曾展鵬，涂平生，譚本前，鄭偉杰，戴才鋒

肱骨多段骨折多由高能量損傷所致，骨折涉及范圍廣、碎塊多、移位明顯，部分病例還合并有橈神經(jīng)損傷。對(duì)于此類骨折，單純手法復(fù)位外固定難以維持骨折的穩(wěn)定性，通常需行內(nèi)固定手術(shù)治療[1-2]。為彌補(bǔ)傳統(tǒng)內(nèi)固定材料的適用性缺陷，本研究應(yīng)用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨多段骨折，對(duì)比分析其與鎖定鋼板內(nèi)固定的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示肱骨多段骨折；②閉合性骨折；③新鮮骨折；④采用骨折內(nèi)固定手術(shù)，內(nèi)固定器械選用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)或鎖定鋼板。排除橈神經(jīng)損傷患者。根據(jù)內(nèi)固定器械的不同，將2014年6月至2017年6月收治、符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的19例肱骨多段骨折患者分為A、B兩組，其中A組9例，采用橋接組合式內(nèi)固定，B組10例，采用鎖定鋼板內(nèi)固定。比較兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 固定器械 兩種內(nèi)置物均為鈦合金材質(zhì)，由天津市威曼生物材料有限公司提供。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)主要包括各種規(guī)格的連接棒、連接塊、鎖定螺釘和加壓螺釘，可根據(jù)術(shù)中骨折情況自由搭配組合（圖1）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2.2 手術(shù)步驟 所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位。

1.2.2.1 橋接組合式內(nèi)固定 采用肱骨前外側(cè)切口，在近端作一約5 cm切口，沿胸大肌三角肌間隙進(jìn)入，直視下清理骨折斷端并進(jìn)行骨折復(fù)位，用持骨器臨時(shí)固定；于肱骨中段前外側(cè)作一約7 cm切口，沿肱二頭肌和肱肌間隙進(jìn)入，分離橈神經(jīng)并以橡皮條保護(hù)，直視下清理骨折斷端后復(fù)位骨折；連接棒依肱骨形態(tài)彎曲塑形，將可滑動(dòng)的固定塊連接于棒上，通過(guò)肱骨中段切口插入該連接棒及固定塊組合系統(tǒng)，近端插至肱骨大結(jié)節(jié)，根據(jù)骨折情況調(diào)整連接塊，鎖定螺釘導(dǎo)向器導(dǎo)向下以電鉆鉆孔，擰入鎖定螺釘，其余連接塊及鎖定螺釘依次按該方法固定。術(shù)中避免嚴(yán)重剝離骨膜，按鎖定鋼板原理預(yù)留橋式系統(tǒng)長(zhǎng)度，骨折兩端至少各安裝2個(gè)連接塊并以螺釘固定，中間較大骨折塊可添加能夠滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)的掛鉤型連接塊，再予以螺釘固定。1.2.2.2鎖定鋼板組 入路及切開(kāi)顯露方法與橋接組合式內(nèi)固定組相同。分離、保護(hù)橈神經(jīng)后清理骨折斷端淤血，避免過(guò)度剝離骨膜，復(fù)位骨折塊，以持骨器臨時(shí)固定，選取合適長(zhǎng)度的鎖定加壓鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，有3例因骨折線相距太遠(yuǎn)，選用兩塊鋼板分別固定肱骨近端及肱骨干。

1.3 療效評(píng)價(jià)

記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。定期復(fù)查患肢X線片，由兩位放射科醫(yī)師共同判定骨折線模糊及消失時(shí)間。術(shù)后1、6個(gè)月采用肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分和肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分評(píng)估肢體功能：≥90分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為中、≤70分為差，優(yōu)良率 =（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)程順利。如表2所示，A組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯低于B組，且術(shù)后骨折線模糊和消失時(shí)間快于B組（P＜0.05），但兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪6～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（12±4）個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月A組肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分及肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分優(yōu)良率明顯高于B組（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

圖1 肱骨近端橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)

B組術(shù)后出現(xiàn)2例虎口麻木，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后半年內(nèi)恢復(fù)；1例因再次外傷致鎖定鋼板斷裂，1例骨不連，均采用橋接組合式內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后獲骨性愈合。兩組均未出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷、感染并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖2，3。

3 討論

普通鎖定加壓鋼板的鎖定孔方向固定，雖然加壓孔可調(diào)整一定角度，但肱骨多段骨折骨折線變化多樣，導(dǎo)致鋼板有時(shí)難以對(duì)大骨折塊起到加壓作用，致使切開(kāi)復(fù)位手術(shù)中骨膜剝離較多，出血量多，手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[5-6]；在基層醫(yī)院還存在單塊鋼板長(zhǎng)度不夠、無(wú)適用鋼板等問(wèn)題，導(dǎo)致急診手術(shù)無(wú)合適器械選用，需應(yīng)用兩塊鋼板才能解決問(wèn)題，手術(shù)推遲，費(fèi)用增加；內(nèi)固定斷裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)可隨意組合，具有良好的多變性和靈活性，操作簡(jiǎn)單、應(yīng)用廣泛[7-10]。系統(tǒng)中的單棒、雙棒連接塊設(shè)有單孔、雙孔，可按具體情況添加在已固定好的連接棒上；在肱骨近端及遠(yuǎn)端，可選用針對(duì)該位置、基于解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的特殊連接塊，更為貼合骨面；術(shù)中還可根據(jù)骨折線的不同位置形態(tài)隨意調(diào)整連接棒、螺釘?shù)奈恢眉胺较?，并可自由選擇加壓孔或鎖定孔。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：A組：橋接組合式內(nèi)固定組；B組：鎖定鋼板內(nèi)固定組；*因1例發(fā)生骨不連，予以排除，n=9

組別A組B組t值P值例數(shù)9 10術(shù)中出血量/mL 261.1±60.1 350.0±105.4 2.222 0.040手術(shù)時(shí)間/min 98.9±23.2 129.0±16.6 3.282 0.004住院時(shí)間/d 21.7±1.9 23.5±2.2 1.932 0.070術(shù)后骨折線模糊時(shí)間/周2.9±0.6 4.1±1.2*2.735 0.014術(shù)后骨折線消失時(shí)間/周17.3±1.7 21.8±4.4*2.881 0.010

表3 兩組患者術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（例）

圖2 橋接組合式內(nèi)固定治療肱骨多段骨折手術(shù)前后X線片（女，65歲，肱骨多段骨折）2A術(shù)前 2B術(shù)后1周 2C 術(shù)后3個(gè)月

其治療優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：①橋接組合式內(nèi)固定減少了對(duì)軟組織的剝離，術(shù)中出血少[11]。②橋接跨越式固定減少了接觸壓迫導(dǎo)致的缺血，有效保護(hù)骨折端血供，對(duì)內(nèi)固定物下方血運(yùn)的干擾更少，利于骨折愈合；此外，多維固定及整體鎖定設(shè)計(jì)能有效控制骨折端旋轉(zhuǎn)，避免螺釘拔出，隨骨折愈合階段不同可實(shí)現(xiàn)動(dòng)力化固定，促進(jìn)斷端骨質(zhì)愈合；其在骨折部位的應(yīng)力作用亦有利于骨組織生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折愈合，提高骨組織穩(wěn)定性[12-14]。③螺釘、固定塊與釘棒位置可隨意調(diào)整，降低了因過(guò)度牽拉而導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了感染發(fā)生率；同時(shí)有效避免應(yīng)力集中和應(yīng)力遮擋，減少了內(nèi)固定系統(tǒng)斷裂的發(fā)生，利于術(shù)后早期功能鍛煉[8,15]。

本研究中橋接組合式內(nèi)固定組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均少于鎖定鋼板內(nèi)固定組，術(shù)后骨折線模糊和消失時(shí)間也更短，亦未出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷、感染、內(nèi)固定斷裂或骨不連并發(fā)癥，有力說(shuō)明了橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的治療優(yōu)勢(shì)；在關(guān)節(jié)功能方面，術(shù)后1個(gè)月A組肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分及肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分優(yōu)良率均優(yōu)于B組，可能與橋接組合式內(nèi)固定術(shù)后軟組織損傷減少有關(guān)；但術(shù)后6個(gè)月兩組無(wú)明顯差異，功能恢復(fù)程度相近。

橋接組合式內(nèi)固定手術(shù)中需要強(qiáng)調(diào)的是，若骨折短縮難以復(fù)位，可先選用一固定塊固定一側(cè)，通過(guò)調(diào)控連接塊在連接棒上的移動(dòng)實(shí)現(xiàn)撐開(kāi)復(fù)位，然后進(jìn)行多維固定，可減少手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。

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