尹光迪，趙李平，汪凱，王明剛，杜曉揚

(安徽省立醫(yī)院燒傷整形科，安徽 合肥 230001)

面部外傷是日常意外創(chuàng)傷的一大部分，因面部常處于暴露狀態(tài)較容易受到傷害造成皮膚組織損傷，隨著人們對外貌美觀追求的顯著提高，傳統(tǒng)急診外科簡單粗糙的縫合方式正逐漸被摒棄，目前面部外傷的處理正向整形外科轉移。而目前部分整形外科醫(yī)生對美容縫合的定義僅僅局限于小針細線的使用[1]，忽略了縫合的原則及要領，在處理缺損傷時缺乏相應有效的修復方法。筆者通過對面部外傷修復方式的對比，分析精細縫合和局部皮瓣的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2016年2月安徽省立醫(yī)院符合入選標準的面部外傷患者80例，其中40例采用精細縫合或局部皮瓣進行修復設為觀察組，另外40例因費用等問題選擇傳統(tǒng)縫合方式修復設為對照組。納入標準：年齡>2歲，受傷時間<24 h，單處傷口。剔除標準：合并顱腦外傷、胸腹傷、休克或其他影響基礎體征平穩(wěn)的因素；動物咬傷、嚴重灰粒嵌入傷等重度污染傷；醉酒不能配合者；瘢痕體質者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均充分溝通告知風險簽字同意，兩組患者一般情況比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法

術前對所有患者做全面檢查，確保基礎體征平穩(wěn)[2]。徹底清創(chuàng)，去除壞死組織及異物，盡可能多的保留正常皮膚組織，采用2%利多卡因溶液局部麻醉。觀察組患者注重縫合層次性，按肌層-皮下組織-真皮[3]逐層關閉創(chuàng)口，選用5-0可吸收線以內翻縫合方式進行皮下減張，表皮用6-0或8-0尼龍線間斷縫合，針孔距創(chuàng)緣2 mm，針間距3～4 mm，使兩側創(chuàng)緣對合嚴密，表皮平整無張力。對于組織缺損傷優(yōu)先采用局部皮瓣修復，根據(jù)傷情選擇最佳修復方式，常用的皮瓣包括眼(口)輪匝肌皮瓣、推進皮瓣、改良菱形瓣、皮下組織蒂皮瓣等[4]。對照組患者一般傷口采用傳統(tǒng)外科的縫合方式，徹底清創(chuàng)后以5-0絲線進行全層縫合，嚴格按原正常結構位置對位縫合，對于缺損傷，采用減張縫合法直接拉攏縫合，較嚴重者采用植皮修復或保守換藥治療待二期修復。所有患者術后傷口表面涂擦生長因子凝膠后適度加壓包扎，次日換藥，若無明顯滲出予以暴露，注意保持干燥，常規(guī)預防性使用抗生素3～5 d。術后7～10 d左右拆線，待傷口創(chuàng)面愈合后外用硅酮凝膠敷料預防瘢痕增生。

1.3 觀察指標

所有患者通過來院復查獲得術后3個月[5]的愈合情況。主要觀察指標為：(1)滿意度：采用視覺模擬評分法(VAS)[6]由患者本人做出評分，具體方法：在紙上面劃一條10 cm長橫線，一端為0代表很不滿意，另一端為100代表十分滿意；(2)瘢痕評分：0分：正常膚色，瘢痕細小呈線狀；1分：灰白色，觸之無硬結；2分：淡紅色，外觀平坦，觸之有硬結感；3分：鮮紅色，外觀凸出，硬結感明顯。同時測量瘢痕寬度，對比兩組患者瘢痕差別。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

所有患者均達到一期愈合，無感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

術后3個月隨訪患者滿意度評分，觀察組(89.21±5.45)分，對照組(64.84±7.36)分，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=16.830，P<0.05)。

術后3個月隨訪患者瘢痕寬度及評分，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者瘢痕寬度及評分比較

3 典型病例

病例1：男，3歲，因重物砸傷額部1 h入院。查體：額部傷口長度約13 cm，全層裂開額部外露(圖1a)。入院診斷：額部開放性外傷。局麻下清創(chuàng)止血，分辨骨膜、額肌、皮下組織，以5-0可吸收線逐層對位縫合各層組織，表皮以8-0尼龍線無張力縫合(圖1b)。術后1周拆線，傷口I期愈合，3個月后隨訪，瘢痕色澤淺，無增生及凹陷(圖1c)。

病例2：女，11歲，因車禍致面部裂傷1 h入院。查體：左面部傷口長度約10 cm，部分骨膜外露(圖2a)。入院診斷：面部外傷。因患者配合性較差無法行精細縫合，近親屬拒絕行全麻手術，歸為對照組，局麻下清創(chuàng)，采用5-0絲線進行全層對位縫合(圖2b)。術后10 d拆線，傷口I期愈合，3個月后隨訪，瘢痕顏色較紅，輕度增生凸起，針眼明顯(圖2c)。擬后期行二次整復術。

病例3：男，37歲，車禍后右眉弓外側皮膚撕脫1 h入院。查體：右眉弓下方外側撕脫皮膚與創(chuàng)面僅少量蒂部組織相連，色黑，創(chuàng)面面積約3 cm×1.5 cm(圖3a)。局麻下清創(chuàng)，見撕脫皮膚已壞死，予以剪除，修剪創(chuàng)周不規(guī)則組織，見創(chuàng)面大小約3.5 cm×1.8 cm(圖3b)，直接縫合后見眉形及右眼外角明顯牽拉移位，采用局部皮瓣修復。于創(chuàng)面上方設計對偶三角皮瓣，從額肌表面掀起交叉后無張力覆蓋創(chuàng)面，5-0絲線間斷縫合(圖3c)，術后第一天皮瓣血供良好，術后1周拆線，切口I期愈合，轉移皮瓣與周圍皮膚顏色相配，切口瘢痕不明顯(圖3d)。

病例4：男，25歲，車禍致右面部皮膚嚴重擦傷伴缺損2 h余(圖4a)，局麻下沖洗清創(chuàng)，剪除已壞死組織，見創(chuàng)面大小約 7 cm×4.5 cm，伴骨外露(圖4b)。溝通后患者拒絕采用皮瓣修復，選擇直接縫合方式，設為對照組，以5-0絲線經皮下減張后間斷縫合(圖4c)，術后10 d拆線，傷口I期愈合，1個月后隨訪，瘢痕較拆線時變寬，出現(xiàn)凹陷，局部增生變硬(圖4d)。擬后期行二次整復術。

4 討論

隨著人們對外觀美容要求的提高，現(xiàn)面部外傷大部分已由整形外科收治。目前國內醫(yī)療把美容縫合定義為“使用小針細線及美容縫合技術的術后近遠期瘢痕不明顯的一期修復”[8]。而在臨床實踐中，不能將美容縫合簡單理解為“小針細線縫合”。其更加注重縫合的原則及技巧性，以及在處理缺損傷時修復方式的選擇[9]。筆者在修復面部外傷時主要有以下體會：

4.1 分層減張

張力是瘢痕形成的重要因素[10]。本研究中觀察組與對照組患者瘢痕有顯著的差異，說明分層減張縫合能有效預防瘢痕形成，縫線的粗細并非影響術后瘢痕的關鍵性因素。相比于全層縫合，分層縫合更能有效做到嚴格對位，無死腔殘留。皮下減張采用內翻縫合方式，注重層次性，逐層的準確對位縫合是皮膚準確對合的基礎，先修復斷裂的肌肉韌帶組織，防止術后產生局部凹陷，再縫合皮下及真皮層，使張力充分消失于皮下，有效緩沖后期組織收縮引起的瘢痕變寬[11]。減張以表皮層創(chuàng)緣自然并攏為準，表皮縫合依照“邊距小針距大”原則[12]，打結力度適度避免縫線對皮膚的切割力，勿使創(chuàng)口形成隆凸。部分醫(yī)生表皮不予縫合或僅縫合幾針，筆者認為不可取，因愈合過程中創(chuàng)緣因組織收縮多會加寬，且面部活動頻繁，即使在皮下減張充分的前提下仍需縫合表皮以固定。

4.2 對位縫合

面部器官及解剖標志線較多，成對稱性分布，創(chuàng)傷后若未嚴格地對位縫合將出現(xiàn)不對稱畸形，影響愈后外觀甚至功能。筆者在常見外傷部位修復中有以下體會：(1)眉弓：需特別注意對眉形的修復，避免出現(xiàn)眉毛連續(xù)性中斷或形狀改變；(2)眼瞼：皮膚組織薄，結構復雜，受傷后腫脹明顯，愈合后易遺留瘢痕攣縮性瞼外翻與肌肉功能障礙，修復時須仔細分辨各解剖層次并嚴格對位縫合，著重對內、外眥韌帶及輪匝肌的準確對位修復，盡可能的恢復其功能，其次考慮外觀；(3)鼻：常合并鼻骨損傷，需仔細檢查排除，其皮膚組織致密血運豐富，受傷后出血較重，注意切勿遺留死腔導致皮下血腫產生，著重考慮其外觀性，維持鼻翼、鼻小柱、鼻尖的正常結構；(4)唇：皮下筋膜疏松血運豐富，受傷后極易發(fā)生腫脹，常為貫通傷，術前仔細檢查口腔內部有無對應傷口，推薦眶下孔或頦孔神經阻滯麻醉[13]，首先縫合紅白唇交界點，重點恢復唇紅緣、唇珠、人中嵴的正常結構，避免錯位。減張縫合不宜過多，避免術后出現(xiàn)皮下硬結感；(5)頦：通常為橫行裂傷，深及骨質表面，其皮膚較薄脂肪豐富，損傷后創(chuàng)口常明顯外翻，減張需充分，通過皮下內翻縫合使外翻的創(chuàng)緣回位，必要時可剪除部分脂肪組織，以達到表皮無張力對合目的。

4.3 缺損傷

對于缺損傷急診外科通常的處理方式是拉攏縫合或游離植皮修復，但直接縫合后常會出現(xiàn)器官和重要標志牽拉移位，且張力較大愈后瘢痕明顯，而游離植皮修復因其遠期多數(shù)會發(fā)生色素沉著或瘢痕化改變[14]，較為影響外觀及功能。筆者認為在處理缺損傷時優(yōu)先考慮行局部皮瓣修復，相對其他方法其優(yōu)點在于鄰近皮膚瓣的顏色質地與缺損區(qū)原皮膚較為接近，符合美學要求，且面部血運豐富皮瓣血供相對安全，可靈活設計滿足缺損修復的需要，術中可充分利用天然皺襞線和毛發(fā)部位隱藏切口，這些為局部皮瓣的應用奠定了美學基礎[15]。大體設計思路為：分析缺損面積及周圍組織彈性，選擇最小張力皮瓣轉移方式，同時注意繼發(fā)性缺損，切口要盡量沿面部自然溝壑或輪廓線達到隱蔽效果[16]。雖然缺損傷具有隨機性，但仍有慣用修復方式：鄰近發(fā)際線、紅唇、瞼緣的缺損首選A-T皮瓣，眉弓處缺損可做對偶三角皮瓣，雙葉皮瓣適用于鼻背部缺損，雙側滑行推進皮瓣可應用于額部、上下瞼唇部位的缺損，面頰部較大面積的缺損首先考慮改良菱形皮瓣[17]。局部皮瓣的缺點在于修復范圍有限，對于較大面積的缺損傷仍需植皮或擴張器埋置修復，若創(chuàng)周供區(qū)組織腫脹較劇，應慎重考慮行皮瓣修復的安全性，避免浪費最佳的修復組織材料。

(本文圖1～4見插圖5-2)

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