馮耀華，陳鴻奮

為減少腰椎后路手術(shù)對椎旁肌的牽拉和剝離，F(xiàn)oley等[1]于1999年成功研制可擴(kuò)張管系統(tǒng)，將其用于對椎間盤突出和側(cè)隱窩狹窄的微創(chuàng)治療；2003年Foley和Lefkowitz報道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)[2]（minimally invasive surgerytransforaminallumbar interbody fusion，MISTLIF），在減少出血量、縮短住院時間和康復(fù)時間等方面優(yōu)勢明顯。2009年姜建元等[3]基于解剖學(xué)研究提出改良TLIF入路，既實現(xiàn)了對中央管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管的徹底減壓，又?jǐn)U大了椎間融合操作空間。為進(jìn)一步減少神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生，鶴山市人民醫(yī)院自2013年3月起開始應(yīng)用可擴(kuò)張管系統(tǒng)聯(lián)合顯微鏡輔助下改良TLIF手術(shù)治療腰椎退變性疾病，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎CT或MRI檢查提示腰椎退變性疾病；②保守治療至少3個月、癥狀加重或改善不明顯者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非神經(jīng)根性、椎間盤源性腰痛，Ⅱ°以上腰椎滑脫，廣泛椎管狹窄，脊柱腫瘤患者。

2013年3月至2016年8月共32例患者納入本研究，其中男22例，女10例，年齡35～69歲，平均年齡45.8歲。病程5個月～11年，平均病程36個月；疾病類型：腰椎間盤突出癥25例、腰椎Ⅰ°～Ⅱ°滑脫3例（Ⅰ°1例，Ⅱ°2例）、腰椎管狹窄癥4例；合并椎間隙塌陷2例；病變節(jié)段：L3/L41例、L4/L520例、L5～S111例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 主要手術(shù)設(shè)備 Mast Quandrant可擴(kuò)張管通道微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)（美國，樞法模·丹歷公司）；Leica MC1型手術(shù)顯微鏡（德國，徠卡公司）。

1.2.2 手術(shù)步驟 采用全身麻醉，患者取俯臥位，C型臂X線機透視下定位腰椎病變節(jié)段，以病椎椎間隙為中心，作長約2.5～3.5 cm縱形切口，切開皮膚、皮下組織，于腰背筋膜表面向兩側(cè)作潛行分離、松解，距棘突旁約2.5～3 cm處切開腰背筋膜，沿最長肌與多裂肌之間的肌間隙鈍性分離至椎板，將導(dǎo)針置于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，擴(kuò)張?zhí)淄矎募?xì)到粗逐級擴(kuò)張，通過套筒上下滑移來剝離椎板上肌肉組織，選用合適型號的Quandrant通道管，縱向撐開呈“口小肚大”形，調(diào)整角度，固定蛇形臂，顯露范圍包括上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板。以“人字嵴”定位法定位椎弓根螺釘進(jìn)釘點，X線透視下置入2枚定位針。

去除患側(cè)上位椎體下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板下1/2～2/3，移入手術(shù)顯微鏡，調(diào)整手術(shù)視野，在顯微鏡下進(jìn)行操作。應(yīng)用雙極電凝對出血點徹底止血，進(jìn)一步咬除黃韌帶及上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚部分，顯露神經(jīng)根，對神經(jīng)根管進(jìn)行減壓，神經(jīng)剝離器探查確認(rèn)神經(jīng)根已松馳。神經(jīng)拉鉤保護(hù)好下位神經(jīng)根及硬膜囊，顯露并切除病變椎間盤，處理椎間隙及終板。對于術(shù)前存在椎間隙塌陷的2例患者，術(shù)中通過撐開器將椎間隙撐開至適當(dāng)?shù)母叨?。將咬下的椎板及關(guān)節(jié)突骨質(zhì)修剪成合適大小的自體骨顆粒并植入椎間隙中，同時置入1枚自體骨顆粒填充的Cage。取出定位針，擰入直徑為6.5 mm、長度合適的椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎好的連接棒，適當(dāng)加壓擰緊。再次透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置滿意，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，同時給予甘露醇、甲潑尼龍、甲鈷胺等藥物治療；引流管放置時間不超過24 h；術(shù)后3 d鼓勵患者佩戴腰圍下地活動，指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉，3個月內(nèi)在腰圍保護(hù)下活動，避免抬重物、彎腰、劇烈活動等。

1.3 療效評價

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、術(shù)后住院時間和手術(shù)并發(fā)癥情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）及疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分對術(shù)前、術(shù)后1個月及末次隨訪患者功能情況進(jìn)行評價[4-5]；末次隨訪時采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床治療效果[6]；定期復(fù)查腰椎X線片，評估椎體間植骨融合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后1個月及末次隨訪時ODI、VAS評分比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間135～225 min，平均手術(shù)時間（159±18）min；術(shù)中出血量100～700 mL，平均出血量（377±63）mL；術(shù)中無一例發(fā)生硬膜囊、神經(jīng)根損傷并發(fā)癥；術(shù)后下地時間平均為（3.5± 2.4）d（2～7 d），術(shù)后平均住院時間（7.6 ± 3.8）d（4～21 d）。

患者均獲隨訪，隨訪時間8～16個月（平均13個月）。術(shù)后1個月、末次隨訪ODI和VAS評分分別為（18.4 ± 7.5）%、（12.3 ± 5.4）%和（3.7 ± 0.5）分、（1.2±0.7）分，明顯優(yōu)于術(shù)前的（77.6±8.4）%和（8.2±0.8）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=800.760，P=0.000；F=875.360，P=0.000）。末次隨訪時采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效，優(yōu)13例、良17例、可2例，優(yōu)良率為94%。隨訪期間所有患者均獲椎體間植骨融合，無一例發(fā)生Cage移位或脫出。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 改良TLIF術(shù)式的優(yōu)點

傳統(tǒng)TLIF術(shù)式由Harms和Rolinger[7]首先報道，僅通過徹底去除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)即可完成腰椎環(huán)狀融合，對脊柱后側(cè)結(jié)構(gòu)破壞較少，對脊柱穩(wěn)定性的影響也較小，但仍存在硬膜囊、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。Lowe等[8]應(yīng)用TLIF術(shù)式治療40例腰椎退變患者，其中硬膜囊及神經(jīng)根損傷發(fā)生率分別為5%和2.5%；Salehi等[9]報道TLIF手術(shù)神經(jīng)根損傷發(fā)生率約為4.1%；Rosenberg和Mummaneni等[10]對采用TLIF治療的22例腰椎Ⅰ°、Ⅱ°滑脫患者進(jìn)行回顧性分析，術(shù)中硬膜囊撕裂及神經(jīng)根損傷發(fā)生率均為4.5%。

改良TLIF術(shù)式實際上是將傳統(tǒng)的后路腰椎椎間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）工作區(qū)域外移，TLIF工作區(qū)域內(nèi)移。相對于傳統(tǒng)PLIF，由于工作區(qū)域外移，保留了棘突、棘間韌帶、棘上韌帶等中線結(jié)構(gòu)，因此最大限度地維持了脊柱穩(wěn)定性，避免了對下位神經(jīng)根及硬脊膜囊的過度牽拉，減少了醫(yī)源性損傷的發(fā)生；操作區(qū)域外移還保證術(shù)者能夠更加安全方便地處理椎間隙及放置椎間融合器。相對于傳統(tǒng)TLIF，工作區(qū)域內(nèi)移后不必過多地顯露橫突，因而減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了脊神經(jīng)后支損傷的發(fā)生風(fēng)險；另一方面，由于不需常規(guī)顯露上位神經(jīng)根及硬膜囊，因而降低了上位神經(jīng)根及硬膜囊損傷的發(fā)生幾率；對于中央管狹窄的患者，減壓更徹底。國內(nèi)多篇臨床報道結(jié)果亦證實，改良TLIF手術(shù)治療腰椎退變性疾病安全可靠，并發(fā)癥輕微，療效顯著[11-12]。

圖1 Mast Quandrant可擴(kuò)張管系統(tǒng)聯(lián)合顯微鏡輔助下經(jīng)改良椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)手術(shù)前后圖片（男，50歲，反復(fù)腰痛2年，加重并右下肢疼痛、麻木20余天）1A，1B 腰椎MRI示L5/S1椎間盤右后方脫出，部分髓核游離于椎管內(nèi) 1C，1D術(shù)中擴(kuò)張管顯露及顯微鏡下操作 1E，1F術(shù)后半年腰椎正側(cè)位X線片示融合良好，未見螺釘斷裂、松動

3.2 可擴(kuò)張管系統(tǒng)輔助顯微鏡下手術(shù)操作特點

為減輕對椎旁軟組織的廣泛剝離，降低術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率，近年來人們采用可擴(kuò)張管手術(shù)系統(tǒng)（Quadrant系統(tǒng)），經(jīng)多裂肌入路進(jìn)行椎間盤髓核摘除、腰椎融合或椎管減壓等手術(shù)操作，臨床效果滿意，患者接受度高，但也有其自身的特殊性及局限性。其“深井樣”視野導(dǎo)致術(shù)野顯露不夠，術(shù)中對局部組織的辨別能力低于傳統(tǒng)TLIF手術(shù)，容易誤傷神經(jīng)根、硬膜囊等重要結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加、手術(shù)效果不理想等。

手術(shù)顯微鏡具有良好的照明功能及放大倍數(shù)，手術(shù)視野更清晰，有利于準(zhǔn)確辨認(rèn)周圍解剖結(jié)構(gòu)，保證在微創(chuàng)顯露的條件下達(dá)到開放手術(shù)的效果，以最少的組織損傷實現(xiàn)對脊髓或神經(jīng)根安全有效的減壓。

在實際操作中，首先在可擴(kuò)張管系統(tǒng)下去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎板，然后移入手術(shù)顯微鏡，開始鏡下操作。由于神經(jīng)根及硬膜囊被放大顯示，故更有利于辨認(rèn)及保護(hù)，特別是在鉸刀處理椎間隙及放置椎間融合器過程中，能夠起到防止過度牽拉、避免損傷的作用；鏡下操作還可以保證對髓核組織的完全清除以及對神經(jīng)根管的徹底減壓。李兵等[13]報道采用顯微鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥，術(shù)后優(yōu)良率可達(dá)92%；廖世文等[14]采用小切口結(jié)合顯微鏡輔助減壓手術(shù)治療胸椎及胸腰段椎間盤突出鈣化所致脊髓病，優(yōu)良率為83.3%。

本組32例椎管內(nèi)操作均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，神經(jīng)根清晰可見，無需過度牽拉便能進(jìn)行有效保護(hù)，無一例神經(jīng)根損傷并發(fā)癥；術(shù)后1個月及末次隨訪ODI、VAS評分均較術(shù)前有明顯改善，MacNab優(yōu)良率達(dá)94%，手術(shù)安全有效。但要求術(shù)者必須同時具有熟練的管道微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)及顯微鏡下操作經(jīng)驗，對助手要求也較高，其長期療效亦有待擴(kuò)大樣本量、加強隨訪來予以證實。

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