秦順利 劉建濤 王玉臣 馬慧

河北省灤縣人民醫(yī)院骨二科，河北唐山 063700

肩鎖關節(jié)脫位是臨床常見肩部損傷，約占全身關節(jié)脫位的3.2%，多由直接暴力導致，可嚴重破壞關節(jié)穩(wěn)定性，并引發(fā)肩關節(jié)活動受限[1]。TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的病理改變包括肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全損傷，以及鎖骨肩峰完全移位，該類肩鎖關節(jié)脫位，常規(guī)保守治療難以有效修復周圍韌帶及軟組織、恢復后肩鎖關節(jié)穩(wěn)定性，需采取手術治療[2]。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是臨床常用的TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位治療術式，但有學者發(fā)現(xiàn)，該術式易造成肩峰撞擊疼痛，且對肩關節(jié)活動度的改善作用有限[3]。我院于2014年開始，將帶線錨釘彈性內(nèi)固定應用于33例患者的治療，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理我院2014年3月—2016年3月收治的92例經(jīng)影像學檢查明確診斷并于我院接受外科治療的TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者的臨床資料，患者受傷至入院時間均≤7 d，隨訪時間≥12個月，且未合并凝血異常、鎖骨外側(cè)骨折、精神障礙及心、腦、腎等臟器嚴重病變。33例接受帶線錨釘彈性內(nèi)固定治療（帶線錨釘組），59例鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定（鎖骨鉤鋼板組），兩組患者肩關節(jié)Constant評分41.04±9.68VS40.81±9.92，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方案

兩組患者均行臂叢麻醉，取仰臥位，墊高患側(cè)肩部，沿肩峰、鎖骨至喙突作一弧形切口，暴露肩鎖關節(jié)、喙突并探查喙鎖韌帶，復位肩鎖關節(jié)。帶線錨釘組：于鎖骨上錐狀韌帶、斜方韌帶止點處各鉆1孔，分離三角肌、顯露喙突，將2枚帶線錨釘完全埋入喙突體部中央部分喙突內(nèi)，錨釘尾線于鎖骨兩端孔分別穿出，打結，修復肩鎖韌帶、斜方肌、三角肌止點[4-5]，常規(guī)止血、縫合，結束手術。術后患肢三角巾懸吊制動2周，3周后行被動前屈、外展鍛煉，4周后行主動前屈、外展、外旋功能訓練，6周后可行抗阻力練習，術后無需取出內(nèi)固定物。鎖骨鉤鋼板組患者接受鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療[6]。

手術效果于術后12個月參照Karlsson標準予以評價[7]：優(yōu)：無痛感，肩關節(jié)可自由活動，X線示肩鎖關節(jié)解剖復位或半脫位間隙低于5 mm；良：微痛，肩關節(jié)功能受限、肌力中度、活動度≥90°，X線示肩鎖關節(jié)解剖復位或半脫位間隙較對側(cè)寬5～10 mm；差：疼痛明顯且于夜間加劇，肌力差，肩關節(jié)活動受限、活動度＜90°，X線示肩鎖關節(jié)脫位；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%；肩關節(jié)活動度包括外展上舉活動度、前屈上舉活動度；肩關節(jié)Constant評分構成包括疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活動（20分）及肩關節(jié)活動度（40分），滿分100分，得分越高則肩關節(jié)功能越佳[8]。以SPSS21.0分析數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況、恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況

帶線錨釘組術中出血量、恢復工作時間低于鎖骨鉤鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。兩組患者術后均未見切口感染、肩峰下撞擊/粘連、內(nèi)固定斷裂、神經(jīng)和血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者手術情況及恢復情況比較（x±s）

2.2 手術效果

術后12個月，帶線錨釘組、鎖骨鉤鋼板組優(yōu)良率分別為96.97%、94.92%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。帶線錨釘組肩關節(jié)外展上舉、前屈上舉活動度為（139.26±13.47）°、（92.38±8.15）°均高于鎖骨鉤鋼板組（140.39±15.52）°、（101.25±11.98）°，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

與術前相比，兩組患者術后肩關節(jié)Constant評分均明顯升高，帶線錨釘組疼痛、肩關節(jié)活動度評分升高較鎖骨鉤鋼板組更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肩關節(jié)Constant評分變化比較（分 x±s）

3 討論

TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者喙鎖韌帶及肩鎖韌帶均完全撕裂，肩鎖關節(jié)在垂直及水平方向的穩(wěn)定性受到嚴重破壞，加之胸鎖乳突肌和斜方肌的牽拉作用以及鎖骨遠端向后上方的明顯移位，患者患側(cè)肩部隨上肢重力作用明顯下沉，肩關節(jié)活動往往受到嚴重影響[9-10]。TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位外科治療的重點在于重建鎖骨韌帶，以達到恢復肩關節(jié)正常功能、改善肩鎖關節(jié)穩(wěn)定性的目的，當前臨床常用的鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術式原理即在于利用杠桿原理，將抬起的鎖骨遠端下壓固定，故可達到堅強內(nèi)固定效果，且術中無需實施喙鎖韌帶修復，具有操作簡便、手術時間短的優(yōu)勢，能夠有效保證治療安全性與治療效果[11-12]。在本次研究中，鎖骨鉤鋼板組患者平均手術時間不足60 min。然而，鎖骨鉤鋼板固定后，鎖骨遠端和肩峰對鋼板的撞擊，以及患肩外展功能鍛煉時鉤鋼板鉤部與肩峰下骨組織產(chǎn)生的摩擦，均可能導致疼痛癥狀的產(chǎn)生[13]，這也是此次研究鎖骨鉤鋼板組肩關節(jié)Constant評分中疼痛量表改善不及帶線錨釘組的主要原因。同時，由于肩鎖關節(jié)為微動關節(jié)，鋼板固定所致關節(jié)活動喪失以及對肩袖的卡壓也可能引發(fā)疼痛癥狀，并造成肩關節(jié)外展上舉活動受限[14]，故本研究鎖骨鉤鋼板組術后12個月肩關節(jié)外展上舉、前屈上舉活動度恢復均不夠理想。此外，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定需二次手術取出，也在一定程度上增加了患者痛苦[15]。

近年來，有學者開始將帶線錨釘彈性內(nèi)固定用于肩鎖關節(jié)脫位的治療，但也有報道指出，帶線錨釘彈性內(nèi)固定的牢固性有待商榷[16]。本研究帶線錨釘組33例患者術后12個月隨訪時肩關節(jié)功能優(yōu)良率達到96.97%，且肩關節(jié)Constant評分明顯高于鎖骨鉤鋼板組，顯現(xiàn)出帶線錨釘彈性內(nèi)固定的可靠性，這主要得益于錨釘釘尾不可吸收縫線對抗肩鎖關節(jié)分離應力、維持肩鎖關節(jié)復位與固定的良好作用。同時，骨錨釘自帶的不可吸收風險能夠顯著降低金屬線纜的鋼絲效應，有效避免鎖骨切割骨折的發(fā)生[17]。此外，帶線錨釘彈性固定術中無需廣泛剝離鎖骨上附著的肌肉組織，喙突下方神經(jīng)、血管損傷風險極低，且無需二次手術取出內(nèi)固定物，進一步提高了手術的安全性[18]。本研究帶線錨釘組患者術中出血量更低、恢復工作時間更快且肩關節(jié)活動度改善更為理想。

綜上所述，帶線錨釘彈性與鉤鋼板內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位均可取得較好的效果，帶線錨釘彈性內(nèi)固定手術損傷更小、術后恢復更快且肩關節(jié)功能恢復更為理想，有望替代傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定成為TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的首選治療術式。

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