSD患病率約為27.47%。目前研究證明[4-5]，PSD延遲神經(jīng)功能恢復(fù)，可能增加腦卒中復(fù)發(fā)率和病死率。但大多抗抑郁藥物對于消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)存在毒副作用。因此應(yīng)加強該病的早期診斷及干預(yù)，改善PSD患者的生活質(zhì)量。耳穴療法通過調(diào)節(jié)內(nèi)臟及大腦的功能改善抑郁癥狀，是有效且無毒副作用的一種方法。目前交感、皮質(zhì)下、心、肝、脾、腦、枕等耳穴較多應(yīng)用于臨床，并取得了較滿意的療效。本文通過Meta分析的方法評估耳穴治療PSD的隨機臨床對照試驗?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

應(yīng)用計算機檢索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、Wed of Science、CBM、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）等中比較耳穴聯(lián)合其他療法與其他常規(guī)療法治療PSD效果的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2017年11月，檢索采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式。中文檢索詞主要包括“腦梗死”“腦卒中”“腦中風”“耳穴壓豆”。英文檢索詞主要包括“brain infarction”“stoke”“auricular point”等。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①納入文獻類型：隨機對照臨床研究；②研究對象：患者的年齡、性別、病例來源不限，有明確的診斷標準；③干預(yù)措施：常規(guī)治療和康復(fù)治療不限；④研究內(nèi)容：耳穴治療PSD的效果；⑤療效評定符合公認的療效評定標準。

1.2.2 排除標準 ①研究對象：其他非中風基礎(chǔ)性疾病并伴有PSD患者，或非臨床實驗，或非PSD患者；②重復(fù)檢出的文獻；③未設(shè)對照組；④采用半隨機分配法；⑤無法獲取全文。

1.3 療效評價指標

①漢密爾頓抑郁量表（HAMD）；②Barthel指數(shù)；③有效率；④神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）。

1.4 文獻篩查和質(zhì)量評價

由2位評價者獨立篩選并進行比對，第3位評價者參與討論解決。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.3對納入RCTS的文獻進行偏移風險的評價。納入的研究被隨機分配、分配隱藏、盲法、選擇性報告結(jié)果、數(shù)據(jù)不完整性、偏倚6個標準劃分為低、中、高3個風險等級。

1.5 資料匯總

第一作者、發(fā)表年份；干預(yù)措施及例數(shù)（試驗組、對照組）；療程；觀察指標。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。有效率選用比值比（OR），文獻的異質(zhì)性使用χ2檢驗。固定效應(yīng)模型用于無異質(zhì)性（P > 0.05及I2 < 50%）的計算；有異質(zhì)性（P < 0.05或I2 > 50%）應(yīng)用隨機效應(yīng)模型計算。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

最終納入10個隨機對照試驗（744例均來自醫(yī)院病房或門診的PSD患者）。篩選具體流程見圖1。

2.2 納入的研究特征

①中風的診斷標準參考全國腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》，并結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果診斷。②抑郁癥的診斷標準采用《中國精神障礙分類與診斷標準》（CCMD）[6]，或神經(jīng)科醫(yī)師采用HAMD（24項版）為患者進行檢測判定為抑郁。納入研究的具體特征見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 質(zhì)量評估 9篇文獻[7-13，15-16]未描述具體隨機方法，4篇文獻[7，12，14-15]采用隨機數(shù)字表法，1篇文獻[9]高風險；3篇文獻[10-12]描述脫落病例。均未報道偏倚。見圖2。

2.3.2 總有效率 5篇文獻[7，9，14-16]涉及有效率。各文獻間無異質(zhì)性（P = 0.55，I2 = 0%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR = 3.21，95%CI：1.65～6.24，P = 0.0006）。見圖3。

2.3.3 發(fā)表偏倚 通過對納入文獻中涉及有效率的5篇文獻[7，9，14-16]通過繪制漏斗圖來判斷是否存在發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示，倒漏斗圖下的散點在中心線兩側(cè)呈不對稱，表示納入文獻存在發(fā)表偏倚。見圖4。

2.3.4 HAMD評分 9篇文獻[8-16]涉及HAMD評分，各文獻間有異質(zhì)性（P < 0.0001，I2 = 78%），應(yīng)用隨機效應(yīng)模型分析，治療后試驗組HAMD評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（MD = -3.26，95%CI：-4.56～-1.96， P < 0.000 01）。若剔除鄭杰等[16]的研究時，各實驗間異質(zhì)性轉(zhuǎn)為中度異質(zhì)性（I2 = 53%），考慮可能與其他組卒中類型及病程不同引起；剔除余納入文獻其異質(zhì)性均未發(fā)生實質(zhì)性改變。見圖5。

2.3.5 BI評分 3篇文獻[8，10-11]涉及BI評分，各文獻間有異質(zhì)性（P = 0.03，I2 = 71%），應(yīng)用隨機效應(yīng)模型分析。治療后兩組BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（MD = 4.5，95%CI：-0.99～10.00，P = 0.11）。若剔除黃宏敏等[10-11]的研究時，各實驗間異質(zhì)性轉(zhuǎn)為無異質(zhì)性（I2 = 0%），考慮可能與其他組卒中類型及病程不同引起；剔除余納入文獻其異質(zhì)性均未發(fā)生實質(zhì)性改變。見圖6。

2.3.6 神經(jīng)功能缺損評分 3篇文獻[10-12]涉及神經(jīng)功能缺損評分，各文獻間無異質(zhì)性（P = 0.03，I2 = 71%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析。治療后兩組神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學意義（MD = 0.76，95%CI：-0.20～1.72， P = 0.12）。見圖7。

3 討論

中醫(yī)學中把PSD這一病名大致歸屬于“中風”“郁證”范疇，郁證是中風所發(fā)生的變證，即“因病而郁”。憂思傷肝，氣機郁滯，瘀血內(nèi)阻，郁久則傷血耗氣，最終致氣血、心脾俱虛，營氣不足且邪氣外擾而不寐。根據(jù)中醫(yī)學整體觀以及生物全息論，認為耳穴療法可調(diào)節(jié)機體內(nèi)外平衡，從而有效改善失眠癥狀?，F(xiàn)代研究也表明，刺激耳穴可影響人體內(nèi)分泌系統(tǒng)，發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)的作用，改善睡眠功能[17-18]。王不留行籽具有通經(jīng)活絡(luò)、活血祛瘀的效果。選取耳穴的心穴及神門，調(diào)神解郁，鎮(zhèn)靜安神，疏通經(jīng)脈；肝穴疏肝解郁，舒筋止痛；交感、腦穴等雙向調(diào)節(jié)，益腦安神；脾可益氣生肌，枕穴具有鎮(zhèn)靜、安眠等功效。因此，刺激這些穴位有效調(diào)節(jié)患者臟腑功能，平衡陰陽和改善睡眠[19-20]。此外，耳穴貼壓治療可根據(jù)患者病情變化隨時調(diào)整，彌補患者每日常規(guī)治療后的空白，而且操作簡單方便，不僅安全有效，還可以進行預(yù)防性干預(yù)。

經(jīng)Meta分析，本研究結(jié)果顯示耳穴治療PSD的總有效率和HAMD評分均優(yōu)于對照組，且有統(tǒng)計學差異。當然，研究尚需更多高質(zhì)量的隨機對照試驗來進一步證實耳穴治療PSD的效果，且絕大部分文獻存在方法學的問題，主要體現(xiàn)在：①試驗多為小樣本，結(jié)果易出現(xiàn)假陽性。②患者的診斷標準等信息需更加明確，如患者處于疾病的何種階段等。③隨機方案描述欠詳細。④盲法的應(yīng)用欠缺。⑤結(jié)局指標不全面。⑥大部分文獻中統(tǒng)計方法使用不合理。

[參考文獻]

[1] Schulte-Altedornburg M，Berecrzk D. Post-stroke depression [J]. Orv Hetil，2014，155（34）：1335.

[2] Towfighi A，Ovbiagele B，El Husseini N，et al. Poststroke Depression：A Scientific Statement for Healthcare Prof？鄄essionals From the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2017，48（2）：e30-e43.

[3] 韋彪，謝道俊，楊波，等.卒中后抑郁的影像學變化與中醫(yī)證候?qū)W相關(guān)性研究[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23（8）：1482-1484.

[4] 程記偉，白宇，張利軍，等.烏靈膠囊治療腦卒中后抑郁療效及安全性Meta分析[J].中成藥，2014，36（10）：2049-2055.

[5] Ayerbe L，Ayis S，Wolfe CD，et al. Natural history，predictors and outcomes of dession after stroke：systematic review and meta analysis [J]. Br J Psychiatry，2013，202（1）：14-21.

[6] 中華醫(yī)學會精神科分會.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準[M].3版.濟南：山東科學技術(shù)出版社，2001：87-89.

[7] 陳東，孫遠征.電針結(jié)合耳穴貼壓治療腦卒中后抑郁的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（2）：35-36.

[8] 鄭麗紅，陳雪蓮，鐘雯.耳穴埋豆對首發(fā)腦卒中病人抑郁狀態(tài)的影響[J].全科護理，2013，11（25）：2324-2325.

[9] 陳俊玲，吳晗芳，邵萍，等.耳穴埋豆聯(lián)合中藥改善腦卒中后抑郁患者失眠的療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015， 42（5）：1025-1027.

[10] 黃宏敏，趙光峰，陳琪，等.耳穴貼壓法治療中風后抑郁隨機對照研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，13（9）：11-13.

[11] 黃宏敏，趙光峰，王家艷，等.耳穴貼壓法治療中風后抑郁（卒中恢復(fù)期）的隨機對照研究[J].海南醫(yī)學，2012， 23（24）：29-30.

[12] 湯娟娟，王俊杰，桑麗清.芳香中藥藥枕聯(lián)合耳穴貼壓對卒中后抑郁患者的效果觀察[J].中華護理雜志，2015， 50（7）：848-851.

[13] 張淑美，常麗，屈雯，等.腦卒中急性期并抑郁病人的情志護理及耳穴埋籽的效果觀察[J].護理研究，2012，26（16）：1503-1504

[14] 岳琳.頭針配合耳穴貼壓治療腦卒中后抑郁療效觀察[J].上海針灸雜志，2016，35（7）：796-798.

[15] 朱永剛，趙秦，白昕予，等.頭針結(jié)合耳穴貼壓治療腦卒中后抑郁癥[J].針灸臨床雜志，2012，28（2）：17-18.

[16] 鄭杰，王廣鋒，周圍，等.使用耳穴療法配合鹽酸舍曲林治療卒中后抑郁的臨床療效研究[J].求醫(yī)問藥：下半月，2012，10（11）：1035-1036.

[17] 吳小麗，陳捷.針灸治療腦卒中后失眠研究進展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2017，13（9）：63-65.

[18] Yeh CH，Chien LC，China YS，et al. Reduction in nausea and vomiting in children undergoing cancer chemoth？鄄erapy by either appropriate or sham auricular acupunct？鄄ure points with standard care [J]. J Altern Complement Med，2012，18（4）；334-340.

[19] 王淑雅，陳秀娟，姜亞軍.養(yǎng)血清腦顆粒治療中風后抑郁療效及安全性的Meta分析[J].中國中醫(yī)急癥，2017， 26（1）：38-41.

[20] Lin ZP，Chen YH，F(xiàn)an C，et al. Effects of auricular acup？鄄uncture on heart rate，oxygen consumption and blood lactic acid for elite basketball athletes [J]. Am J Chin Med，2011，39（6）：1131-1138.

（收稿日期：2017-10-05 本文編輯：張瑜杰）