王明瑤 所世騰 華 佳 張丹丹 華小蘭 李 嵐 張 慶

乳腺M(fèi)RI是檢出乳腺癌最敏感的技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)患者的檢診和術(shù)前評(píng)估[1]。根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)發(fā)布的乳腺影像和報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR BIRADS），分類在4級(jí)或4級(jí)以上的病灶被懷疑為惡性病灶，建議進(jìn)行穿刺或手術(shù)病理明確[2]。在體格檢查無法觸及、其他影像學(xué)手段無法顯示的情況下，這些病灶需要在MRI引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢術(shù)或穿刺定位后外科手術(shù)切除。然而，有文獻(xiàn)報(bào)道，MRI引導(dǎo)下活檢術(shù)的平均陽性率僅為28%（18%～61%）[3]。盡管MRI引導(dǎo)下術(shù)前定位有助于術(shù)中明確病灶位置并準(zhǔn)確切除，但其費(fèi)用相對(duì)較高，且需要進(jìn)行對(duì)比劑注射。因此，通過影像學(xué)特征減少不必要的有創(chuàng)檢查已成為一種共識(shí)[4]。

ACR BI-RADS自應(yīng)用以來，對(duì)影像科醫(yī)生與臨床醫(yī)生之間的溝通起到了重要作用，但在某些病灶影像學(xué)特征分析與其分類匹配中仍缺乏一定的細(xì)則，因此不同閱片醫(yī)生之間的觀點(diǎn)一致性不夠高，診斷準(zhǔn)確性不夠穩(wěn)定，進(jìn)而導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量的良性病例進(jìn)行不必要的有創(chuàng)檢查[5]。

為了提高乳腺M(fèi)RI診斷的特異度，F(xiàn)ischer等人在ACR BI-RADS的基礎(chǔ)上，提出了一套根據(jù)DCE序列圖像的形態(tài)學(xué)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征對(duì)病灶進(jìn)行積分評(píng)定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]（表1），并在臨床試驗(yàn)中得到驗(yàn)證[7-9]。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討如何應(yīng)用MRI影像特征，以減少不必要的MRI引導(dǎo)下定位活檢。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析從2014年7月至2016年1月期間在本院乳腺M(fèi)RI檢查診斷BI-RADS分級(jí)為4級(jí)并進(jìn)行MR引導(dǎo)下鉤針定位的病例。所有定位病灶臨床均無法觸及，且鉬靶、超聲下均未明確顯示。排除接受新輔助治療后接受定位術(shù)的患者。

最終納入75例共75個(gè)病灶，所有病例均為女性，年齡17～72歲，平均年齡44.4±11.0歲。其中病理結(jié)果為惡性的病灶數(shù)為13個(gè)（17.3%），良性病灶數(shù)為62個(gè)（82.67%）。具體病理結(jié)果見表2。

2.MRI圖像采集

采 用 3.0T 磁 共 振 成 像 儀（SignaHDxt， GE Medical System， WI），采用乳腺表面相控陣線圈，患者取俯臥位頭先進(jìn)的體位，囑患者掃描過程中保持不動(dòng)，自由呼吸狀態(tài)連續(xù)掃描，盡可能減少病人因呼吸、心跳等產(chǎn)生的偽影，有利于提高乳腺組織的信噪比，掃描范圍包括雙側(cè)全部乳腺組織及腋窩軟組織。掃描序列包括，T1WI，T2WI，DWI，T2WI/SPAIR 和 DCE。MRI平掃序列包括：橫軸位T1_FSE：TR/TE=760ms/8.9ms，F(xiàn)OV =320mm×320mm×135mm，矩 陣=320×256， 層 厚/層 距=4mm/1mm； 橫軸 位 T2_FSE：TR/TE=5000ms/103.2ms，F(xiàn)OV 320mm×320mm×115mm，矩陣=384×256，層厚/層距=4mm/1mm；矢狀位T2WI/SPAIR：TR/TE=3640/103.9ms，F(xiàn)OV= 260mm×260mm×95mm，矩陣=384×256，層厚/層距=4mm/1mm；增強(qiáng)掃 描 Ax Vibrant+C：TR/TE=4.0ms/2.1ms，F(xiàn)OV=320mm×320mm×140mm，矩陣=320×192，層厚/層距=2.4mm/0 mm。對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量0.2mmol/kg，注射速率2.0ml/s，注射后追加20ml生理鹽水沖洗注射管。增強(qiáng)掃描時(shí)前先掃描蒙片，如果顯影清晰則注射對(duì)比劑，注射15s后開始掃描，掃描4～5個(gè)動(dòng)態(tài)。

3.穿刺設(shè)備及操作實(shí)施

本研究采用的MR導(dǎo)航下乳腺病灶穿刺定位均于0.4T全開放式MR介入專用手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，患者取仰臥位，常規(guī)消毒后乳腺穿刺專用夾板固定患側(cè)乳房，采用乳腺專用單通道線圈，掃描序列采用橫軸位FLASH-2D，對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量 0.2mmol/kg，注射速率 2.0ml/s，增強(qiáng)掃描橫軸位FLASH-2D。在EMT-100實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下，采用18G國(guó)產(chǎn)專用MR穿刺鞘對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行穿刺，確定穿刺針到達(dá)目標(biāo)位置后，放置美國(guó)巴德公司的hookwire（LW0077、LW0107）定位針，術(shù)后均由我院乳腺外科行外科手術(shù)切除。

4.圖像分析

通過Ziostation 2工作站對(duì)所有掃描獲得的圖像進(jìn)行后處理。測(cè)量動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線時(shí)將感興趣區(qū)放置于強(qiáng)化最明顯的區(qū)域，避開壞死、囊變區(qū)域，重復(fù)測(cè)量3次，選取最差曲線作為病變的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC），并計(jì)算增強(qiáng)掃描第二期（約為注射對(duì)比劑后2min時(shí)）的早期強(qiáng)化率。

由一名具有4年乳腺M(fèi)RI閱片經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)Fischer評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判讀所有病例圖像，從病灶形狀、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特征及動(dòng)態(tài)強(qiáng)化類型5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，經(jīng)過各項(xiàng)累加得出病灶最終評(píng)分（0～8分）。該醫(yī)師對(duì)各病例病理結(jié)果不知情。

5.統(tǒng)計(jì)分析

使用 Medcalc 15.2.2 軟件和 VassarStats統(tǒng)計(jì)平臺(tái) (http：//vassarstats.net/)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)Fischer’s評(píng)分值分別描繪受試者工作特征曲線（ROC），并運(yùn)用曲線下面積（AUC）分析診斷效能，并根據(jù)計(jì)算結(jié)果選取cut-off值。P值≤0.05時(shí)認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有納入的75個(gè)病灶中，表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化的病灶數(shù)為45個(gè)（60.0%），呈非腫塊樣強(qiáng)化的病灶數(shù)為30個(gè)（40.0%）。腫塊樣強(qiáng)化病灶中，惡性病灶為7個(gè)（15.6%），良性病灶為38個(gè)（84.4%）。非腫塊樣強(qiáng)化病灶中，惡性病灶為6個(gè)（20.0%），良性病灶為24個(gè)（80.0%）。具體病灶大小及病理學(xué)診斷統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2和表3。

表1 乳腺疾病MRI Fischer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 腫塊樣及非腫塊樣病灶良惡性病灶的大小

表3 不同分值的病灶分布情況

ROC曲線分析

對(duì)所有病灶根據(jù)Fischer評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，曲線下面積（AUC）為0.802(95% CI： 0.694～ 0.885；P＜0.0001)（圖1）。對(duì)所有病灶運(yùn)用積分評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)的結(jié)果及不同分界點(diǎn)的診斷參數(shù)詳見表3和表4。對(duì)于腫塊樣病灶病灶診斷AUC為0.752 (95% CI：0.571 ～ 0.933； P=0.036)，而對(duì)非腫塊樣病灶 AUC為0.854 (95%CI： 0.721～0.987； P=0.008)（圖1）。本次研究使用的MRI儀器來自兩家廠商，Philips(n=49)和GE(n=26) (ESM 1)。不同廠商的MRI儀器采集的病例運(yùn)用積分評(píng)價(jià)表作出的診斷無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (AUC Philips=0.769， 標(biāo)準(zhǔn)誤 =0.094； AUC GE=0.870， 標(biāo)準(zhǔn)誤 =0.137； P=0.543)。

按季節(jié)選用優(yōu)質(zhì)潤(rùn)滑油：選用潤(rùn)滑油需嚴(yán)謹(jǐn)，若冬季使用夏季潤(rùn)滑油，夏季使用冬季潤(rùn)滑油，只顧價(jià)廉，不管質(zhì)量，會(huì)造成機(jī)車啟動(dòng)困難和燒軸瓦等故障。農(nóng)機(jī)手應(yīng)首選專用潤(rùn)滑油，或經(jīng)過質(zhì)量檢測(cè)和適用氣溫標(biāo)號(hào)的潤(rùn)滑油。

將≤3分作為所有腫塊的分界點(diǎn)用以排除惡性病灶時(shí)，積分評(píng)價(jià)表可以預(yù)測(cè)62個(gè)良性病灶中的21個(gè)(33.9%)(13個(gè)腫塊樣病灶和8個(gè)非腫塊樣病灶)，并且不增加假陰性結(jié)果（NPV=100%）。

討 論

在過去的十?dāng)?shù)年間，乳腺M(fèi)RI在乳腺病灶診斷中扮演了越來越重要的角色[10-11]。乳腺M(fèi)RI具有極高的敏感度，但同時(shí)其特異度相對(duì)較低[6，12]。根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)發(fā)布的乳腺影像和報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR BI-RADS），分類在4級(jí)或4級(jí)以上的病灶被懷疑為惡性病灶，建議進(jìn)行穿刺或手術(shù)病理明確[2]。如病灶在臨床體格檢查中無法觸及，并在鉬靶及超聲檢查中未明確顯示，則應(yīng)行MRI引導(dǎo)下活檢術(shù)。

表4 所有病灶的診斷結(jié)果及不同分?jǐn)?shù)cut-off值情況

圖1 所有病灶、腫塊樣病灶和非腫塊樣病灶的受試者工作特征曲線（ROC）。具體曲線下面積（AUC）見正文描述，所有病灶不同cut-off值的診斷結(jié)果見表4。

圖2 女，42歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊5月余。DCE圖示病變形態(tài)不規(guī)則（1分），邊緣欠清（1分），內(nèi)部強(qiáng)化不均勻（1分），TIC早期強(qiáng)化率＞100%（2分），TIC后期呈平臺(tái)型（1分），總分為6分，判定為惡性。病理結(jié)果：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)。圖3 女，50歲，發(fā)現(xiàn)左乳鈣化2日。DCE示病變形態(tài)不規(guī)則（1分），邊緣欠清（1分），內(nèi)部強(qiáng)化不均勻（1分），TIC早期強(qiáng)化率＞100%（2分），TIC呈平臺(tái)型（1分），總分為6分，判定為惡性。病理結(jié)果：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅰ-Ⅱ級(jí)。圖4 女，36歲，發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)節(jié)1月。DCE示病變形態(tài)為類圓形（0分），邊緣欠清（1分），內(nèi)部強(qiáng)化不均勻（1分），TIC早期強(qiáng)化率介于50%和100%之間（1分），TIC后期呈上升型（0分），總分為3分，判定為良性。病理結(jié)果：慢性間質(zhì)炎。圖5 女，34歲，發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)節(jié)1年。DCE示病變形態(tài)為不規(guī)則形（1分），邊緣欠清（1分），內(nèi)部強(qiáng)化不均勻（1分），TIC早期強(qiáng)化率＜50%（0分），TIC后期呈上升型（0分），總分為3分，判定為良性。病理結(jié)果：纖維腺瘤。

ACR BI-RADS作為全球通用的乳腺影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，幫助影像科醫(yī)師對(duì)臨床診療提出建議，對(duì)影像科與臨床醫(yī)師之間的溝通起到了重要作用。它歸納了乳腺M(fèi)RI提示惡性征象，包括不規(guī)則的腫塊形態(tài)、不清晰的病灶邊緣或不均勻的內(nèi)部強(qiáng)化等，卻并未給出不同惡性征象與各分級(jí)的對(duì)應(yīng)細(xì)則。這使得在實(shí)際臨床應(yīng)用中，不同閱片醫(yī)生之間觀點(diǎn)一致性相對(duì)不高，診斷準(zhǔn)確性的變化幅度較大[3]。以往報(bào)道顯示，ACR BI-RADS分類在3級(jí)及以上的病灶，其惡性率為20～62%。因此，受MRI診斷水平及不同患者人群的影響，以BI-RADS診斷結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行MRI引導(dǎo)下活檢的病灶中，惡性率的變動(dòng)幅度也較大（18%～61%，平均28%）。良性病灶率的范圍為18%～70%，平均62%。這說明有相當(dāng)數(shù)量的良性病灶進(jìn)行了不必要的MRI引導(dǎo)下活檢術(shù)。

MRI引導(dǎo)下定位活檢術(shù)具有精確切除病灶的優(yōu)勢(shì)，但也存在操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴且需要靜脈注射對(duì)比劑等不足，且為有創(chuàng)性操作。如能根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)排除一部分病灶，則有望減少醫(yī)療支出與患者不適感。

Fischer等人提出該評(píng)價(jià)表時(shí)旨在幫助細(xì)化BIRADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，提高依據(jù)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)診斷的準(zhǔn)確性，因此將病灶得分與相應(yīng)BI-RADS分級(jí)相對(duì)應(yīng)，≤3分對(duì)應(yīng)BI-RADS 0～3級(jí)，認(rèn)定為良性病灶；＞3分對(duì)應(yīng)BI-RADS 4～5級(jí)，歸為惡性病灶[6]。后續(xù)研究對(duì)評(píng)分表的可靠性做出了驗(yàn)證[7-9]。在本研究中，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算出的cut-off值為≤4，然而我們?cè)诩{入病灶中發(fā)現(xiàn)了一例分值為4的惡性病灶（伴有大汗腺分化的低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌）。雖然4分惡性病灶占比很?。?.3%，1/75），但我們?nèi)詫utoff值設(shè)定為≤3以將敏感度提升至最高。在這種情況下，可以將良性病灶中的33.9%（21/62）排除。本研究中唯一1例7分病例為良性病例，病理結(jié)果為乳腺組織內(nèi)局灶性急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，多核巨細(xì)胞反應(yīng)，炎性肉芽組織增生，且未出現(xiàn)8分滿分的病例，對(duì)此我們可以進(jìn)一步分析研究。

在本研究中，F(xiàn)ischer評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于腫塊樣病灶診斷的準(zhǔn)確性低于非腫塊樣病灶，與既往的研究結(jié)果不一致[13]，推測(cè)造成該結(jié)果的原因可能為納入病例中腫塊樣病灶的大小相對(duì)較小，影像形態(tài)學(xué)特征不明顯，導(dǎo)致閱片者判讀準(zhǔn)確性相對(duì)較低。

本次研究所獲取的圖像來自不同廠家的兩臺(tái)MRI儀器，亞組分析說明MRI廠家的差異對(duì)評(píng)價(jià)表的精確度影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這體現(xiàn)出評(píng)價(jià)表在相對(duì)真實(shí)的臨床工作情況下所具有的可靠性，因?yàn)橛跋窨漆t(yī)師（尤其是大型醫(yī)院的影像科醫(yī)師）經(jīng)常需要判讀不同廠家不同儀器掃描獲得的MRI圖像。

至今為止，F(xiàn)ischer評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅基于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列圖像，未將DWI、MRS等功能學(xué)序列圖像考慮在內(nèi)。有多項(xiàng)研究表明，DWI結(jié)合傳統(tǒng)乳腺M(fèi)RI序列可減少假陽性診斷，提高特異度[14]。在DWI序列中，惡性病灶的ADC值低于良性病灶，可為良惡性病灶的鑒別提供參考。2016版乳腺影像檢查技術(shù)專家共識(shí)[15]已將DWI列為常規(guī)掃描序列。因此，如將DWI與分類系統(tǒng)相結(jié)合，有望進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性，這一點(diǎn)可在今后的研究中進(jìn)一步探討。

本研究的局限性有以下幾點(diǎn)：①本研究納入病例數(shù)尤其是陽性病例數(shù)相對(duì)較少，病例選擇存在偏移可能，有待擴(kuò)大樣本量對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證；②本研究?jī)H納入了經(jīng)過手術(shù)病理證實(shí)的僅MRI可見病灶，所以此結(jié)果可能無法以類似的方式運(yùn)用于普通人群或所有的僅MRI可見病灶。評(píng)價(jià)表對(duì)普通人群的應(yīng)用價(jià)值有待于進(jìn)一步的研究加以評(píng)估。

綜上所述，對(duì)于僅在MRI上顯示的乳腺可疑病灶，MRI引導(dǎo)下的穿刺或定位活檢術(shù)能夠幫助臨床明確病灶性質(zhì)，對(duì)臨床決策具有重要意義。本研究表明運(yùn)用Fischer評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，將≤3作為cut-off值，對(duì)于僅MRI可見病灶可以減少高達(dá)33.9%的非必要定位活檢數(shù)，且無假陰性病例，具有減少醫(yī)療支出和患者不適的潛能。

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