江 楠 李作士 蔡丹輝 黃敏東 陳曼華 黃嘉斌

廣東省揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東揭陽 522000

顱內(nèi)壓的定義是顱內(nèi)腦脊液、血液和腦組織三種內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力。健康者的顱內(nèi)壓水平一般維持在5～13.5mm Hg之間，顱內(nèi)壓水平超過該數(shù)值時可被稱為顱內(nèi)壓增高[1]。在神經(jīng)外科顱腦外傷患者中，顱內(nèi)壓增高預示著患者的病情加重，因此顱內(nèi)壓監(jiān)測現(xiàn)已成為了解顱腦外傷患者病情變化的有效方式。本次研究將顱內(nèi)壓監(jiān)測應用于重型顱腦損傷患者的治療中，探究其對重型顱腦損傷患者預后改善的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共收集在我院神經(jīng)外科住院治療的30例重型顱腦外傷患者，所有患者的入院時間均介于2016年1月～2017年1月。本組患者中包括男18例，女12例，年齡25～73歲，平均（50.3±4.3）歲。致傷原因包括交通事故傷20例，高處墜落傷9例，毆打致傷1例。

準入標準：確診為顱腦外傷；GCS評分區(qū)間3～8分，昏迷時間超過6小時；入院時收縮壓不低于90mm Hg；經(jīng)頭顱CT檢查結(jié)果提示患者有腦挫裂傷，腦水腫，顱內(nèi)血腫等占位效應。排除標準：無自主呼吸；合并心肺和精神疾?。话橛卸喟l(fā)軀干四肢骨折；合并多器官功能衰竭；對研究所用藥物有過敏史；合并顱內(nèi)腫瘤或其他腦血管病合并出血。

1.2 方法

本組患者入院后經(jīng)評估，均實施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測。如有中線移位明顯、腦疝等開顱減壓指征，則常規(guī)大骨瓣開顱，清除顱內(nèi)血腫后，于骨窗邊緣放置硬膜下測壓探頭；如無開顱減壓指征，則實施經(jīng)皮顱骨鉆孔，于腦室額角放置帶引流裝置的腦室探頭。術(shù)后連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測1周。同時連續(xù)監(jiān)測生命體征、動脈壓、靜脈壓以及心電情況，監(jiān)測患者尿量情況。本組患者同時監(jiān)測患者的平均動脈壓，將患者腦灌注壓維持在高于70mm Hg的水平。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、抑酸、止血等治療。規(guī)避發(fā)熱、呼吸困難、體位等多種顱內(nèi)壓增高誘發(fā)因素，必要時給予鎮(zhèn)靜、高壓氧和亞低溫等治療。本組患者放置腦室內(nèi)探頭22例，放置硬膜下探頭8例。根據(jù)患者顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果對患者顱內(nèi)壓情況進行分級，包括正常（顱內(nèi)壓區(qū)間5～15mm Hg）、輕度升高（顱內(nèi)壓區(qū)間16～20mm Hg）、中度升高（顱內(nèi)壓區(qū)間21～40mm Hg）和重度升高（顱內(nèi)壓區(qū)間超過41mm Hg）。顱內(nèi)壓中度升高患者顱內(nèi)壓區(qū)間介于21～30mm Hg時，加大脫水劑用量進行干預。顱內(nèi)壓達到31～40mm Hg時在脫水劑方案調(diào)整基礎(chǔ)上進行頭顱CT檢查，根據(jù)顱內(nèi)情況檢查結(jié)果決定是否開顱手術(shù)及其它后續(xù)治療。本組患者出院后均進行為期6個月的隨訪。

1.3 觀察指標

（1）格拉斯哥昏迷評分（GCS）[2]總分15分，分值與患者昏迷程度的相關(guān)性；（2）記錄本組患者甘露醇用藥劑量和時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）預后情況評估參考格拉斯哥預后（GOS）量表[3]，分為5級，Ⅰ級表示死亡，Ⅱ級表示植物生存狀態(tài)（植物人），Ⅲ級表示重度殘疾，Ⅳ級表示輕度殘疾，Ⅴ級表示患者可正常生活，無嚴重性不良影響。本次研究中患者的預后良好率包括Ⅳ級率、Ⅴ級率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法

將本次研究數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計學軟件SPSS18.0表格中，計量資料以（）表示，采用t檢驗、計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，分析組間各項的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者治療前后GCS評分比較

治療后患者的GCS評分比治療前有顯著提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但是治療后3d和治療后7d患者GCS評分差異無統(tǒng)計學意義（t=0.1580，P＞ 0.05）。見表 1。

表1 本組患者治療前后GCS評分比較（ ± s，分）

表1 本組患者治療前后GCS評分比較（ ± s，分）

注：與治前比較，*P＜0.05。

時間 n GCS評分治療前 30 5.15±2.58治療后3d 30 13.26±1.75*治療后7d 30 13.32±1.68*

2.2 所有患者甘露醇劑量和時間、住院時間

本組患者甘露醇用藥劑量為（702.55±83.62）g，應用時間為（6.36±4.37）d，住院時間為（15.25±2.75）d。

2.3 本組患者并發(fā)癥和預后情況

本組30例患者，18例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括電解質(zhì)紊亂，消化道出血，肺部感染，泌尿系感染，下肢深靜脈血栓等，經(jīng)藥物治療后均痊愈。沒有出現(xiàn)顱內(nèi)感染的病例。本組患者按6個月隨訪結(jié)果評估預后，預后良好率為76.67%（23/30），見表2。

表2 本組患者預后情況

3 討論

本研究中針對30例重型顱腦損傷患者實施了顱內(nèi)壓監(jiān)測，結(jié)果顯示，重型顱腦外傷患者急性期治療中實施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可有效提升患者GCS評分，減輕患者的昏迷嚴重程度，并將甘露醇用量和用時控制在了較為合理的水平內(nèi)，同時患者并發(fā)癥發(fā)生和預后良好率也取得了相對理想的結(jié)果。

重型顱腦損傷是指患者頭部受到較大的外力沖擊，例如交通事故、高處墜傷、毆打等外作用力作用下造成顱內(nèi)腦挫裂傷、血腫、水腫等，引發(fā)顱內(nèi)壓驟升，進而導致患者腦灌注壓下降，腦部血流量降低，使得其腦部缺血缺氧，造成患者昏迷或腦疝，如果不及時接受有效的臨床治療可導致患者死亡[4-5]。近年來我國社會和經(jīng)濟都得到了飛速的發(fā)展，交通事業(yè)也開創(chuàng)了新的局面，城市高層建筑不斷增加，導致車禍和墜傷患者數(shù)量提升，我國重型顱腦外傷發(fā)病率提升[6-7]。國內(nèi)外顱腦外傷救治指南均推薦對GCS評分3～8分的重型顱腦損傷患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，以降低死亡率和殘疾風險，改善患者預后。但是對于急性期實施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測治療后患者意識狀態(tài)的變化情況，則鮮見報道。

顱內(nèi)壓通常能反應患者顱腦損傷的嚴重程度，有相關(guān)研究結(jié)果顯示[8-9]，重型顱腦外傷患者傷后6h內(nèi)入院實施顱內(nèi)壓持續(xù)性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)約97%的患者均有明顯的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，且該表現(xiàn)多集中在患者傷后4～8d內(nèi)。以往常用的高壓氧、亞低溫、脫水等常規(guī)療法對輕度顱腦損傷患者的療效明顯，但是針對病情兇險進展快的重型顱腦外傷患者則效果不理想[10-11]。顱內(nèi)壓監(jiān)測，特別是腦室內(nèi)探頭監(jiān)測，能客觀地反映患者顱內(nèi)的壓力，并以量化的形式呈現(xiàn)，能直觀的表明病情的變化，對治療具有重要的參考價值。減少由于觀察不仔細或者經(jīng)驗不足導致的延誤治療，避免由此產(chǎn)生的不良后果。研究發(fā)現(xiàn)[12]，顱內(nèi)壓監(jiān)測能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的進展性腦部損傷，臨床以監(jiān)測結(jié)果為依據(jù)對治療方案進行調(diào)整，可以提高患者療效，避免治療延誤。

顱內(nèi)壓監(jiān)測可分為間斷性和持續(xù)性兩種方式。持續(xù)性監(jiān)測在監(jiān)測過程中，通過調(diào)整引流管高度調(diào)整引流壓力，當顱內(nèi)壓超過設(shè)置的壓力值，腦脊液就流出，通過引流使患者腦脊液減少，降低顱內(nèi)壓，將顱內(nèi)壓維持在正常水平。同時，由于急性期腦水腫的加重，顱內(nèi)壓增高，腦脊液不斷引流，腦室內(nèi)跟挫裂傷腦組織之間始終保持壓力梯度，腦組織的水分向低壓力梯度的腦室內(nèi)遷移，從而減輕腦水腫的高峰和持續(xù)時間，保護了正常的腦功能。本組患者急性期行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測后，術(shù)后3天和術(shù)后7天的GCS評分較術(shù)前明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義，考慮與實施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測并持續(xù)引流后，顱內(nèi)壓保持在正常水平，且腦水腫減輕，腦水腫高峰下降有關(guān)。所以，重型顱腦外傷急性期行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對改善患者意識，進而改善患者預后具有重要價值。

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對于避免憑經(jīng)驗開顱減壓，過度治療也有重要價值。本組患者有2例實施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測后，意識狀態(tài)有好轉(zhuǎn)，但是復查CT提示腦挫裂傷較前有加重，中線偏移接近1cm，顱內(nèi)壓監(jiān)測提示顱內(nèi)壓處于正常高限。綜合評價患者意識，顱內(nèi)壓數(shù)值和影像結(jié)果后，采取藥物治療保守措施，患者順利度過水腫期，預后良好?；颊弑苊饬碎_顱減壓手術(shù)，在預后良好的前提下，大大減輕了創(chuàng)傷和并發(fā)癥，也大大減少了治療費用。

根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的結(jié)果指導臨床的治療具有重要的價值，有部分專家認為顱腦外傷治療的初始目標應該是將患者過高的顱內(nèi)壓控制在低于20mm Hg的范圍內(nèi)，但是經(jīng)過大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)，腦疝患者的顱內(nèi)壓也可以處于低于20mm Hg水平內(nèi)，并且該目標的設(shè)定和執(zhí)行可能造成患者腦灌注壓下降，進而對患者預后造成不良影響[13-14]。因此患者的臨床治療應該在參考患者顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果的基礎(chǔ)上，還應該關(guān)注影像學檢查結(jié)果和患者臨床體征[15]，綜合考慮，從而確定最佳治療方案，提升患者療效，改善預后。

顱內(nèi)壓監(jiān)測可有效反映顱腦外傷患者的病情嚴重程度及病情變化，這對于臨床治療方案的制定和實施具有指導意義，對患者的預后改善具有重要的推進作用，因此該治療方式值得臨床推廣應用。

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