丁 爽 張志俊 李 彤 吳 劍 陳 宏 劉曉晨

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核是活動性結(jié)核病中最嚴重的形式，并發(fā)癥嚴重，病死率高[1-2]。MRI作為一種重要的影像學(xué)檢查手段，在顱內(nèi)結(jié)核的早期診斷及療效隨訪方面具有重要作用[3-4]。目前，國內(nèi)學(xué)者們按照結(jié)核病的發(fā)病部位及臨床特點將顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分為腦膜結(jié)核、腦實質(zhì)結(jié)核和混合型顱內(nèi)結(jié)核[5]。其中腦實質(zhì)結(jié)核的早期診斷及治療比結(jié)核性腦膜炎更加困難。因此，本研究筆者將重點探討腦實質(zhì)結(jié)核及混合型顱內(nèi)結(jié)核抗結(jié)核治療后的MRI影像學(xué)變化特點，旨在為早期治療及治療方案的確定提供影像學(xué)依據(jù)。

方 法

1.臨床資料

收集2014年3月至2017年3月診治的顱內(nèi)結(jié)核病患者29例，年齡6～76歲，中位年齡28歲。按照結(jié)核病的發(fā)病部位及臨床特點分為單純腦膜結(jié)核、腦實質(zhì)結(jié)核和混合型顱內(nèi)結(jié)核。本組病例中腦實質(zhì)結(jié)核22例，混合型顱內(nèi)結(jié)核7例（合并腦膜結(jié)核），該組病例隨訪不包括單純結(jié)核性腦膜炎患者。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等，25例患者合并肺結(jié)核，其中16例患有血行播散型肺結(jié)核，9例患有繼發(fā)性肺結(jié)核，另4例合并脊柱結(jié)核。根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸片、頭顱MRI檢查、CSF生化檢查、結(jié)核感染T細胞（T-SPORT）檢測以及抗結(jié)核藥物診斷性治療隨訪的方式，確立腦實質(zhì)結(jié)核的臨床診斷。

按照顱內(nèi)結(jié)核診療常規(guī)對本組病例進行抗結(jié)核治療。本研究預(yù)期對所有顱內(nèi)結(jié)核患者行抗結(jié)核治療前、治療后2周、2個月和6個月的MRI動態(tài)隨訪，但由于患者依從性及病情變化等因素，9例進行了上述四個時間段的動態(tài)觀察，9例進行了治療前、治療后1個月、3個月和6個月的隨訪，11例進行了治療前、治療后3周、2個月和4個月的隨訪。

2.檢查方法

MR平掃包括軸位T2WI（TR 4200ms/TE 104ms）、軸位 T1WI（TR 1700ms/TE 8.1ms）、軸位FLAIR（TR 8800ms/TE 81ms），掃描視野FOV 240mm，層數(shù)16～20層，層厚6.0mm，層間距0.6mm。所有病例均行增強掃描，造影劑釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.1mmol/kg。

3.圖像分析

根據(jù)文獻將本組腦實質(zhì)結(jié)核病灶按照病灶大小分為粟粒型（≤3.0mm）、結(jié)節(jié)型（3.0～10.0mm）及結(jié)核瘤型（≥10.0mm）；按照病灶強化方式分為實性強化和環(huán)形強化結(jié)節(jié)[6-7]。仔細觀察治療前后不同時期腦實質(zhì)結(jié)核及混合型顱內(nèi)結(jié)核患者中結(jié)核病灶形態(tài)大小、信號特點、水腫程度、強化方式、病灶數(shù)量的MRI動態(tài)變化。根據(jù)上述腦實質(zhì)結(jié)核的分型進行分類觀察，以便較準(zhǔn)確地評價結(jié)核病的動態(tài)變化。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

對治療前后結(jié)核病灶的影像學(xué)動態(tài)變化進行描述性分析，計數(shù)資料以百分率表示。采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件中的卡方檢驗對腦實質(zhì)結(jié)核的不同分型（病灶大小及強化方式）及不同時期的隨訪結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

22例腦實質(zhì)結(jié)核及7例混合型顱內(nèi)結(jié)核患者共660個病灶。增強后實性強化結(jié)節(jié)408（61.8%）個，環(huán)形強化結(jié)節(jié)252（38.2%）個；239個病灶（36.2%）為粟粒型，均為實性強化結(jié)節(jié)；323個病灶（48.9%）為結(jié)節(jié)型，其中環(huán)形強化結(jié)節(jié)196個，實性強化結(jié)節(jié)127個；98個病灶（14.8%）為結(jié)核瘤型，其中環(huán)形強化結(jié)節(jié)56個，實性強化結(jié)節(jié)42個。9例混合型顱內(nèi)結(jié)核表現(xiàn)為基底池腦膜及部分腦葉腦膜明顯強化，3例合并基底節(jié)區(qū)腦梗死。

29例患者治療隨訪時間不盡相同，為方便統(tǒng)計，將治療后2周、3周和1個月復(fù)查的病灶劃分為≤1個月，治療后2個月和3個月復(fù)查的病灶劃分為≤3個月，治療后4個月和6個月復(fù)查的病灶劃分為≤6個月。具體結(jié)果見表1。治療后1個月內(nèi)粟粒病灶、結(jié)節(jié)病灶及結(jié)核瘤病灶的消失率分別為 41.0%（98/239）、15.5%（50/323）、0.0%（0/98），治療后3個月內(nèi)病灶消失率分別為79.9%（191/239）、38.4%（124/323）、3.1%（3/98），治療后6個月內(nèi)病灶消失率分別為97.1%（232/239）、52.9%（171/323）、15.3%（15/98）。治療不同時間段的粟粒型病灶消失率要高于結(jié)節(jié)型（χ2值分別為 46.130、96.156、131.856，P 值 均 ＜0.05）（ 圖1）。治療不同時間段內(nèi)實性強化結(jié)節(jié)型病灶的消失率 分 別 為 21.3%（27/127）、53.5%（68/127）、70.1%（89/127），環(huán)形強化結(jié)節(jié)型病灶的消失率分別 為 11.7%（23/196）、28.6%（56/196）、41.8%（82/196），兩者比較存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2值分別為5.344、20.318、24.673，P 值均 ＜0.05）（圖 2）。

圖1 腦實質(zhì)結(jié)核患者治療前后動態(tài)變化。治療前腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)稍短T2信號病灶（A），增強后呈粟粒型及結(jié)節(jié)型實性強化（B）；治療后2周復(fù)查病灶T2信號增高，水腫減輕（C），增強后大部分粟粒型及少數(shù)結(jié)節(jié)型病灶消失，大部分結(jié)節(jié)型病灶體積縮?。―）。

圖2 顱內(nèi)結(jié)核患者增強MRI動態(tài)變化。治療前腦內(nèi)多發(fā)實性及環(huán)形強化病灶，腦膜強化（A）；治療1個月隨訪腦干及左側(cè)顳葉實性強化結(jié)節(jié)消失，右側(cè)小腦環(huán)形強化結(jié)核瘤縮小（B）；治療3個月隨訪腦膜強化好轉(zhuǎn)，右側(cè)小腦實性強化結(jié)節(jié)消失，環(huán)形強化病灶持續(xù)縮小（C）；治療6個月復(fù)查環(huán)形強化病灶仍未消失（D）。

圖3 混合型顱內(nèi)結(jié)核患者增強MRI動態(tài)隨訪。治療前腦內(nèi)多發(fā)實性強化結(jié)節(jié)并腦膜強化（A、B）；治療6個月原腦內(nèi)病灶吸收，腦膜強化吸收好轉(zhuǎn)，但左側(cè)顳葉出現(xiàn)新發(fā)實性強化及環(huán)形強化病灶（圖3c-d）。圖4 腦實質(zhì)結(jié)核患者增強MRI動態(tài)隨訪。治療前左側(cè)小腦環(huán)形結(jié)節(jié)型病灶（箭頭所指）（A）在治療后1個月變成實性強化的粟粒型病灶（B），其余實性強化病灶部分消失和體積縮小。

398個病灶（60.3%）存在輕中度水腫，治療后1個月病灶水腫減輕，8.5%（34/398）水腫消失；3個月及6個月內(nèi)水腫消失率分別為49.5%（197/398）和 79.6%（317/398）。

本組9例混合型顱內(nèi)結(jié)核患者治療后6個月內(nèi)腦實質(zhì)內(nèi)結(jié)核病灶體積有所縮小或部分結(jié)節(jié)消失，但腦膜病灶未見完全吸收。其中2例患者治療后6個月腦膜強化程度減輕，腦實質(zhì)內(nèi)粟粒型和結(jié)節(jié)型病灶消失，但鄰近腦膜病變處的腦實質(zhì)出現(xiàn)新發(fā)病灶（圖3）。此外，1例腦實質(zhì)結(jié)核患者治療后1個月內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)粟粒型病灶，后續(xù)治療病灶體積逐漸縮小。

表1 腦實質(zhì)結(jié)核及混合型顱內(nèi)結(jié)核病灶治療后的MRI動態(tài)變化

討 論

目前，國內(nèi)學(xué)者們對顱內(nèi)結(jié)核的影像學(xué)分型已達成共識，按照結(jié)核病發(fā)病部位及臨床與影像學(xué)特點分為腦膜結(jié)核、腦實質(zhì)結(jié)核和混合型顱內(nèi)結(jié)核[5]。其中腦實質(zhì)結(jié)核具有復(fù)雜的病理改變，且缺乏特征性實驗室檢查方法，因此MRI影像學(xué)檢查對于腦實質(zhì)結(jié)核的早期診斷及治療隨訪具有重要作用。

有學(xué)者認為結(jié)合病灶大小特點及不同強化方式能更好地反映結(jié)核病灶的病理特征[6-8]。因此，為了能較準(zhǔn)確地評價顱內(nèi)結(jié)核病治療后的動態(tài)變化，本研究按照結(jié)核結(jié)節(jié)強化方式及大小分類觀察隨訪。MRI動態(tài)隨訪顯示，治療不同時期中不同病灶類型的消失率不同，粟粒型病灶消失率明顯高于結(jié)節(jié)型病灶及結(jié)核瘤，表明病灶體積越小，治療效果越好。且實性強化結(jié)節(jié)對藥物的反應(yīng)要優(yōu)于環(huán)形強化病灶，符合文獻報道[4，8]。分析原因可能與結(jié)核病灶的病理階段有關(guān)，粟粒型實性強化結(jié)節(jié)主要位于結(jié)核病的早期階段，以滲出增生性炎癥為主，對抗結(jié)核藥物的反應(yīng)較敏感。而環(huán)形強化病灶表明病變已由增生性炎癥向干酪性壞死轉(zhuǎn)變，纖維肉芽組織形成的環(huán)壁可阻止抗結(jié)核藥物的進入，故治療效果要差于實性強化病灶（圖2）。因此，本研究認為根據(jù)治療前腦實質(zhì)結(jié)核的大小及強化類型有利于預(yù)測治療效果。

Awada等認為腦實質(zhì)結(jié)核數(shù)目和大小在第1個月變化較慢，然后變快[9]。而本組病例治療后1個月時病灶消失率為22.4%，與治療后3個月時消失率25.7%無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，與文獻報道不符，分析原因認為隨訪的結(jié)核病灶類型所占比例不同所致，本組病例中粟粒型病灶的比例較高，對藥物吸收較好。本組9例患者在治療后2周部分粟粒型結(jié)節(jié)即吸收消失，部分結(jié)節(jié)型病灶體積縮小，病灶水腫帶減輕（圖1）。由此可見，治療有效病例中治療早期階段粟粒型及結(jié)節(jié)型病灶的數(shù)目及大小即可出現(xiàn)變化。動態(tài)觀察環(huán)形強化結(jié)節(jié)的變化發(fā)現(xiàn)部分病灶在治療過程中可先轉(zhuǎn)變成實性強化結(jié)節(jié)后再吸收消失（圖4），符合結(jié)核病中滲出、增生及壞死不同病理特征的相互轉(zhuǎn)化，治療有效或機體免疫力增強時，結(jié)核的干酪樣壞死可轉(zhuǎn)化成增生性炎癥，從而有利于抗結(jié)核藥物吸收。

有文獻報道少數(shù)顱內(nèi)結(jié)核在治療過程中可出現(xiàn)“矛盾性發(fā)展或增大” ，繼續(xù)抗結(jié)核治療，病灶可逐漸縮小或消失。學(xué)者們認為抗結(jié)核藥物的藥理機制有可能導(dǎo)致機體出現(xiàn)強烈的炎性變態(tài)反應(yīng)[4，8，9]。其出現(xiàn)的時間及影像學(xué)表現(xiàn)可不同。有文獻報道在抗結(jié)核治療后3個月出現(xiàn)病灶增大或新發(fā)病灶[8]，而本研究1例腦實質(zhì)結(jié)核患者于治療后1個月在病情好轉(zhuǎn)同時出現(xiàn)了新發(fā)病灶，治療3個月后新發(fā)病灶體積縮小。本組9例混合型顱內(nèi)結(jié)核患者中有2例治療后6個月時出現(xiàn)“矛盾性發(fā)展或增大”現(xiàn)象。由此可見，混合型顱內(nèi)結(jié)核患者更易出現(xiàn)此現(xiàn)象。但由于隨訪時間較短，未能充分了解新發(fā)病灶后續(xù)變化，難以準(zhǔn)確評價抗結(jié)核治療效果。

腦實質(zhì)結(jié)核的抗結(jié)核治療時間原則上不少于12個月，但新疆地區(qū)結(jié)核病患者經(jīng)濟條件差，依從性低及病情變化等因素導(dǎo)致本組病例未能進行治療后12個月的隨訪，存在一定不足。

總而言之，結(jié)合腦實質(zhì)結(jié)核病灶大小及強化特點的MRI影像學(xué)分型較符合結(jié)核病灶的病理特征，不同MRI影像學(xué)分型的藥物療效不同。因此，通過MRI動態(tài)隨訪，準(zhǔn)確把握腦實質(zhì)結(jié)核在抗結(jié)核治療過程中的變化特點，可為腦實質(zhì)結(jié)核治療方案的制訂、預(yù)測及評估藥物療效提供影像學(xué)依據(jù)。

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