朱學(xué)敏，張勛夢，唐三元，楊 輝，尹景星，王 振，唐天華

跟骨骨折是較為常見的足部骨折，其中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可直接影響患者的行走功能和勞動能力[1-3]。如何恢復(fù)足踝功能，提高患者的生活質(zhì)量，是跟骨骨折治療的關(guān)鍵所在。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，跟骨骨折研究關(guān)注的重點(diǎn)逐漸由跟骨外形轉(zhuǎn)移至關(guān)節(jié)面，尤其是維持足踝功能的主要結(jié)構(gòu)——跟骨后距下關(guān)節(jié)面[4-5]。但目前無論是跟骨長度、寬度、高度，還是Bohler角、Gissane角或關(guān)節(jié)面平整度，用以評定跟骨骨折術(shù)后功能均有不同觀點(diǎn)[6-8]。本研究旨在研究上述跟骨骨折復(fù)位質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)與踝-后足功能恢復(fù)的關(guān)系，分析其對治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲、治療后骨折愈合、隨訪時(shí)間超過1年、隨訪資料完整的跟骨骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折前有明顯跟骨骨刺或患有跖筋膜炎；②缺乏正常行走活動功能者；③下肢畸形、糖尿病足或伴神經(jīng)、血管損傷患者；④患精神疾病不能配合者。

1.2 一般資料

2012年12月至2015年12月符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、在廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院和珠海市人民醫(yī)院治療的跟骨骨折患者共46例（55足）。其中男性31例40足，女性15例15足；年齡21～56歲，平均年齡（37.4±6.3）歲。側(cè)別：左側(cè)22例、右側(cè)15例、雙側(cè)9例；骨折類型：高處墜落傷28例、車禍傷12例、其他原因6例；Sanders分型[3]：Ⅰ型6例6足、Ⅱ型15例18足、Ⅲ型17例21足、Ⅳ型8例10足；治療方法：石膏外固定6例6足、經(jīng)皮克氏針或空心螺釘內(nèi)固定9例10足、傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定31例39足?；颊呷朐汉缶姓齻?cè)位X線片檢查、CT掃描及足踝功能評估，出院后定期復(fù)查影像學(xué)資料及功能評定指標(biāo)。

1.3 測量方法

1.3.1 跟骨后距下關(guān)節(jié)面平整度 通過薄層CT掃描測量跟骨后距下關(guān)節(jié)冠狀面最大垂直塌陷和水平移位距離，前者為上下臺階關(guān)節(jié)面切線A、B間的垂直距離（圖1A），后者為內(nèi)外側(cè)兩骨折端切線A、B間的水平距離（圖1B）。

1.3.2 跟骨Gissane角、Bohler角測量 在跟骨側(cè)位X線平片上分別定位4個(gè)點(diǎn)：A點(diǎn)：后距下關(guān)節(jié)面高點(diǎn)；B點(diǎn)：跟骨結(jié)節(jié)高點(diǎn)：C點(diǎn)：跟骰關(guān)節(jié)前緣：D點(diǎn)：跟骨溝。Gissane角：線DA與線DC的夾角；Bohler角：線CA的延長線與線AB的夾角（圖2）。

1.3.3 跟骨長度、寬度、高度測量 在跟骨側(cè)位X線片上定位3個(gè)點(diǎn)：A點(diǎn)：后距下關(guān)節(jié)面高點(diǎn)；B點(diǎn)：跟骨結(jié)節(jié)后緣：C點(diǎn)：跟骰關(guān)節(jié)中點(diǎn)；在軸位X線片定位D、E 2個(gè)點(diǎn)，分別是跟骨內(nèi)、外側(cè)緣最突出點(diǎn)。如圖3所示，跟骨長度為跟骨側(cè)位片上B、C兩點(diǎn)的直線距離；在跟骨軸位片上分別經(jīng)過D、E兩點(diǎn)作平行切線，兩線間的垂直距離即跟骨寬度；在跟骨側(cè)位片上經(jīng)過A點(diǎn)作直線垂直跟骨底部，A點(diǎn)到跟骨底部的垂直距離即為跟骨高度。

1.3.4 踝-后足功能評估 采用美國足踝外科學(xué)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分表對隨訪1年時(shí)患者踝-后足功能進(jìn)行評估[9]。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，運(yùn)用多元線性回歸分析方法分析各影像學(xué)參數(shù)與AOFAS評分結(jié)果的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者獲隨訪12～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間14.7個(gè)月。隨訪1年時(shí)AOFAS足踝功能評分為（82.8± 8.2）分，優(yōu)19足、良22足、可9足、差5足，優(yōu)良率75%。骨折愈合時(shí)間6～12個(gè)月（平均9.8個(gè)月）。隨訪1年跟骨長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角以及后距下關(guān)節(jié)面移位距離等參數(shù)均較治療前有明顯改善（P＜0.05），見表1。

對隨訪1年各參數(shù)與AOFAS評分進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果表明，與AOFAS評分相關(guān)性最強(qiáng)的是后距下關(guān)節(jié)面移位距離，與AOFAS評分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；其次為跟骨Bohler角，與AOFAS評分呈正相關(guān)（P＜0.05）。跟骨長度、寬度、高度及Gissane角與AOFAS評分并無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。見表2。

圖1 跟骨后距下關(guān)節(jié)面平整度測量方法示意圖和CT掃描圖片 1A垂直塌陷距離 1B水平移位距離

表1 跟骨骨折患者治療前及隨訪1年各參數(shù)變化（±s，n=55）

表1 跟骨骨折患者治療前及隨訪1年各參數(shù)變化（±s，n=55）

治療前治療后t值P值86.1±1.4 75.8±2.7 6.481 0.001 56.6±1.4 49.8±1.3 20.063 0.000 36.7±3.1 42.4±2.2 9.665 0.000 4.8±1.4 2.8±1.4 4.147 0.004 3.7±0.9 2.2±1.1 3.057 0.003 11.6±3.6 32.5±4.5 26.901 0.005 146.3±11.5 126.6±9.8 5.572 0.002

圖2 跟骨Gissane角和Bohler角測量

圖3 跟骨長度、寬度、高度測量 3A側(cè)位X線片 3B軸位X線片

3 討論

目前針對跟骨骨折復(fù)位質(zhì)量的指標(biāo)較多，沿用較長時(shí)間的有X線跟骨側(cè)軸位的長度、寬度、高度、Bohler角及Gissane角，目前關(guān)注度較高的是通過CT掃描觀察后距下關(guān)節(jié)面的移位程度[3,6,10]。有關(guān)跟骨骨折治療中是否需要恢復(fù)各形態(tài)指標(biāo)及后距下關(guān)節(jié)面平整度，學(xué)者們持有不同見解。為進(jìn)一步闡明骨折復(fù)位質(zhì)量對跟骨骨折預(yù)后的影響，我們開展了本項(xiàng)研究。

3.1 后距下關(guān)節(jié)面平整度對跟骨骨折功能恢復(fù)的影響

關(guān)節(jié)軟骨退變和運(yùn)動軸線變化是后距下關(guān)節(jié)面骨折移位影響足踝功能的兩個(gè)主要原因。關(guān)節(jié)軟骨的退變機(jī)制是，關(guān)節(jié)面骨折后具有多向分化潛能的間充質(zhì)細(xì)胞填充骨折間隙，在低應(yīng)力作用下逐漸分化為軟骨細(xì)胞，經(jīng)過軟骨化骨和膜內(nèi)化骨兩個(gè)途徑，最終形成松質(zhì)骨；而覆蓋在松質(zhì)骨表面的是含有粗大膠原結(jié)構(gòu)的類關(guān)節(jié)軟骨，致使關(guān)節(jié)面粗糙不平[11]。而軟骨損傷主要靠纖維組織修復(fù)，這些纖維組織短期內(nèi)的退行性變是導(dǎo)致軟骨表面粗糙不平的另一個(gè)重要原因[12]。

后距下關(guān)節(jié)面骨折移位還將引起負(fù)重力線的改變，并進(jìn)一步加速關(guān)節(jié)軟骨退變，最終影響足踝功能。黃海晶等[5]的有限元分析結(jié)果表明，后距下關(guān)節(jié)面骨折塌陷后跟骨承重點(diǎn)將從正常的載距突、后距下關(guān)節(jié)面下方向前轉(zhuǎn)移到跟骰關(guān)節(jié)，使跟骰關(guān)節(jié)和非塌陷區(qū)后距下關(guān)節(jié)面負(fù)荷增加，有效的關(guān)節(jié)承重面積也隨骨折塌陷而減少[10,13]，兩方面共同作用下，后距下關(guān)節(jié)與跟骰關(guān)節(jié)退變加速；而缺乏營養(yǎng)支持的關(guān)節(jié)軟骨幾乎沒有再生修復(fù)能力[11]，這些原因都使得創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎成為關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折不可避免的結(jié)局。

總之，后距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳是大部分關(guān)節(jié)跟骨骨折最終演變?yōu)樽沲讋?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因[5,14]，從這個(gè)角度來說，后距下關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位是取得關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折滿意療效的關(guān)鍵因素之一。本研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)，我們觀察到，當(dāng)關(guān)節(jié)面出現(xiàn)損傷時(shí)功能恢復(fù)往往欠佳。

3.2Bohler角對跟骨骨折功能恢復(fù)的影響

Bohler角即跟骨結(jié)節(jié)角，為跟骨后距下關(guān)節(jié)面頂點(diǎn)分別向跟骨結(jié)節(jié)上緣、跟骰關(guān)節(jié)頂點(diǎn)連線所形成的銳角，正常為25°～40°，跟骨骨折后該角度可變小，甚至變?yōu)樨?fù)角，提示跟骨后距下關(guān)節(jié)面和足弓塌陷，高度降低，出現(xiàn)扁平足，影響足部功能。目前國內(nèi)外學(xué)者對Bohler角的臨床意義仍未能達(dá)成共識，本研究中Bohler角對足踝功能的影響僅次于后關(guān)節(jié)面平整度；Basile等[15]報(bào)道的回顧性研究結(jié)果也肯定了其與臨床療效之間的相關(guān)性，可信度較高。

3.3Gissane角對跟骨骨折功能恢復(fù)的影響

Gissane角（跟骨交叉角）為跟距關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面之間的夾角，由距下關(guān)節(jié)后中關(guān)節(jié)和前中關(guān)節(jié)的軟骨下骨形成，正常參考范圍為120°～145°，大部分跟骨骨折后此角增大，少部分減小。一些關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折因三角韌帶保持完整，仍能維持內(nèi)側(cè)骨折塊位置，因此X線側(cè)位片后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)骨影仍完整，這種情況下Gissane角可無明顯變化，無法正確反映關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的嚴(yán)重程度，因此通過觀察X線平片Gissane角的變化來評估關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的嚴(yán)重程度是有缺陷的。目前Gissane角與跟骨骨折預(yù)后的相關(guān)研究不多，早期國內(nèi)有大樣本長期隨訪結(jié)果表明，Gissane角不能作為關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者足踝功能的評估指標(biāo)[16]；本研究也得出類似結(jié)論，跟骨Gissane角與AOFAS評分無相關(guān)關(guān)系。

表2 跟骨骨折患者隨訪1年各參數(shù)與AOFAS評分相關(guān)性分析

3.4跟骨長度、寬度、高度對骨折功能恢復(fù)的影響

跟骨骨折時(shí)后折端受距骨的垂直擠壓作用而向后移位，跟骨體松質(zhì)骨塌陷，內(nèi)外側(cè)壁骨折向側(cè)方延伸，導(dǎo)致跟骨變長、增寬，而后距下關(guān)節(jié)面塌陷和骨松質(zhì)壓縮則使跟骨高度減小。這些跟骨正常解剖參數(shù)的改變可引起諸多病理變化，如長度增加將導(dǎo)致足底跖筋膜張力增高，易形成跟骨骨刺，引發(fā)足跟疼痛，膨出的外側(cè)壁壓迫跟骨外側(cè)的腓骨長短肌腱，易造成腓骨肌腱撞擊而引起疼痛及功能障礙，足弓塌陷形成扁平足后患者易出現(xiàn)足部疼痛、行走乏力等[17-18]。本研究結(jié)果提示，跟骨長度、寬度、高度的變化與足踝功能恢復(fù)無直接關(guān)系。推測其原因在于：①跟骨各骨性結(jié)構(gòu)存在不同程度的阻擋重疊，對數(shù)據(jù)測量有一定影響；②目前各種功能評分系統(tǒng)還無法全面確切地反映患者的足踝功能，在此基礎(chǔ)上研究各相關(guān)因素與評分的關(guān)系，難免會存在誤差，影響最終結(jié)果。

總之，關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折后后距下關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨退變和運(yùn)動軸線變化是影響足踝功能的兩個(gè)主要因素，在治療過程中應(yīng)盡可能恢復(fù)后距下關(guān)節(jié)的平整性；Bohler角也具有一定的臨床指導(dǎo)意義，可作為參考指標(biāo)之一；Gissane角和跟骨形態(tài)的變化可能對跟骨骨折患者的功能恢復(fù)影響不大，這一結(jié)果為臨床手術(shù)方案的制定及預(yù)后評估提供了參考依據(jù)。

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