曹德林 翟高峰 趙建美 王文君

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革的逐步深入，取消藥品加成的政策已經(jīng)全面推開。在新的形勢(shì)下，如何加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理，建立以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率以及患者滿意度為核心的新的醫(yī)療服務(wù)模式尤為重要[1]。近年來，醫(yī)院引入基礎(chǔ)資源相對(duì)價(jià)值比（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）系統(tǒng)，探索建立健全一套科學(xué)、合理的考核管理機(jī)制和激勵(lì)分配機(jī)制，建立了以手術(shù)點(diǎn)數(shù)為基礎(chǔ)，初步形成了以醫(yī)療技術(shù)水平為導(dǎo)向的考核管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員積極性。通過考核管理，有效地調(diào)動(dòng)了臨床手術(shù)醫(yī)師的積極性，醫(yī)院、科室的各項(xiàng)工作也取得突破性進(jìn)展。

1 我院RBRVS系統(tǒng)的引入

RBRVS是以資源消耗為基礎(chǔ)、以相對(duì)價(jià)值為尺度來支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測(cè)定其費(fèi)用，20世紀(jì)80年代末率先在美國(guó)實(shí)施，目的是取代過去以醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式的醫(yī)師支付模式，合理分配資源，體現(xiàn)醫(yī)師付出及其勞動(dòng)價(jià)值[2]。我國(guó)將RBRVS應(yīng)用在醫(yī)師績(jī)效改革中也取得了一些成效[3]。

2 研究方法

2.1 文獻(xiàn)研究法

通過文獻(xiàn)研究，分析出影響RBRVS價(jià)值點(diǎn)數(shù)的主要因素有技術(shù)難度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、成本投入、勞動(dòng)付出等內(nèi)容。而合理確定RBRVS價(jià)值點(diǎn)數(shù)，對(duì)考核及激勵(lì)分配有著重要的意義[4]。

2.2 專題小組討論

專題小組采用專家咨詢法和頭腦風(fēng)暴法，初步確定了手術(shù)價(jià)值點(diǎn)值影響因素，后進(jìn)行小組深入討論并提煉出評(píng)價(jià)要素。專題小組專家共有15名，主要來自醫(yī)院管理、績(jī)效管理、病案統(tǒng)計(jì)等方面的專家，以及臨床科室主任、主任醫(yī)師、骨干醫(yī)生等人員，專題小組的專家均具有較好的代表性。通過分析和討論，確定了技術(shù)難度（手術(shù)級(jí)別）、社會(huì)平均勞動(dòng)時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)程度等影響RBRVS價(jià)值點(diǎn)數(shù)的要素。

2.3 問卷調(diào)查法

調(diào)查小組深入37個(gè)臨床科室，分別選取每個(gè)科室高、中、初級(jí)的醫(yī)師各2名，以及醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、績(jī)效等部門的人員，向其發(fā)放問卷調(diào)查表共250份，回收250份，回收率100%。調(diào)查內(nèi)容包括技術(shù)難度（手術(shù)級(jí)別）、社會(huì)平均勞動(dòng)時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)程度等的影響度，見表1。

表1 問卷調(diào)查項(xiàng)目及內(nèi)容

2.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

對(duì)問卷所得的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理，并運(yùn)用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)所有調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

技術(shù)難度（手術(shù)級(jí)別）︰社會(huì)平均勞動(dòng)時(shí)間︰風(fēng)險(xiǎn)程度=∑技術(shù)難度（手術(shù)級(jí)別）/ (∑技術(shù)難度（手術(shù)級(jí)別）+∑社會(huì)平均勞動(dòng)時(shí)間+∑風(fēng)險(xiǎn)程度)︰∑社會(huì)平均勞動(dòng)時(shí)間/(∑技術(shù)難度（手術(shù)級(jí)別）+∑社會(huì)平均勞動(dòng)時(shí)間+∑風(fēng)險(xiǎn)程度)︰∑風(fēng)險(xiǎn)程度/(∑技術(shù)難度（手術(shù)級(jí)別）+∑社會(huì)平均勞動(dòng)時(shí)間+∑風(fēng)險(xiǎn)程度)= 32.2%︰63.5%︰4.3%。

3 基于RBRVS手術(shù)點(diǎn)值因素及構(gòu)成的確定

通過文獻(xiàn)研究、專題小組討論、問卷調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析等方法，對(duì)手術(shù)價(jià)值點(diǎn)數(shù)影響因素進(jìn)行了確定。確定了技術(shù)難度（手術(shù)級(jí)別）、社會(huì)平均勞動(dòng)時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)程度等要素及其構(gòu)成占比[5]。

3.1 技術(shù)難度（手術(shù)級(jí)別）

技術(shù)難度是指技術(shù)的復(fù)雜程度，是通過技術(shù)投入程度及實(shí)施者能力要求等因素來確定的該技術(shù)操作相對(duì)難易程度。技術(shù)難度由易到難，按照1分～100分賦值，技術(shù)難度在手術(shù)點(diǎn)數(shù)構(gòu)成中所占比例為32.2%。

3.2 社會(huì)平均勞動(dòng)時(shí)間

社會(huì)平均勞動(dòng)時(shí)間是完成該手術(shù)所需的各類醫(yī)務(wù)人員數(shù)及實(shí)施的平均耗時(shí)數(shù)。社會(huì)平均勞動(dòng)時(shí)間根據(jù)該技術(shù)花費(fèi)時(shí)間由少至多，按照1分～100分賦值，在手術(shù)點(diǎn)數(shù)占比中，社會(huì)平均勞動(dòng)時(shí)間占比為63.5%。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)程度

風(fēng)險(xiǎn)程度是指通過綜合評(píng)估手術(shù)中患者發(fā)生并發(fā)癥概率及產(chǎn)生不良后果嚴(yán)重程度而確定的該手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度的高低，由易到難按照1分～100分賦值，在手術(shù)點(diǎn)數(shù)占比中，風(fēng)險(xiǎn)程度占比為4.3%。

4 普通外科手術(shù)點(diǎn)數(shù)的制訂

我院普通外科是江蘇省省級(jí)臨床重點(diǎn)?？?，床位200張，手術(shù)病種和手術(shù)醫(yī)生人數(shù)在全院中頗具規(guī)模。選擇普通外科進(jìn)行試點(diǎn)，具有一定的代表性。根據(jù)流程（圖1），組織普通外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組專家共同對(duì)普通外科手術(shù)進(jìn)行打分、評(píng)價(jià)，制訂了普通外科手術(shù)點(diǎn)數(shù)表，見表2。

圖1 手術(shù)點(diǎn)數(shù)確定流程圖

5 應(yīng)用情況及成效

表2 普通外科手術(shù)點(diǎn)數(shù)表

自2017年5月起，我院普通外科基于RBRVS系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)考核，通過引入手術(shù)點(diǎn)數(shù)考核后，平均住院日、三四級(jí)手術(shù)率、床位使用率、手術(shù)臺(tái)次、出院人數(shù)等指標(biāo)均優(yōu)于同期數(shù)據(jù)，取得了顯著的成效。普通外科手術(shù)臺(tái)次保持持續(xù)增長(zhǎng)的情況下，三四級(jí)手術(shù)占比不斷提高，增速由2015年的1.58%增加至2017年的6.84%，增幅明顯，見表3。

6 討論

6.1 顯著提高醫(yī)院管理水平

有研究者[6]認(rèn)為，如果需要考核工作量，以RBRVS或績(jī)效費(fèi)率法為基礎(chǔ)，都是簡(jiǎn)單易行的方案。我院通過引入RBRVS系統(tǒng)手術(shù)點(diǎn)數(shù)管理，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)院的管理手段和方法，改變了傳統(tǒng)的以醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)為基礎(chǔ)的醫(yī)師支付模式，逐步向技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)大、工作量多的崗位傾斜，更好地體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的分配原則，提高了醫(yī)院績(jī)效管理的水平，體現(xiàn)了醫(yī)院管理的精細(xì)化、科學(xué)化。

6.2 激發(fā)醫(yī)生創(chuàng)新意識(shí)

通過引入RBRVS系統(tǒng)手術(shù)點(diǎn)數(shù)管理，加強(qiáng)手術(shù)點(diǎn)數(shù)考核，完善了二次分配機(jī)制，進(jìn)一步體現(xiàn)了優(yōu)勞優(yōu)酬，同時(shí)激發(fā)了手術(shù)醫(yī)生開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的創(chuàng)新意識(shí)。2017年，全院各科室不僅申請(qǐng)新技術(shù)新項(xiàng)目255項(xiàng)，而且在微創(chuàng)技術(shù)、高難度手術(shù)開展比例上有新的突破[7-8]。

表3 普通外科2015年、2016年及2017年5月～10月同期數(shù)據(jù)比較

6.3 提升醫(yī)院技術(shù)內(nèi)涵

促進(jìn)醫(yī)院、科室圍繞服務(wù)能力進(jìn)行提升，特別是促進(jìn)了疑難、重大、復(fù)雜等手術(shù)的開展，為患者提供就近、經(jīng)濟(jì)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，減少了本地患者了舍近求遠(yuǎn)到外地就醫(yī)的情況，顯著降低了醫(yī)保轉(zhuǎn)診人數(shù)，從而降低了患者的直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過引入RBRVS系統(tǒng)管理，醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)在穩(wěn)定增長(zhǎng)的情況下，三四級(jí)手術(shù)占比創(chuàng)造了新高，達(dá)到80.64%，提升了醫(yī)院技術(shù)內(nèi)涵。

6.4 提升醫(yī)院的綜合實(shí)力和水平

實(shí)施RBRVS系統(tǒng)手術(shù)點(diǎn)數(shù)管理有利于實(shí)現(xiàn)以患者為中心的宗旨,使得醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和水平得到持續(xù)改進(jìn),并促進(jìn)了平均住院日的降低，減少患者費(fèi)用，顯著提升了醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，特別是三四級(jí)手術(shù)、關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用占比的提高，增強(qiáng)了醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)了醫(yī)院綜合實(shí)力和水平[9]。

[1]吳劍，葉金松，高峰，等. RBRVS評(píng)估系統(tǒng)在醫(yī)師績(jī)效管理中的實(shí)踐和體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院，2013, 17(2) : 49-51.

[2]錢海波，胡善聯(lián). RBRVS研究評(píng)價(jià)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，1993, 12(9) : 61-64.

[3]王志剛，牛巍，蔡靜，等.RBRVS用于績(jī)效評(píng)價(jià)的本土化研究與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院，2015, 19(12) : 4-6.

[4]李舒丹，陳陽.醫(yī)院RBRVS績(jī)效分配模式述評(píng)及比較分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016, 35(3) : 82-85.

[5]魯獻(xiàn)忠，許夢(mèng)雅，譚琳琳. 2012年版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目構(gòu)成因素權(quán)數(shù)計(jì)算方法研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012,32(9) : 42-44.

[6]王志剛，潘莉，蔡靜.RBRVS和DRGs與醫(yī)院常用績(jī)效評(píng)價(jià)方法的比較研究[J]. 中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2016, 6(1) :14-22.

[7]曹德林，仇永貴，曹蘇，等.我院麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理的實(shí)踐與體會(huì)[J]. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014,1(25) : 60-61.

[8]趙建美，仇永貴，曹德林，等.我院醫(yī)療工作制度標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的實(shí)踐與體會(huì)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015,1(26) : 44-45.

[9]陸少林，仇永貴，趙建美，等.醫(yī)療新技術(shù)與新項(xiàng)目創(chuàng)新管理的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013, 7(33) :30-31.