吳雙江，夏德林，賈娟，賴爽

腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC），即圓柱瘤性腺癌，是淚腺惡性上皮腫瘤中發(fā)病率最高及對(duì)患者損傷程度最大的癌癥之一[1,2]。高發(fā)于40～60歲人群，女性患者為主，臨床癥狀多為疼痛[4-6]。嗜神經(jīng)生長是ACC的特點(diǎn)之一，這一特點(diǎn)也導(dǎo)致了患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)上升[7-9]。本研究對(duì)20例人涎腺ACC患者神經(jīng)樣本進(jìn)行顯微觀察，對(duì)比分析不同神經(jīng)狀態(tài)，推測(cè)ACC侵襲神經(jīng)的作用機(jī)制，降低人涎腺ACC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2016年11月我院收治的人涎腺ACC患者20例，男8例，女12例；年齡34～68歲，平均（52.2±2.4）歲；均經(jīng)病理診斷為ACC。取其面部神經(jīng)標(biāo)本，其中包括正常神經(jīng)8例，癌變組織附近神經(jīng)5例，肉眼可見明顯變粗的神經(jīng)7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《涎腺腫瘤的診斷與治療指南》中ACC的確診標(biāo)準(zhǔn)[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病或腫瘤患者，有心肺疾病或?qū)κ中g(shù)不耐受者。所有患者對(duì)于本次試驗(yàn)全部知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

截取20例神經(jīng)標(biāo)本中有典型特點(diǎn)的位置，根據(jù)常規(guī)透射電鏡樣品制備標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行試驗(yàn)操作，取神經(jīng)標(biāo)本大小為1 mm×1 mm×1mm。5%戊二醛固定，常溫固定4 h后4-冰箱過夜；每20 min更換1次PBS沖洗，共4次。2%鋨酸固定4 h后PBS清洗。乙醇梯度脫水后進(jìn)行滲透包埋，70-包埋聚合24 h，玻璃刀行超薄切片，染色，電鏡觀察。

首先對(duì)神經(jīng)標(biāo)本進(jìn)行肉眼觀察，觀察標(biāo)本顏色、光澤度和彈性程度。對(duì)比不同位置神經(jīng)粗細(xì)是否相同，有無明顯增粗，外膜周圍是否有腫瘤組織包圍。神經(jīng)標(biāo)本的超微結(jié)構(gòu)觀察主要看神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)比神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)是否完整。觀察細(xì)胞內(nèi)各細(xì)胞器是否正常，基底膜是否可見，是否有嗜鋨顆粒存在。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本觀察

8例正常神經(jīng)外觀呈現(xiàn)亮白色，有明顯光澤，彈性較好。5例癌變組織附近神經(jīng)標(biāo)本與正常神經(jīng)無肉眼上的差別，粗細(xì)正常，呈亮白色，有光澤，彈性適中。7例明顯變粗的神經(jīng)標(biāo)本疑有腫瘤細(xì)胞侵襲，與正常神經(jīng)及癌變組織附近神經(jīng)標(biāo)本相比，明顯增粗，但外膜尚完整，表面無腫瘤組織包繞，呈白色，無光澤，彈性較差。

2.2 超微結(jié)構(gòu)觀察

8例正常神經(jīng)標(biāo)本結(jié)構(gòu)清晰明顯，外膜完整，軸漿內(nèi)有清晰的神經(jīng)微絲微管和線粒體等細(xì)胞器。5例癌變組織附近神經(jīng)標(biāo)本的束膜外膜結(jié)構(gòu)完整，未見癌細(xì)胞侵襲，髓鞘結(jié)構(gòu)消失，鏡下出現(xiàn)大量空泡樣結(jié)構(gòu)。間質(zhì)中出現(xiàn)高電子密度的類圓形嗜鋨顆粒。7例腫瘤細(xì)胞侵襲神經(jīng)結(jié)構(gòu)不完整，可見癌細(xì)胞聚集，呈同心圓狀向外周擴(kuò)散侵襲，細(xì)胞排列成圓形或不規(guī)則形狀細(xì)胞團(tuán)，呈篩狀結(jié)構(gòu)，其中包括大小不等的囊性腔隙，內(nèi)有粘液樣物質(zhì)，腔內(nèi)含有基板和膠原纖維等物質(zhì)。腫瘤細(xì)胞細(xì)胞核明顯增大，微管微絲數(shù)量驟增，線粒體形態(tài)發(fā)生異常變化，見圖1。

3 討論

ACC是由Billroth首次報(bào)道提出，又稱為圓柱瘤[11]，好發(fā)于涎腺，占整個(gè)涎腺腫瘤的10%，在涎腺惡性腫瘤中所占比例高達(dá)1/4[12,13]。人涎腺ACC早期出現(xiàn)腫塊，無明顯疼痛感，偶有患者出現(xiàn)間歇性疼痛。臨床癥狀為眼球像內(nèi)下方突起，結(jié)膜發(fā)生水腫，眼部及頭部區(qū)域疼痛感。晚期患者出現(xiàn)上眼瞼下垂，影響正常視力。腫瘤會(huì)沿神經(jīng)侵襲，因此還會(huì)造成患者側(cè)舌知覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，顱底骨質(zhì)破壞造成頭部劇烈疼痛[14]。由于ACC嗜神經(jīng)侵襲，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。觀察人涎腺ACC侵襲神經(jīng)特點(diǎn)，探究ACC侵襲神經(jīng)的機(jī)制，有助于針對(duì)侵襲的各影響因素做出對(duì)應(yīng)的治療。

圖1 不同類型神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)（透射電鏡，×15 000）

本研究中，筆者觀察到腫瘤細(xì)胞會(huì)沿神經(jīng)侵襲，粘附在神經(jīng)外膜上，破壞、損傷神經(jīng)外膜及神經(jīng)束膜進(jìn)入神經(jīng)纖維之中，利用偽足末端膨大的吸盤結(jié)構(gòu)對(duì)神經(jīng)纖維進(jìn)行粘附，侵襲損傷神經(jīng)纖維。腫瘤細(xì)胞還會(huì)在神經(jīng)纖維附近形成小灶，構(gòu)成篩狀結(jié)構(gòu)形成腫塊。腫塊的大小為1～3 cm，相對(duì)于其他類型腫瘤較小，圓形或結(jié)節(jié)狀，表面光滑，邊界不明顯，與周圍組織牽連，活動(dòng)度較差。腫瘤細(xì)胞進(jìn)入神經(jīng)纖維后，會(huì)分散神經(jīng)纖維，通過包繞小部分神經(jīng)束對(duì)其進(jìn)行吞噬，最終形成由脂褐素和脂肪滴等溶酶體構(gòu)成的細(xì)胞殘余體。腫瘤細(xì)胞沿神經(jīng)生長侵襲，損傷正常神經(jīng)纖維束，誘發(fā)神經(jīng)癥狀；沿著血管生長侵襲，則導(dǎo)致血管彈性減小，引起血管收縮機(jī)能障礙，容易在手術(shù)中引起大量出血；沿血管、神經(jīng)擴(kuò)散到周圍組則會(huì)損傷肺、肝、骨等組織，嚴(yán)重影響患者身體健康。

通過對(duì)超微結(jié)構(gòu)的觀察，筆者針對(duì)人涎腺ACC嗜神經(jīng)侵襲的機(jī)制做如下分析：神經(jīng)外膜和神經(jīng)內(nèi)膜之間存在神經(jīng)束膜，主要由膠原纖維、神經(jīng)束膜細(xì)胞及彈性纖維組成。由于彈性纖維數(shù)量較少，當(dāng)腫瘤細(xì)胞入侵到神經(jīng)纖維中間時(shí)可沿神經(jīng)束膜蔓延。神經(jīng)纖維的供血方式是血管貫穿外膜進(jìn)入神經(jīng)間隙，而腫瘤細(xì)胞對(duì)神經(jīng)纖維的侵襲則會(huì)阻塞血管導(dǎo)致血供不足，從而引起臨床反應(yīng)。在電鏡視野中能觀察到數(shù)量很多的高電子密度的嗜鋨顆粒，推測(cè)這些區(qū)域可能為光鏡下觀察到的空腔結(jié)構(gòu)，且這些嗜鋨顆粒分布范圍廣泛，在腫瘤病變區(qū)域遠(yuǎn)端神經(jīng)也有分布，因此推測(cè)腫瘤細(xì)胞可沿著神經(jīng)纖維侵襲至遠(yuǎn)端。觀察到腫瘤病變區(qū)域神經(jīng)標(biāo)本明顯變粗，推測(cè)是血供不足造成遠(yuǎn)端神經(jīng)缺氧缺血，導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)生變性，出現(xiàn)腫脹的變化。腫瘤病變區(qū)域神經(jīng)纖維仍然保持外膜的完整，腫瘤細(xì)胞分布位置局限在神經(jīng)束膜間隙，但神經(jīng)外膜內(nèi)結(jié)構(gòu)完全改變，全部神經(jīng)纖維細(xì)胞均被腫瘤細(xì)胞吞噬消化，僅留有一些壞死的碎片組織和溶酶體等。

外科手術(shù)是目前治療人涎腺ACC的主要方式。由于ACC細(xì)胞無包膜，且可沿神經(jīng)侵襲，因此浸潤范圍往往大于手術(shù)過程中肉眼所見腫瘤范圍，所以經(jīng)常會(huì)在手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。為了降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，患者需要配合放療化療[15]。

本次研究大致了解了腫瘤細(xì)胞侵襲神經(jīng)的過程，即ACC依據(jù)神經(jīng)纖維為中心逐漸向近遠(yuǎn)端侵襲，侵襲范圍局限在神經(jīng)外膜內(nèi)，對(duì)于神經(jīng)外膜沒有明顯損傷，但神經(jīng)外膜內(nèi)部神經(jīng)結(jié)構(gòu)完全喪失。該結(jié)果提示了腫瘤細(xì)胞嗜神經(jīng)侵襲的特點(diǎn)，也解釋了該類患者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率高的原因。據(jù)此可進(jìn)行更加深入地研究，抑制腫瘤細(xì)胞的侵襲，控制腫瘤的轉(zhuǎn)移，提高患者治愈率。但由于腫瘤侵襲神經(jīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，雖有一定的規(guī)律，但仍可能存在一定的局限性，因此仍然需要進(jìn)一步的研究。

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