趙 妙 雷平光 杜震生 盧伶俐 李秋蘭

深圳市松崗人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳 518105

食管癌是一種高發(fā)的惡性腫瘤，死亡率高，預(yù)后差。中晚期食管癌患者5年生存率低于10%，而早期食管癌經(jīng)治療5年生存率高達(dá)90%以上。但早期食管癌患者多無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，診斷困難，大約4 ～ 5年能發(fā)展為進(jìn)展期癌，因此提高早期食管癌、癌前病變的診斷率是降低患者死亡率的重要措施。有病變的食管鱗狀上皮細(xì)胞經(jīng)盧戈氏液染色后呈現(xiàn)淡染區(qū)或不染區(qū)，可發(fā)現(xiàn)早期病變，定位病變。窄帶成像技術(shù)（NBI）能清楚觀察黏膜形態(tài)及血管結(jié)構(gòu)，NBI下淺表性癌多顯示為褐色區(qū)域。超聲內(nèi)鏡（EUS）可清晰顯示食管壁的層次結(jié)構(gòu)，并可以判斷病變的浸潤(rùn)深度以及病變和周?chē)M織的關(guān)系，為治療方法的選擇（即選擇內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療[1-3]，或者手術(shù)治療）提供依據(jù)。本研究旨在探討NBI、碘染色結(jié)合EUS在早期食管癌及癌前病變?cè)\斷和治療中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2016年9月在我院內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查的有可疑食管病變的患者152例，納入標(biāo)準(zhǔn)：有咽部異物感、吞咽哽噎感、胸骨后不適或疼痛感等癥狀的患者及有食管癌或賁門(mén)癌家族史的患者，并且普通胃鏡發(fā)現(xiàn)有食管可疑病變的患者（包括黏膜粗糙、糜爛、顏色異常、微隆起等）。其中男81例，女71例，年齡31～79歲，平均（41.5±9.2）歲。為了比較EUS對(duì)病變浸潤(rùn)深度判斷的準(zhǔn)確性，另選同時(shí)期在我院診斷的進(jìn)展期食管癌患者14例且最終行手術(shù)者作為對(duì)照，其中男9例，女5例，年齡35～78歲，平均（43±10.4）歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、備案，所有患者對(duì)本研究均知情同意，并簽署協(xié)議書(shū)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 Olympus GIF-260型電子胃鏡及其配 套 NBI系 統(tǒng)，Olympus EU-ME1 20MHz、12MHz超聲微探頭。

1.2.2 方法 所有患者禁食10h以上，檢查前15min含服利多卡因膠漿。對(duì)患者先進(jìn)行NBI檢查，然后行碘染色，碘染色試劑為5%盧戈氏碘液，使用時(shí)將其等容稀釋成濃度為2.5%的盧戈氏碘液，用噴灑管自賁門(mén)向食管入口方向均勻噴灑至距門(mén)齒約20cm處。對(duì)NBI褐色區(qū)域及盧戈氏碘液不染區(qū)及淡染區(qū)進(jìn)行活檢做出初步診斷，統(tǒng)計(jì)NBI及盧戈氏碘液染色法各自的早期食管癌及癌前病變的檢出率及聯(lián)合檢出率。對(duì)于病理證實(shí)為食管黏膜炎癥患者及輕度非典型增生的患者囑定期復(fù)查胃鏡，而對(duì)食管中、重度非典型增生的患者及食管癌的患者進(jìn)行EUS檢查，對(duì)于病變范圍不明顯者，先行NBI或碘染色進(jìn)行定位后再行超聲，病灶局限于黏膜層或黏膜下層且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD），對(duì)于病變侵及固有肌層或已有淋巴轉(zhuǎn)移者行外科手術(shù)治療，術(shù)后將切除的病變組織送病理檢查，比較病理證實(shí)的病變浸潤(rùn)深度與超聲內(nèi)鏡判斷的浸潤(rùn)深度的符合率。

1.2.3 觀察指標(biāo) 對(duì)NBI褐色區(qū)域及盧戈氏碘液不染區(qū)及淡染區(qū)進(jìn)行活檢，比較NBI及盧戈氏碘液染色法各自的早期食管癌及癌前病變的檢出率及聯(lián)合檢出率。對(duì)食管中、重度非典型增生的患者及食管癌患者根據(jù)EUS結(jié)果選擇內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療或手術(shù)治療，術(shù)后將切除的病變組織送病理檢查，比較病理證實(shí)的病變浸潤(rùn)深度與超聲內(nèi)鏡判斷的浸潤(rùn)深度的符合率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NBI、碘染色及二者聯(lián)合使用早期食管癌及癌前病變檢出率進(jìn)行比較

152例患者NBI、碘染色及二者聯(lián)合應(yīng)用的早期食管癌及癌前病變（癌前病變包括輕、中、重度非典型增生）檢出率分別為23.7%（36/152）、25.7%（39/152）、44.7%（68/152），見(jiàn)表 1。單獨(dú)使用NBI與二者聯(lián)合使用進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.966，P＜0.001），單獨(dú)使用碘染色與二者聯(lián)合使用進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.129，P＜0.001），單獨(dú)使用NBI與單獨(dú)使用碘染色進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.129，P=0.690＞0.05）。

2.2 EUS判斷病變浸潤(rùn)深度的價(jià)值

根據(jù)超聲結(jié)果，病灶局限于黏膜層或黏膜下層且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD），對(duì)于病變侵及固有肌層或已有淋巴轉(zhuǎn)移者行外科手術(shù)治療，見(jiàn)表2。術(shù)后將切除的病變組織送病理檢查。結(jié)果顯示，有30例患者超聲顯示病變侵及粘膜層或粘膜下層且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行EMR或ESD術(shù)后病理結(jié)果顯示與超聲判斷相一致，有11例患者超聲顯示病變侵及固有肌層或有淋巴轉(zhuǎn)移，行手術(shù)后病理結(jié)果顯示與超聲判斷相一致，但有3例患者超聲診斷病灶未侵及固有肌層，在進(jìn)行ESD術(shù)時(shí)病變局部已與固有肌層粘連，追加手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)病變已侵及固有肌層，有1例患者超聲診斷病變已累及固有肌層，行外科手術(shù)治療后病理確定病變并未侵及固有肌層。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，EUS判斷食管病變浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性與病理結(jié)果相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.25，P=0.625 ＞ 0.05）。

表1 NBI、碘染色及二者聯(lián)合使用早期食管癌及癌前病變檢出率的比較

表2 EUS判斷食管病變浸潤(rùn)深度與病理證實(shí)的浸潤(rùn)深度準(zhǔn)確性的比較

3 討論

食管癌是一種高發(fā)的惡性腫瘤，決定患者預(yù)后的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。目前診斷早期食管癌及癌前病變的最重要方法是內(nèi)鏡檢查[4]，但內(nèi)鏡下觀察早期食管癌及癌前病變僅表現(xiàn)為充血、淺表糜爛，或僅有黏膜粗糙不平，非常容易漏診，有統(tǒng)計(jì)顯示甚至有40%的漏診率。

有病變的食管鱗狀上皮因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)糖原明顯減少或消失，盧戈氏液染色后呈現(xiàn)淡染區(qū)或不染區(qū)，可發(fā)現(xiàn)早期病變，并且定位病變。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)碘染色法可明顯提高早期食管癌及癌前病變的診斷率[5-6]。但碘染色可引起患者嗆咳、胸骨后燒灼感等不適，且碘過(guò)敏者、腎病、甲亢患者、孕婦、哺乳期婦女不能進(jìn)行碘染色；食管入口、頸段食管處病變無(wú)法應(yīng)用碘染色觀察[7]，單純行碘染色特異性低，多種原因均可導(dǎo)致食管鱗狀上皮糖原缺失，如炎癥、上皮角化等[8]。但盧戈氏碘液染色操作簡(jiǎn)便，技術(shù)難度低，目前在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用。

NBI也稱電子染色內(nèi)鏡，能清楚觀察黏膜形態(tài)及血管結(jié)構(gòu)[9-10]，NBI下淺表性癌多顯示為褐色區(qū)域。NBI不必噴藥染色，僅需切換功能鍵，降低了受檢者的痛苦，但食管清潔度、黏膜表面出血等會(huì)影響結(jié)果的判定，且操作者的經(jīng)驗(yàn)也很重要，觀察上皮內(nèi)微血管袢的分型需結(jié)合放大功能，必須有豐富的經(jīng)驗(yàn)才能對(duì)病變性質(zhì)及浸潤(rùn)深度做出準(zhǔn)確判斷。雖然目前該技術(shù)還不成熟，國(guó)內(nèi)外只在部分醫(yī)院開(kāi)展，但作為一種新興的內(nèi)鏡技術(shù)，已初步顯示出它對(duì)食管早癌及癌前病變的診斷價(jià)值，有著廣闊的臨床應(yīng)用價(jià)值。

碘染色和NBI在診斷早期食管癌及癌前病變方面各有利弊，本研究發(fā)現(xiàn)，152例患者NBI漏診35例，碘染色漏診32例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，NBI結(jié)合碘染色方法的早期食管癌及癌前病變檢出率顯著優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用NBI或碘染色法，二者單獨(dú)使用檢出率無(wú)明顯差異。

微創(chuàng)治療與外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療（EMR和ESD）已成為治療早期食管癌及癌前病變的有效方法[11-12]。EMR和ESD治療的適應(yīng)癥為不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌和淺層黏膜下癌，因此手術(shù)前應(yīng)對(duì)病變浸潤(rùn)深度做出準(zhǔn)確判斷。國(guó)內(nèi)外有研究顯示，超聲內(nèi)鏡是評(píng)估EMR還是ESD適應(yīng)癥的關(guān)鍵[13-14]，尤其在NBI或碘染色定位病灶后，對(duì)病變進(jìn)行超聲檢查，可以確定病變浸潤(rùn)深度及與周?chē)K器的關(guān)系[15]。本研究提示，EUS判斷食管病變浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性與病理結(jié)果相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。盡管如此，有3例超聲診斷病灶未侵及固有肌層的患者行ESD時(shí)局部已與固有肌層粘連，追加手術(shù)，且最終病理證實(shí)病變已侵及固有肌層，有1例超聲示病變已累及固有肌層，行手術(shù)治療后病理確定病變并未侵及肌層。因此，病變浸潤(rùn)深度的判斷不能完全依賴超聲內(nèi)鏡。

綜上所述，NBI結(jié)合碘染色法可以提高早期食管癌及癌前病變的檢出率，超聲內(nèi)鏡可以對(duì)病變的浸潤(rùn)深度做出準(zhǔn)確判斷，為治療方案的選擇提供較為可靠的依據(jù)。

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