鄒聚芬

成都市新都區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科(成都 610500)

PDCA循環(huán)是一個標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的質(zhì)量管理循環(huán)系統(tǒng)[1]，其中P(Planning)代表計劃、D(Design)代表執(zhí)行、C(Check)代表檢查、A(Action)代表總結(jié)。在實施期間，這4個階段應(yīng)以“大環(huán)帶小環(huán)”，使得管理質(zhì)量在循環(huán)過程中不斷提高，整體呈現(xiàn)螺旋式上升[2]。目前，這一管理方法被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)、工業(yè)、制作業(yè)等[3]，也包括醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)[4],如化學(xué)藥物管理，醫(yī)院感染控制管理，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理等[5-6]，都取得了良好效果。單純層次管理是依據(jù)護(hù)理人員的能力層次、崗位分工，由上層護(hù)理人員正確指導(dǎo)，嚴(yán)格把關(guān)，使得護(hù)理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化有序進(jìn)行[7]。ICU作為危重癥患者救治的核心技術(shù)部門，護(hù)理質(zhì)量控制體系對于ICU臨床護(hù)理質(zhì)量起直接作用，其護(hù)理質(zhì)量的高低可直接影響患者預(yù)后等[8]。目前，PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理體系應(yīng)用在ICU護(hù)理管理中的相關(guān)報道較少。我科采用PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理體系管理臨床護(hù)理工作，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2013年4月至2015年3月在成都市新都區(qū)人民醫(yī)院采用單純層次進(jìn)行護(hù)理管理的我科患者250例納入對照組；2015年4月開始我科實施PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理體系。科室全部護(hù)理人員均簽署知情同意書，同意在PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理下進(jìn)行護(hù)理工作，并積極配合研究。將2015年4月至2017年3月在我科采用PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理的患者270例納入觀察組。兩組年齡、性別、疾病構(gòu)成等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法

1.2.1 單純層次管理的護(hù)理質(zhì)量控制體系 設(shè)置5個層級崗位，從低到高依次為助理護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、高級責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士。實施早、中、晚排班制度。各級護(hù)士根據(jù)溝通技巧、學(xué)術(shù)專業(yè)知識能力、管理及教學(xué)能力等多個維度將全科護(hù)理人員分為7 個護(hù)理責(zé)任小組(每組人數(shù)相等)，由高級責(zé)任護(hù)士以上人員擔(dān)任責(zé)任小組組長，實行8 h工作制度，層級分組與排班結(jié)合起來，責(zé)任小組組長與本組成員相互配合，組內(nèi)輪班人員保持基本固定，這樣可以確保崗位責(zé)任的完整性和延續(xù)性。我科共有護(hù)理人員23名，性別：男2名，女21名；年齡21～52(34.2±2.5)歲；學(xué)歷：碩士1名，本科12名，大專10名。工齡1～32(12.1±4.6)年；職稱：護(hù)士6名，護(hù)師8名，主管護(hù)師6名，副主任護(hù)師3名。早班人員要求：助理護(hù)士3名、初級責(zé)任護(hù)士2～3名、責(zé)任護(hù)士1～2名、高級責(zé)任護(hù)士3名、?？谱o(hù)士1 名；中班人員要求：助理護(hù)士2名、責(zé)任護(hù)士3名、高級責(zé)任護(hù)士1名；晚班人員要求：助理護(hù)士2 名、責(zé)任護(hù)士3 名，高級責(zé)任護(hù)士1名。

1.2.2 PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理的護(hù)理質(zhì)量控制體系 在單純層次管理的崗位設(shè)置基礎(chǔ)上啟用PDCA循環(huán)管理體系。首先責(zé)任小組人員安排不變，責(zé)任小組組長和護(hù)士長組成質(zhì)量控制管理小組，如無特殊情況發(fā)生(特殊情況指發(fā)生護(hù)理缺陷或護(hù)理事故等護(hù)理不良事件)，每完成一階段臨床護(hù)理工作(時間定為1周)，每周一開展對此階段臨床護(hù)理工作做總結(jié)，啟用PDCA循環(huán)管理體系，對這一階段完成的工作進(jìn)行總結(jié)，討論提出更完美的方案，并沿用到下一個PDCA循環(huán)。如有特殊情況，立即啟動PDCA循環(huán)管理流程。 P-計劃，總結(jié)問題，分析原因，提出處理意見，最后做出有針對性的目標(biāo)。1)總結(jié)：總結(jié)常見護(hù)理質(zhì)量管理中的問題及相關(guān)影響因素或發(fā)生護(hù)理缺陷的影響因素，包括硬件問題、軟件問題、環(huán)境問題及人員問題等。2)分析：分析問題出現(xiàn)的原因，如是否存在違規(guī)操作，護(hù)理核心管理制度是否嚴(yán)格執(zhí)行等。3)處理：出現(xiàn)質(zhì)量問題的責(zé)任小組及當(dāng)事人和其余護(hù)理責(zé)任小組一起，根據(jù)問題出現(xiàn)的原因進(jìn)行討論提出處理意見，制定整改實施計劃。4)目標(biāo)：提高護(hù)理質(zhì)量水平及護(hù)理效果。 D-實施，定期進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，處理執(zhí)行過程中的問題，對容易出現(xiàn)問題環(huán)節(jié)進(jìn)行提前預(yù)警。 1)培訓(xùn)：ICU 護(hù)士長定期組織全科護(hù)理人員進(jìn)行技能技巧相關(guān)知識的培訓(xùn)，要求每個護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作進(jìn)行演練，護(hù)士長和責(zé)任小組組長在旁觀察，演練過后進(jìn)行情景回放，一對一指出其操作是否規(guī)范，可以讓演練者第一時間知道自己操作中的不足，并讓其較快的掌握規(guī)范中的工作要領(lǐng)。2)處理問題：根據(jù)討論得出的整改實施計劃，進(jìn)行整改。同時對責(zé)任小組及當(dāng)事人進(jìn)行批評教育，當(dāng)事人寫檢討書并提出自己相應(yīng)的整改措施，上交院護(hù)理部處理。3)提前預(yù)警：嚴(yán)格按照“巡回護(hù)士交接班記錄單”進(jìn)行交接班，同時配合口頭交班，可以有效避免護(hù)理差錯的出現(xiàn)。對容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)提出討論，找出合理的解決方案，并按方案執(zhí)行。C-檢查，結(jié)合層次管理做好日常工作檢查，特別注意進(jìn)行整改的護(hù)理工作，培養(yǎng)良好習(xí)慣。 1)日常工作檢查：責(zé)任小組組長交叉進(jìn)行定期或者不定期的全程或者專項檢查如護(hù)士與家屬溝通技巧、護(hù)士護(hù)理操作、核心護(hù)理制度執(zhí)行情況等。2)培養(yǎng)良好習(xí)慣：護(hù)理管理人員檢查過程中可以給護(hù)士提供科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)，理論結(jié)合實踐，幫助護(hù)士盡快掌握相關(guān)技能及操作規(guī)范。A-總結(jié)，結(jié)合層次管理收集意見，對整改效果作總結(jié)討論，做出目標(biāo)調(diào)整，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，形成制度。1)收集意見：廣泛征集患者和(或)其家屬對護(hù)理工作的意見及建議。2)總結(jié)：每周一晨會結(jié)束后開始對上一周護(hù)理工作改進(jìn)方案實施情況進(jìn)行總結(jié)，再次提出需要改進(jìn)的地方，對發(fā)生護(hù)理缺陷的地方，討論整改完成情況。3)調(diào)整：根據(jù)每次總結(jié)，再次討論提出對相關(guān)護(hù)理工作更好的改進(jìn)方案，如整改措施未完成或部分完成，就調(diào)整整改計劃，提出新的整改措施。將改進(jìn)的方案和新的整改措施再應(yīng)用到下一個PDCA循環(huán)管理控制體系，使ICU護(hù)理水平和護(hù)理效果整體提升。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理效果 患者救治成功率、意外事件發(fā)生率、護(hù)理糾紛發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、家屬滿意率(由患者及其家屬匿名完成，滿分為100 分，滿意≥90 分，其余為不滿意)。

1.3.2 護(hù)理質(zhì)量評分 問卷評分表包含護(hù)理記錄、基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、病歷書寫和意外風(fēng)險處理5個方面評分。由院方護(hù)理部組織具有15年及以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗者進(jìn)行盲評。每項評分均采用Likert 4級評分法，1～4分，其中1分為差，4 分為優(yōu)。采用克朗巴哈系數(shù)法(Cronbach'S)分析問卷， a系數(shù)=0.878，表明問卷信度高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定性資料采用例數(shù)(%)描述，組間比較采用2檢驗，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理效果的比較

觀察組在患者搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理糾紛發(fā)生率、患者及家屬滿意率等護(hù)理效果方面都明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組護(hù)理效果的比較[n(%)]

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量的比較

觀察組在護(hù)理記錄、基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、病歷書寫及意外風(fēng)險管理等方面評分明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量的比較(分,

3 討論

在過去，一直以“經(jīng)驗管理”理念為主的護(hù)理質(zhì)量管理模式，嚴(yán)重缺乏管理的科學(xué)性及有效性，在很大程度上導(dǎo)致護(hù)理缺陷頻頻發(fā)生[9]。而這種現(xiàn)象在主要以危重癥患者為救治對象的ICU顯得尤為明顯。隨著社會的不斷進(jìn)步，法律法規(guī)不斷健全，醫(yī)院的管理理念的提高，隨之帶來醫(yī)院管理制度也不斷規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，且現(xiàn)今患者及家屬自我保護(hù)意識不斷增強，病患在救治過程中，醫(yī)療水平及護(hù)理質(zhì)量同樣重要。護(hù)理工作是整個ICU科室工作中十分重要的一個環(huán)節(jié)，與危重癥患者預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展、護(hù)理糾紛事件發(fā)生、意外事件發(fā)生、患者及家屬對護(hù)理滿意度等方面都息息相關(guān)[10-11]。因此，如何運用科學(xué)管理理論來進(jìn)一步完善過去護(hù)理質(zhì)量管理方法中存在的缺陷，從而讓ICU護(hù)理工作可以在新形勢下滿足患者的服務(wù)需求，這對提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者救治成功率，提高患者及家屬對護(hù)理工作滿意度等方面都具有十分重要的意義[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理組的護(hù)理質(zhì)量控制體系在提高ICU護(hù)理效果及護(hù)理質(zhì)量水平方面均優(yōu)于單純層次管理的護(hù)理質(zhì)量控制體系，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明了PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理是一種優(yōu)于單純層級管理的科學(xué)管理方法。PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理更容易暴露護(hù)理缺陷甚至提前采取相應(yīng)措施規(guī)避，如未能提前規(guī)避也可以在問題出現(xiàn)之后，第一時間響應(yīng)，從而有效采取針對性措施來規(guī)避后續(xù)護(hù)理缺陷的發(fā)生，使得護(hù)理質(zhì)量大幅度提高[14-15]。在PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理實施過程中，通過監(jiān)督自查可以及時發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)護(hù)理不到位、輸液管理欠佳、患者信息核對不及時、應(yīng)急事件處理不規(guī)范等護(hù)理行為；同時通過每一次PDCA循環(huán)，不斷完善工作方案和調(diào)整整改措施，使護(hù)理效果和質(zhì)量水平不斷提高。而對于科室護(hù)理工作中經(jīng)常容易發(fā)生的不合格項目，科室護(hù)士長組織全體護(hù)理人員展開討論，深入分析，并找出原因，討論提出整改措施，每次整改完成后，再組織全科人員總結(jié)討論，提出完善措施，并將處理結(jié)果進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)，可以從源頭上杜絕不合格項目的發(fā)生。而依據(jù)護(hù)理人員的能力層次、崗位分工的層級管理模式[16]可以更好的做到人員的合理配備，上層護(hù)理人員正確指導(dǎo)、嚴(yán)格把關(guān)，下層護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)、不斷提高，使得護(hù)理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化有序進(jìn)行，在一定程度上與PDCA循環(huán)管理方法相輔相成。

綜上所述，PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理在提高ICU臨床護(hù)理效果方面成效顯著，在改善ICU臨床護(hù)理質(zhì)量水平方面也起到重要作用，值得在ICU臨床護(hù)理管理中推廣應(yīng)用。

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