黃鸝鸝

廣東省江門市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東江門 529300

隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用及高齡孕婦的增多，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年上升。雙胎妊娠的孕婦由于子宮過度伸展，容易出現(xiàn)羊水過多，引起宮內(nèi)壓過高，容易發(fā)生早產(chǎn)[1-2]。孕中晚期纖維連接蛋白（fFN）和陰道B超測宮頸長度檢測用于早產(chǎn)預(yù)測是當(dāng)前國內(nèi)產(chǎn)科研究熱點(diǎn)之一，但鮮有報(bào)道無癥狀的雙胎妊娠早產(chǎn)，而臨床上無先兆雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生有很多，導(dǎo)致新生兒患病，甚至死亡，因此預(yù)測和預(yù)防無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生具有重要的臨床意義[3-4]。本研究探討孕中晚期fFN、CL預(yù)測無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的臨床價(jià)值，以期能為臨床預(yù)測和預(yù)防無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)提供有利理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月～2017年3月于我院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢的無癥狀雙胎妊娠孕婦90例為研究對象，根據(jù)妊娠結(jié)局，分為早產(chǎn)組（40例）和非早產(chǎn)組（50例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕周22～34周，年齡22～34歲；（2）無妊娠期合并癥，無陰道出血、宮口開等先兆流產(chǎn)的癥狀，孕婦均在知情下自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有宮頸功能不全病史者、宮頸環(huán)扎術(shù)后；（2）伴有代謝性、肝腎、感染性、營養(yǎng)不良等疾病者，或伴有精神障礙者；（3）有早產(chǎn)史、產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)發(fā)生嚴(yán)重胎兒畸形者，或未能獲得妊娠結(jié)局資料者。早產(chǎn)組：年齡22～33歲，平均（28.6±6.5）歲，孕周24～34周，平均（32.14±3.74）周，初產(chǎn)婦有23例，經(jīng)產(chǎn)婦有17例，BMI 22～26kg/m2，平均（24.58±2.69）kg/m2；非早產(chǎn)組：年齡 25～34歲，平均（29.2±6.8）歲，孕周24～ 34周，平均（32.85±3.24）周，初產(chǎn)婦有28例，經(jīng)產(chǎn)婦有22例，BMI 22 ～ 26kg/m2，平均（25.24±2.92）kg/m2，本研究已經(jīng)筆者醫(yī)院審核批準(zhǔn)，兩組產(chǎn)婦孕周、BMI及年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

于孕24～34周進(jìn)行陰道分泌物fFN檢測和B超宮頸長度測量。均在同一組技師完成檢查。（1）fFN測定：患者取膀胱截石位，應(yīng)用窺陰器打開陰道暴露宮頸，于陰道后穹窿用無菌拭子采集陰道分泌物，采用美國Adeza公司生產(chǎn)的fFN快速檢測試紙條進(jìn)行檢測fFN濃度。其中fFN濃度＞50ng/mL為陽性，fFN濃度≤50ng/mL為陰性。（2）CL測量：指導(dǎo)孕婦將膀胱排空，采用上海嵊泗醫(yī)療器械有限公司提供的阿洛卡ProSound SSD-3500全數(shù)字化彩超進(jìn)行測量宮頸長度，將探頭置入陰道，當(dāng)探頭接觸宮頸時(shí)將其轉(zhuǎn)動至矢狀面，直至能清楚顯示宮頸內(nèi)外口及全部宮頸管，測量宮頸外口至內(nèi)口的距離，則為宮頸長度。

1.3 指標(biāo)觀察

觀察所有孕婦的妊娠結(jié)局，即早產(chǎn)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0版對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，變量間相關(guān)性采取Pearson相關(guān)性分析，采用ROC曲線分析孕中晚期fFN、CL預(yù)測無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕中晚期婦女fFN 和CL比較

早產(chǎn)組孕中晚期fFN高于非早產(chǎn)組，CL低于非早產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組孕中晚期婦女fFN 和CL比較（ ± s）

表1 兩組孕中晚期婦女fFN 和CL比較（ ± s）

組別 n fFN（ng/mL） CL（mm）早產(chǎn)組 40 58.41±10.58 23.58±6.74非早產(chǎn)組 50 41.74±9.47 36.28±5.82 t 7.88 9.58 P＜0.05 ＜0.05

2.2 fFN檢測預(yù)測早產(chǎn)的臨床價(jià)值

fFN陽性早產(chǎn)率高于fFN陰性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 2。

表2 fFN檢測預(yù)測早產(chǎn)的臨床價(jià)值

2.3 B超測量宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)的臨床價(jià)值

宮頸長度≤25mm早產(chǎn)率高于宮頸長度＞25mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 孕中晚期fFN、CL與無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)率的相關(guān)性

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，孕中晚期CL與無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)率呈負(fù)相關(guān)（r=0.648，P＜0.05），fFN與無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)率呈正相關(guān)（r=0.714，P＜0.05）

2.5 孕中晚期fFN、CL預(yù)測無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，孕中晚期 fFN的臨界值為50ng/mL，其預(yù)測無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的敏感 性 70.00%（28/40）、特 異 性 72.00%（36/50）、準(zhǔn)確性71.11%（64/90）；孕中晚期CL的臨界值為25mm，其預(yù)測無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的敏感性75.00%（30/40）、特異性 66.00%（33/50）、準(zhǔn)確性70.00%（63/90）；聯(lián)合孕中晚期fFN、CL預(yù)測無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的敏感性92.50%（37/40）、特異性90.00%（45/50）、準(zhǔn)確性91.11%（82/90）。聯(lián)合孕中晚期fFN、CL聯(lián)合預(yù)測無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均高于單獨(dú)應(yīng)用fFN、CL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

表3 B超測量宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)的臨床價(jià)值

圖1 孕中晚期fFN、CL預(yù)測無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的ROC曲線分析

3 討論

雙胎妊娠屬于高危妊娠，是一種危險(xiǎn)性較大的妊娠方式，容易并發(fā)早產(chǎn)或其他妊娠并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅胎兒和孕產(chǎn)婦的健康和生命安全。對雙胎妊娠孕婦進(jìn)行早產(chǎn)預(yù)測，減少早產(chǎn)發(fā)生率，改善分娩結(jié)局是具有非常重要的意義。目前認(rèn)為通過檢測fFN和CL對有癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)預(yù)測具有良好的臨床價(jià)值[5-6]，但對于無癥狀的雙胎妊娠，關(guān)于fFN和CL與早產(chǎn)間的關(guān)系研究報(bào)道較為鮮見。

B超測量宮頸長度是臨床上預(yù)測早產(chǎn)的較為可靠的方法。有研究顯示，經(jīng)陰道超聲檢測宮頸長度，對雙胎妊娠的孕婦預(yù)測早產(chǎn)的準(zhǔn)確率較高[7-8]。本研究中發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)組產(chǎn)婦CL明顯低于非早產(chǎn)組，其均值為23.58mm，宮頸長度≤25mm早產(chǎn)率明顯高于宮頸＞25mm，提示無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生與宮頸長度密切相關(guān)。本研究中結(jié)果提示，宮頸長度與無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)率呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步ROC曲線分析，其預(yù)測無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的敏感性、特意性和準(zhǔn)確性較高，說明單項(xiàng)宮頸長度預(yù)測無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)具有一定價(jià)值。因?yàn)樵袐D正常妊娠情況下，一般CL每周縮短低于0.3mm，在孕周低于37周時(shí)，CL變化不明顯，而在37周后會從42mm逐漸縮短至30mm，這也是本研究選擇CL以25mm為臨界值的依據(jù)。但長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)女性體型的不同、子宮畸形、懷多胞胎等因素，導(dǎo)致根據(jù)子宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)的特異性缺乏，因此需要聯(lián)合應(yīng)用[9-10]。

fFN是一種能夠連接和粘附絨毛和蛻膜的糖蛋白，由蛻膜分泌。正常妊娠孕婦在28～37孕周時(shí)，其在宮頸的分泌量極低。研究表明在早產(chǎn)孕婦體內(nèi)絨毛膜蛻膜的蛋白水解活性顯著升高，導(dǎo)致fFN溢出宮頸，而增加fFN于宮頸中濃度[11-12]。因此，臨床通過檢測孕婦宮頸分泌物中fFN的含量作為早產(chǎn)預(yù)測的有效指標(biāo)。本研究中發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)組孕婦fFN濃度明顯高于非早產(chǎn)組，fFN陽性發(fā)生早產(chǎn)率明顯高于fFN陰性，提示fFN可能參與無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生發(fā)展。還發(fā)現(xiàn)fFN濃度與無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)率呈正相關(guān)，進(jìn)一步ROC曲線分析，其預(yù)測無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的敏感性、特意性和準(zhǔn)確性較高，提示fFN陽性預(yù)示有早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，對早產(chǎn)具有較高的預(yù)測價(jià)值。說明fFN可以作為無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的有效評估工具。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會目前已將fFN檢測作為產(chǎn)前診斷的常規(guī)檢查，但需要注意的是，fFN會存在于陰道內(nèi)及殘留精液中，檢測時(shí)需要嚴(yán)格篩選孕婦，避免出現(xiàn)假陽性，提高陽性預(yù)測值。有研究顯示，對于雙胎妊娠孕婦，聯(lián)合應(yīng)用fFN和CL較兩項(xiàng)單獨(dú)檢測預(yù)測早產(chǎn)敏感度、準(zhǔn)確度提高[13-15]。本研究分析了單項(xiàng)CL和fFN預(yù)測無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，同時(shí)也分析聯(lián)合二者預(yù)測無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合預(yù)測的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性明顯高于單項(xiàng)檢測，提示對于無癥狀的雙胎妊娠孕婦，聯(lián)合檢測fFN和CL能更好預(yù)測早產(chǎn)的發(fā)生，可使產(chǎn)科醫(yī)生對無癥狀雙胎孕婦進(jìn)行更系統(tǒng)的臨床管理，可進(jìn)行無癥狀雙胎妊娠孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的評估，能盡早預(yù)測早產(chǎn)的發(fā)生，給予及時(shí)治療，改善分娩結(jié)局，同時(shí)對低風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)的孕婦能避免不必要的過度治療。

綜上所述，孕中晚期fFN和陰道B超宮頸長度的檢測是一種客觀、有效預(yù)測無癥狀雙胎妊娠早產(chǎn)的方法，值得在臨床上推廣。

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