王雄，劉偉

(1.榆林市第四醫(yī)院、榆林市星元醫(yī)院麻醉科，陜西 榆林 719000；

困難氣道是麻醉醫(yī)師在行面罩通氣或氣道插管時(shí)難以實(shí)現(xiàn)有效通氣者。如不能及時(shí)有效解決，將危及患者的生命。纖支鏡成為處理困難氣道的常用工具,使用達(dá)克羅寧膠漿涂于氣管插管前端20～24 cm，氣管導(dǎo)管表面黏附達(dá)克羅寧膠漿氣管插管成功后能迅速達(dá)到麻醉效果，抑制氣管插管反應(yīng),有效維持氣管插管時(shí)患者血流力學(xué)的穩(wěn)定,提高患者耐受性，可降低嗆咳、躁動(dòng)的發(fā)生率。筆者對(duì)清醒患者纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管法氣管導(dǎo)管表面涂適量達(dá)克羅寧膠漿潤(rùn)滑劑進(jìn)行了觀察比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取困難氣道需纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管患者 116例，年齡15～73歲，體質(zhì)量49.8～75.7 kg，男性66例，女性50例，其中頜面外傷上頜、下頜骨骨折52例、喉癌手術(shù)2例、小頜畸形11例、下頜巨大7例、上門齒過(guò)高8例、下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直2例、巨大甲狀腺腫瘤7例、頸頦粘連2例、頸椎骨折17例、頸粗短5例、過(guò)度肥胖3例。所有患者均無(wú)肝腎功能損害及呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為R組和S組各58例，R組男性35例，女性23例。其中上頜骨骨折11例、下頜骨粉碎性骨13例、喉癌手術(shù)1例、小頜畸形5例、下頜巨大7例、上門齒過(guò)高5例、下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直1例、巨大甲狀腺腫瘤3例、頸椎骨折9例、頸粗短2例、過(guò)度肥胖1例。S組男性33例，女性25例。兩組患者一般資料比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚱浣H屬均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

麻醉前禁飲食，充分麻醉前準(zhǔn)備，檢查麻醉機(jī)麻醉物品完好。操作前向患者說(shuō)明清醒插管的必要性，盡可能取得配合，說(shuō)明操作步驟需要配合的要點(diǎn)以減輕患者的恐懼心理。監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓、心率及脈搏血氧飽和度數(shù)值并記錄。R組使用達(dá)克羅寧膠漿(江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：15090111)行鼻部和口咽部的表面麻醉，纖支鏡和氣管導(dǎo)管表面涂適量達(dá)克羅寧膠漿潤(rùn)滑劑于氣管插管前端20～24 cm，用20 g·L-1利多卡因2 mL行環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.01～0.02 mg·kg-1，枸櫞酸芬太尼1～2 μg·kg-1，以降低患者應(yīng)激反應(yīng)及恐懼心理。S組以石蠟油潤(rùn)滑纖支鏡和氣管導(dǎo)管。20 g·L-1利多卡因噴灑鼻咽部表面麻醉，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.01～0.02 mg·kg-1，枸櫞酸芬太尼1～2 μg·kg-1。結(jié)束后實(shí)施纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管，兩組患者均為同一醫(yī)師操作。記錄麻醉插管操作嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生率。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察氣管插管時(shí)、插管后兩組患者的平均動(dòng)脈壓和心率、脈搏血氧飽和度變化；嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生率；兩組患者蘇醒期拔管前5 min、拔管時(shí)、拔管后5 min、平均動(dòng)脈壓和心率的變化情況并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管操作時(shí)收縮壓、舒張壓、心率、脈搏血氧飽和度比較

麻醉插管操作時(shí)，收縮壓、舒張壓、心率的變化在R組明顯低于S組，脈搏血氧飽和度在R組明顯高于S組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者插管時(shí)血壓、心率、脈搏血氧飽和度比較

2.2 兩組患者插管后收縮壓、舒張壓、心率、脈搏血氧飽和度比較

麻醉插管操作后，兩組收縮壓、舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組心率和脈搏血氧飽和度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者插管后血壓、心率、脈搏血氧飽和度比

2.3 兩組插管操作過(guò)程中嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生率比較

麻醉插管操作嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生率在R組明顯低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05), 但兩組插管反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)心率和平均動(dòng)脈壓改變情況的比較

經(jīng)球形檢驗(yàn)分析顯示，心率數(shù)據(jù)不滿足H-F假設(shè)(P<0.001)，故采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)心率變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=23.354,P<0.001)；R組心率顯著低于S組(F=6.648,P<0.05)。經(jīng)球形檢驗(yàn)分析顯示，平均動(dòng)脈壓數(shù)據(jù)不滿足H-F假設(shè)(P<0.001)，故采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=45.100,P<0.001)；R組和S組平均動(dòng)脈壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.313，P<0.01)。不同組別和不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較結(jié)果見(jiàn)表5。

表4 兩組插管操作過(guò)程中嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生率比較/例(%)

表5 兩組患者在拔管心率和平均動(dòng)脈壓改變情況的比較

注：整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析；組間兩兩比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，與S組同時(shí)點(diǎn)比較，aP<0.05；時(shí)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)。與本組T0比較，bP<α′ (α′=0.05/2，按Bonferroni法調(diào)整)。

3 討論

麻醉操作不當(dāng)可引起患者缺氧甚至危及生命[1]。困難氣道難以有效通氣危及患者的生命，影響患者的預(yù)后[2-4]。纖支鏡引導(dǎo)清醒插管刺激患者咽喉壁的神經(jīng)發(fā)生嗆咳和心理應(yīng)激反應(yīng)，咽喉部神經(jīng)非常豐富，氣管插管對(duì)咽喉部刺激反應(yīng)劇烈，表現(xiàn)為嗆咳、呼吸困難，影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，常引起低氧血癥，增加不良反應(yīng)，使氣管插管的成功率降低[5]。靜脈輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉雖然可以減輕患者的不適感覺(jué)，但仍然會(huì)發(fā)生嗆咳和應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)變化大、降低插管成功率[6]。因此，預(yù)先使用達(dá)克羅寧膠漿行表面麻醉，減輕患者的敏感性，減少氣管插管的刺激，減少患者在氣管插管時(shí)發(fā)生的生理應(yīng)激反應(yīng)，在保證患者的安全上顯得尤為重要[7]。1%鹽酸達(dá)克羅寧膠漿是由鹽酸達(dá)克羅寧加醫(yī)用袪泡劑、增稠劑和穩(wěn)定劑等輔料配制而成[8]，對(duì)黏膜穿透力強(qiáng)、起效快，其毒性低于同類麻醉劑，對(duì)中樞神經(jīng)影響小，麻醉作用快而維持時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)[9]麻醉效果良好，有效抑制氣管插管反應(yīng),維持氣管插管時(shí)患者血流力學(xué)的穩(wěn)定，提高舒適性和氣管插管時(shí)的安全性[10]，降低嗆咳、躁動(dòng)的發(fā)生率。纖支鏡引導(dǎo)清醒插管法操作變得簡(jiǎn)單，損傷較小，可迅速準(zhǔn)確地導(dǎo)入氣管插管[11-12]。達(dá)克羅寧膠漿潤(rùn)滑組插管反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于石蠟油潤(rùn)滑組，有助于控制患者的生理應(yīng)激反應(yīng)。氣管插管后充氣氣囊表面布滿達(dá)克羅寧膠漿，由于麻醉作用可減輕氣囊對(duì)氣管的刺激。氣道維護(hù)在氣管插管中有著重要的作用[13]，而應(yīng)用達(dá)克羅寧膠漿可減輕吸痰刺激引起的嗆咳反應(yīng)，且插管后嗆咳發(fā)生率明顯少于石蠟油潤(rùn)滑組。

綜上所述，困難氣道纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管，達(dá)克羅寧膠漿潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管減少咽喉壁的神經(jīng)刺激，作用于咽喉壁和氣管黏膜提高耐受性，有效維持血流力學(xué)的穩(wěn)定，降低不良反應(yīng)且安全性高，在氣管插管中值得選用。

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