付偉，周赤忠，潘德銳

(武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430080)

顱腦損傷為臨床神經(jīng)外科常見病，其中重型顱腦損傷約占整個(gè)顱腦損傷20%，臨床資料顯示該病患者的預(yù)后差，病殘率和死亡率均較高，對人類健康和生存構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[1]。目前，臨床治療重型顱腦損傷患者常采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)或控制性減壓術(shù)等療法[2-3]，然而單純上述手術(shù)措施常有急性腦膨出等并發(fā)癥出現(xiàn)，且整體效果欠佳，如何減少重型顱腦損傷患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效仍是當(dāng)前臨床面臨的難題之一[4]。近年來，除常規(guī)保守治療和手術(shù)干預(yù)外，對重型顱腦損傷后患者給予藥物治療受到廣泛關(guān)注，且取得積極治療效果[5]。本院采用腦血康片輔助控制性減壓術(shù)治療重型顱腦損傷獲得良好效果，探討其可能作用機(jī)制，為臨床治療重型顱腦損傷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年12月至2015年12月武漢市普仁醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為對照組(49例)和觀察組(49例)。對照組：男27例，女22例；年齡36～64歲，平均(50.41±7.85)歲；交通傷28例，墜落傷10例，擊打傷8例，其他傷3例；受傷至入院時(shí)間 0.5～13.0 h，平均(6.08±1.01)h；格拉斯哥昏迷評分(GCS)[6]5～8分，平均(6.52±1.06)分。觀察組：男25例，女24例；年齡37～62歲，平均(50.96±7.76)歲；交通傷26例，墜落傷11例，擊打傷7例，其他傷5例；受傷至入院時(shí)間 0.5～14.0 h，平均(6.15±1.05) h；GCS 5～8分，平均(6.65±1.09)分。兩組患者在性別、年齡、受傷類型、入院時(shí)間及GCS方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得武漢市普仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者在入院前24 h內(nèi)明確有頭部外傷史，GCS≤8分，經(jīng)體格檢查、頭顱磁共振(MRI)等檢查確診。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足重型顱腦損傷診斷者；(2)入院在受傷后的24 h內(nèi)者；(3)GCS為5～8分者；(4)年齡18～65歲；(5)患者近親屬知情，并且簽署了協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重肝、腎、心、肺等臟器功能不全者；(2)精神病者；(3)妊娠或哺乳婦女；(4)不配合治療者；(5)滿足在手術(shù)指征明確下行急診開顱手術(shù)者。

1.4 治療方法

對照組：采取控制性減壓術(shù)治療。在血腫明顯處行一小橫行切口，釋放出血性腦脊液和血液腫塊，增加吸氧濃度，進(jìn)行過度換氣，以降低顱內(nèi)壓。將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入顱內(nèi)(深度≤2 cm)，對顱內(nèi)壓小于20 mmHg者行放射狀切開硬腦膜，再將吸引器放于硬膜切口處，吸除血腫組織和腦脊液，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，血腫完全清除干凈后對出血部位行止血；對顱內(nèi)壓較高或腦組織膨出者，采取去除蝶骨嵴擴(kuò)大骨窗，而降低顱內(nèi)壓，或者網(wǎng)狀式切開小部分硬腦膜使顱內(nèi)壓降低。術(shù)后處理：術(shù)后予脫水及抗感染、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等干預(yù)措施。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上予腦血康片，3片/次，3次/天，將藥物研磨后用20 mL溫水分次通過胃管注入，待病情好轉(zhuǎn)后改為口服，持續(xù)治療4周。

1.5 檢測指標(biāo)

(1)兩組GCS比較：分別于治療前及治療后1、2、3及4周對兩組患者進(jìn)行評分，均評分3次，取均值；(2)兩組療程中并發(fā)癥發(fā)生：記錄兩組患者治療過程中遲發(fā)型顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算和比較兩組的發(fā)生率；(3)兩組腦脊液中內(nèi)皮素-1(ET-1)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平標(biāo)本采集：患者于治療前后分別行腰椎穿刺留取腦脊液約5 mL，離心取上清液，放于-20 ℃保存；ET-1放免法檢測，NSE酶聯(lián)免疫吸附法(Elisa)測定。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]自擬療效標(biāo)準(zhǔn)于治療后4周評價(jià)兩組療效。良好：患者缺陷程度較輕，能正常生活和工作。輕殘：患者雖有殘疾，但能獨(dú)立日常生活，且在他人幫助下能進(jìn)行相關(guān)工作。重殘：患者伴殘疾，但意識清醒，日常生活不能自理。植物生存：患者僅在清醒時(shí)可睜開眼睛，即為植物人狀態(tài)?；颊咚劳?。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組GCS評分比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，不同時(shí)間兩組患者GCS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=341.114，P<0.001)，對照組和觀察組不同時(shí)間GCS均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為127.066，218.757；均P<0.01)；觀察組和對照組GCS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=127.305，P<0.01)，治療前兩組GCS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后1、2、3和4周觀察組GCS評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為-4.579，-5.534，-5.532，-6.632，均P<0.01)。不同時(shí)間和不同分組間存在交互作用(F=8.579，P<0.01)，表明觀察組和對照組GCS隨時(shí)間變化趨勢不一致，見表2。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療4周后療效比較

采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較對照組和觀察組治療4周后療效，觀察組治療4周后療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.290，P<0.01)；觀察組良好率為55.10%，顯著高于對照組的26.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.279，P<0.01)，見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為36.73%，顯著低于對照組75.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.959，P<0.01)，見表4。

2.4 兩組腦脊液中ET-1和NSE水平比較

治療前，兩組患者腦脊液中ET-1和NSE含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)t值分別為0.256和0.288，均P>0.05)。治療后兩組患者腦脊液中ET-1和NSE含量均顯著降低，較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(配對t檢驗(yàn)t值分別為18.829、30.401、2.866和12.617，均P<0.01)；觀察組患者治療后腦脊液中ET-1和NSE含量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)t值分別為15.646和8.695，P<0.01)，見表5。

3 討論

重型顱腦損傷常引起顱內(nèi)高壓，文獻(xiàn)報(bào)道稱重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓平均值可高達(dá)45 mmHg[8]。臨床研究證實(shí)[3]，顱腦損傷患者中顱內(nèi)壓小于20 mmHg的病死率約18.4%，大于40 mmHg的病死率則高達(dá)55.6%。對于重型顱腦損傷患者，其顱內(nèi)壓越高臨床預(yù)后越差，因此對重型顱腦損傷患者應(yīng)盡快釋放顱內(nèi)壓力，改善腦內(nèi)血液供應(yīng)?？刂菩詼p壓術(shù)是目前臨床常用的降低重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓力的有效方法，該術(shù)式通過逐次分步剪開硬腦膜，使患者的顱內(nèi)壓平緩下降，避免去除填塞效應(yīng)引起的血管損傷，因此該手術(shù)可避免快速減壓所致的機(jī)體損傷，有效減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，利于術(shù)后患者的預(yù)后改善[9]。本研究以控制減壓治療重型顱腦損傷作為本組對照觀察，取得一定療效。

表2 兩組GCS評分比較/(分，

注：a.比較主效應(yīng)，b.比較交互效應(yīng)。

表3 兩組治療4周后療效比較

注：與對照組比較，aP<0.01。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：與對照組比較，aP<0.01。

表5 兩組腦脊液中ET-1和NSE水平比較

注：“ta”配對t檢驗(yàn)，“tb”獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

重型顱腦損傷患者的病情發(fā)展及死亡率與該病的原發(fā)性損傷及其繼發(fā)性損傷聯(lián)系密切，原發(fā)性損傷通過有效手術(shù)治療，在一定程度上改善患者的顱腦組織上的損害，然而原發(fā)性損傷引起了神經(jīng)損害、腦功能障礙等，進(jìn)而導(dǎo)致腦缺血缺氧、凝血紊亂、Ca2+超載及神經(jīng)組織脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等神經(jīng)毒性反應(yīng)[4]。本研究在對照組患者中有較多遲發(fā)型顱內(nèi)血腫、肺部感染、急性腦膨出及應(yīng)激性潰瘍并發(fā)癥發(fā)生，提示了重型顱腦損傷介導(dǎo)的繼發(fā)性損傷大量存在，而上述并發(fā)癥顯著促進(jìn)了該病患者的重殘率和病死率，如何改善重型顱腦損傷患者的上述繼發(fā)性損傷顯得尤為重要[3]。

重型顱腦損傷屬祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“頭部內(nèi)傷”等范疇，認(rèn)為顱腦損傷病情發(fā)展及其預(yù)后與瘀血聯(lián)系密切?！鹅`樞》記載：“若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去”。對重型顱腦損傷患者以活血化瘀為主的療法得到廣泛肯定[10]。腦血康片的主要成分為水蛭，功用活血化瘀、破血散結(jié)，臨床常用于腦卒中患者出現(xiàn)口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)語塞以及高血壓腦出血后的腦血栓、腦水腫等[11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[12]，水蛭能夠去除腦缺血后的炎性反應(yīng)，保護(hù)腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞及改善神經(jīng)功能，對瘀血所致的缺血性腦卒中發(fā)揮了良好治療效果。

本組觀察顯示，腦血康片輔助控制性減壓術(shù)組患者的GCS評分在療后1周、療后2周、療后3周及療后4周均明顯高于對照組(t分別為-4.579，-5.534，-5.532，-6.632，均P<0.01)；觀察組良好率為55.10%，明顯高于對照組26.53%(χ2=8.279，P<0.01)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為36.73%，明顯低于對照組75.51%(χ2=14.959，P<0.01)。提示了腦血康片輔助控制性減壓術(shù)治療重型顱腦損傷起到了增效減毒的效果，推薦臨床采用。

重型顱腦損傷過程中外傷因素及其引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損均可激活前內(nèi)皮素基因，誘導(dǎo)ET的釋放增加，其中ET-1是體內(nèi)最強(qiáng)內(nèi)源性縮血管物質(zhì)，經(jīng)收縮側(cè)支血管減少局部血流，進(jìn)而加重病情[13]。NSE是一種烯醇化酶，重型顱腦損傷中患者的細(xì)胞膜完整性遭到破壞，NSE從細(xì)胞內(nèi)釋放入血，神經(jīng)元死亡越多血中NSE含量越高[14]。本組觀察顯示，腦血康片輔助控制性減壓術(shù)治療較對照組可進(jìn)一步降低患者腦脊液中ET-1和NSE含量(t值分別為15.646和8.695，P<0.01)，提示腦血康片輔助控制性減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的作用機(jī)制可能與降低ET-1和NSE相關(guān)。

綜上所述，腦血康片輔助控制性減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效顯著，安全性好，值得臨床應(yīng)用。

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