張燕欽 孫 力 鐘玉紅

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東廣州 510800

近年來，早產(chǎn)兒、低出生體重兒的存活率在飛速發(fā)展的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的作用下日益提升，在新生兒救治中，胃腸外營養(yǎng)（PN）已經(jīng)在臨床得到了廣泛應(yīng)用，將新生兒的生命挽救了過來，并促進其生存質(zhì)量的顯著提升。但是，由于新生兒仍然缺乏發(fā)育完善的胃腸道及肝臟等臟器功能，因此在應(yīng)用PN的過程中會有一些并發(fā)癥發(fā)生，其中一個就是PN相關(guān)性膽汁淤積癥（PNAC）。國外報道新生兒PNAC的發(fā)生率為7.4%～84%[1]，我國報道早產(chǎn)兒或低/極低出生體重兒PNAC的發(fā)生率為7%～20.9%[2]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[3]，在靜脈營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的治療中，肝素鈉具有良好的應(yīng)用效果。為了將有效依據(jù)提供給臨床對PNAC的預(yù)防，從而切實有效地改善新生兒生存質(zhì)量，現(xiàn)將我科應(yīng)用肝素鈉預(yù)防PNAC取得的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2014年3月～2017年3月收治的需胃腸外營養(yǎng)的新生兒，入院時隨機分為對照組和觀察組。納入標準：入院日齡1天內(nèi)，進行規(guī)范的胃腸外營養(yǎng)至少2周，將消化道畸形、明確TORCH感染、肝內(nèi)膽管發(fā)育不良、嬰兒肝炎等患兒排除在外。觀察組患兒中男22例，女23例，孕周28～34周，平均（32.3±3.3）周。在孕周分布方面，21例為28～31周，24例為32～34周。對照組患兒中男21例，女24例，孕周28～34周，平均（31.0±3.1）周。在孕周分布方面，19例為28～31周，26例為32～34周。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

在兩組患兒入院后對其進行監(jiān)護，對其并發(fā)癥進行防治，給予其胃腸外營養(yǎng)等。（1）胃腸外營養(yǎng)方法。在患兒出生第2d開始給予其胃腸外營養(yǎng)，方法為20%脂肪乳+6%小兒復(fù)方氨基酸，起始量小兒氨基酸 1.0g/（kg·d），每天增加 0.5g/（kg·d），直至 3.5g/（kg·d），起始量脂肪乳 0.5g/（kg·d），每 天 增 加 0.5g/（kg·d），直 至 3.0g/（kg·d），葡萄糖提供熱量應(yīng)該在胃腸外營養(yǎng)總熱量的一半及以上，同時對電解質(zhì)及維生素進行補充，應(yīng)用“全合一”方式，應(yīng)用輸液泵給予患兒避光24h均勻輸注，在此過程中將專用胃腸外營養(yǎng)輸液管充分利用起來。如果患兒呼吸暫停不頻繁，沒有腹脹、嘔吐，已經(jīng)排出大便，則應(yīng)該盡可能早地對其進行腸內(nèi)喂養(yǎng)。（2）觀察組從胃腸外營養(yǎng)開始，于胃腸外營養(yǎng)液中加入肝素鈉（東營天東制藥有限公司，H20058187）0.5U/mL，最大量 120U，24h均勻輸注，直至胃腸外營養(yǎng)停止。

1.3 觀察指標

（1）治療前后分別對兩組患兒的血清總膽汁酸（TBA）、直接膽紅素（DBIL）、凝血功能進行檢測；（2）記錄黃疸、大便情況，肝素鈉不良反應(yīng)；（3）胃腸外營養(yǎng)時間；（4）膽汁淤積發(fā)生率；（5）住院天數(shù)。

1.4 PNAC診斷標準

胃腸外營養(yǎng)持續(xù)至少2周，有大便顏色變淺及皮膚黃染出現(xiàn)，DBIL＞34μmol/L；將TORCH感染、遺傳代謝性疾病、肝病及嬰兒肝炎等排出在外[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒胃腸外營養(yǎng)時間、住院時間及PNAC發(fā)生率比較

觀察組胃腸外營養(yǎng)時間、住院時間及PNAC發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組患兒臨床表現(xiàn)比較

兩組患兒新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、吸入性肺炎、呼吸暫停及新生兒窒息等均相近，開奶時間具有可比性（P＞0.05）。發(fā)生膽汁淤積患兒均有不同程度黃疸，大便顏色淡黃至陶土色，膚色暗黃。觀察組在應(yīng)用肝素鈉期間，未發(fā)現(xiàn)穿刺點出血不止及凝血功能異常、皮膚出血點等藥物不良反應(yīng)。

表1 兩組患兒胃腸外營養(yǎng)時間、住院時間及PNAC發(fā)生率比較

2.3 兩組患兒實驗室檢查結(jié)果

日齡1天時，兩組肝功能指標及凝血功能指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義；日齡15天時，觀察組TBA、DBIL含量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；凝血功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 不同日齡兩組肝功能比較（ ± s，μmol/L）

表2 不同日齡兩組肝功能比較（ ± s，μmol/L）

組別 n 1天 15天TBA DBIL TBA DBIL觀察組 30 7.77±5.8 7.06±3.9 28.89±5.2 16.48±5.1對照組 30 7.2±6.2 7.40±4.8 57.58±4.8 47.42±4.3 t 0.569 1.285 7.927 9.124 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

胃腸外營養(yǎng)供給一方面能夠有效救治早產(chǎn)兒及危重新生兒，另一方面也極易引發(fā)PNAC，同時具有較高的發(fā)生率，嚴重者可至肝功能衰竭甚至死亡。新生兒胃腸外營養(yǎng)時，熱卡攝入過高，超過肝細胞代謝能力，使肝細胞內(nèi)的水分、糖原、脂肪均增加，引起肝細胞腫脹、毛細膽管阻塞兒引起膽汁淤積，且攝入過脂肪可引起肝臟脂肪變性、肝功能損害[5-6]。小劑量肝素鈉具有抗凝作用，能夠?qū)ρ“寰奂把ㄐ纬蛇M行抑制，促進血液粘滯度的降低，從而對肝臟微循環(huán)障礙進行改善，對肝竇內(nèi)微栓形成及肝內(nèi)微小膽管排泄提供良好的前提條件，促進肝臟血流量的增加，將肝細胞缺血缺氧狀態(tài)糾正過來，為肝細胞代謝及再生提供良好的前提條件[7-9]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[10-13]，在靜脈營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的治療中，肝素鈉具有良好的應(yīng)用效果?，F(xiàn)階段，臨床普遍認為[14-15]，其主要機制為：（1）能夠?qū)ρ鞲吣隣顟B(tài)進行改善，促進其粘稠度的降低，對微循環(huán)進行改善，為肝功能恢復(fù)提供良好的前提條件；（2）負電荷極強，能夠吸附性結(jié)合肝細胞表面受體，競爭很多細胞因子及雌激素受體，促進肝細胞負擔(dān)的減輕[16-18]；（3）將脂蛋白酶激活，為脂肪代謝正常進行提供良好的前提條件。本研究結(jié)果表明，觀察組胃腸外營養(yǎng)時間、住院時間及PNAC發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患兒新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、吸入性肺炎、呼吸暫停及新生兒窒息等均相近，開奶時間具有可比性（P＞0.05）。發(fā)生膽汁淤積患兒均有不同程度黃疸，大便顏色淡黃至陶土色，膚色暗黃。觀察組在應(yīng)用肝素鈉期間，未發(fā)現(xiàn)穿刺點出血不止及凝血功能異常、皮膚出血點等藥物不良反應(yīng)；日齡1天時，兩組肝功能指標及凝血功能指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義；日齡15天時，觀察組TBA、DBIL含量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；凝血功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義，和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致。

總之，肝素鈉預(yù)防新生兒靜脈營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的效果好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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