季雪亮，隋巖永，郭克光，王忠竹

重型顱腦損傷作為臨床上一類較常見外傷性疾病，據(jù)調(diào)查資料顯示，該病起病急、治療困難，多存在腦腫脹、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷等并發(fā)癥，死亡率達60%以上，對患者的身心健康造成較大威脅[1]。因此，對重型顱腦損傷患者采取積極有效的方法至關重要。目前較常用手術類型為標準大骨瓣減壓術，但此手術類型對患者腦代謝及腦血流指標的改善效果仍值得進一步提高[2]。現(xiàn)我院在其基礎上聯(lián)合高壓氧，臨床效果顯著，結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2014年5月至2016年5月收治的90例重型顱腦損傷患者，均符合《神經(jīng)外科學》中顱腦損傷的診斷標準，行頭顱CT等影像學檢查后確診，外傷后昏迷6 h以上，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)3 ～6分，有明確手術體征。排除合并嚴重心腦血管病者，無法堅持1個月以上治療者，對高壓氧不耐受者，合并嚴重肝腎功能障礙、傳染性疾病、過敏性疾病者[3，4]。90例患者采取隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各45例。對照組中，男24例，女21例；年齡30～70歲，平均（43.2±2.9）歲；受傷至就診時間1～23 h，平均（12.4±2.3）h；受傷原因：車禍傷25例，鈍器敲打傷10例，高空墜落傷10例。觀察組中，男25例，女20例；年齡32～68歲，平均（42.5±2.3）歲；受傷至就診時間2～20 h，平均（12.9±2.1）h；受傷原因：車禍傷24例，鈍器敲打傷12例，高空墜落傷9例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。全部患者均簽署關于本次試驗的知情同意書。

1.2 治療方法

對照組給予標準大骨瓣減壓術，方法為：全身麻醉處理后，于顴弓上、耳屏前行一長約1 cm切口，經(jīng)耳廓上至頂骨中線處切開直至前額發(fā)際線[5]。在頂骨骨瓣旁行一2～3 cm切口將部分顳骨及額骨切除，骨瓣大小約11 cm×14 cm，將因顱內(nèi)損傷導致壞死的腦組織徹底清除，腦組織明顯膨脹者給予硬腦膜敞開，腦組織明顯膨出者直接給予筋膜或人工硬腦膜減張縫合，操作期間監(jiān)測顱內(nèi)壓[6]。手術結(jié)束后常規(guī)放置引流管，逐層將切口關閉，配合甘露醇脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎治療。觀察組在對照組治療基礎上加用高壓氧，方法為：待患者病情穩(wěn)定后，觀察患者意識是否清晰，意識清晰者給予面罩吸氧，意識不清晰者給予直接供氧，高壓氧艙內(nèi)壓力為0.2 MPa，緩慢升高艙內(nèi)壓力，20 min后給予高壓氧療1 h，中間停止供氧15 min，改為吸空氣，后緩慢降低壓力20 min[7，8]。每日1次，連續(xù)治療10 d為1療程，連續(xù)治療4個療程。

1.3 療效評定標準

治療后參考臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準評價療效，滿分29分，將病殘程度為0級，患者意識清晰，日常生活及工作可完全自理，功能缺損評分降低≥90%評為基本痊愈；將病殘程度為1～3級，患者意識清晰，日常生活及工作基本可自理，功能缺損評分降低45%～89%評為顯效；將病殘程度為4～6級，患者僅有部分生活可自理，功能缺損評分降低18%～44%評為有效；將病殘程度為7級或以上，患者的生活無法自理需他人幫助，功能缺損評分降低≤17%評為無效；基本痊愈及顯效之和為總有效[9]。

1.4 觀察指標

采用經(jīng)顱多普勒血流分析儀對2組患者大腦中動脈收縮期峰流速（Vs）、平均血流速度（Vm）、搏動指數(shù)（PI）、顱內(nèi)壓進行測量，并且于同一時間抽取患者血液測量血氧飽和度（SaO2）、血氧分壓（PaO2）、血紅蛋白（Hb），根據(jù)上述3個值利用FICK公式計算腦氧攝取率。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組（χ2=5.64，P＜0.05），見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 2組患者治療前后腦代謝及腦血流指標比較

2組患者治療前Vs、Vm、PI、顱內(nèi)壓及腦攝氧率相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后較治療前Vs、Vm 升高，PI、顱內(nèi)壓降低,腦攝氧率升高（P＜0.05），觀察組上述指標較對照組改善更顯著（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后腦代謝及腦血流指標比較(±s)

表2 2組患者治療前后腦代謝及腦血流指標比較(±s)

注：與對照組相比，①P＜0.05

組別對照組例數(shù)45時間段治療前治療后t值P值觀察組45治療前治療后t值P值Vs（cm/s）81.34±10.67 85.61±9.86 3.58＜0.05 81.45±10.57 90.34±10.45①5.44＜0.05 Vm（cm/s）45.16±4.67 50.23±5.51 3.76＜0.05 45.23±4.78 55.12±4.39①5.67＜0.05 PI 0.67±0.13 0.60±0.10 3.81＜0.05 0.71±0.10 0.54±0.09①5.92＜0.05顱內(nèi)壓（mmHg）16.04±3.56 13.22±3.67 3.45＜0.05 16.10±3.67 10.98±3.31①5.89＜0.05腦攝氧率（%）26.78±3.67 30.21±4.11 3.91＜0.05 26.81±3.73 34.45±4.28①5.64＜0.05

3 討論

目前臨床上顱腦損傷最常見致死原因為重癥顱腦損傷急性期惡性顱內(nèi)高壓，因此，在采用合適的方法治療的同時還需合理控制顱內(nèi)高壓[10]。以往臨床上較常用的常規(guī)骨瓣開顱減壓術已逐漸改良[11]。現(xiàn)標準大骨瓣開顱減壓術作為首選，大量臨床資料顯示，其臨床優(yōu)勢有：①充分暴露病灶范圍，有效控制出血部位，顯著避免遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；②充分減壓，避免因骨瓣較小而形成的腦切口疝；③具有開闊的操作視野，徹底清除壞死腦組織；④骨窗位置較低，避免對側(cè)裂血管產(chǎn)生不利壓迫，顯著改善側(cè)裂區(qū)血管供血及靜脈回流障礙；⑤操作口易于縫合，顯著降低癲癇、腦脊液漏等并發(fā)癥[12，13]。但仍需注意其操作方法及適應癥，適用疾病類型主要包括：急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷，血腫清除術中存在急性腦膨出，嚴重廣泛腦挫裂傷等。

有研究報道指出，重型顱腦損傷患者多伴隨不同程度缺氧缺血癥狀，顱內(nèi)壓升高，從而損傷腦內(nèi)微循環(huán)，引起惡性循環(huán)，配合有效高壓氧治療可顯著提高療效[14]。高壓氧通過顯著提高腦組織內(nèi)氧分壓，改善腦組織血流量，提高氧彌散率及有效彌散距離，促進神經(jīng)細胞功能恢復，促進建立側(cè)支循環(huán)并且修復病變血管，減少腦組織損傷，避免發(fā)生腦水腫等惡性循環(huán)。另外，高壓氧還可抑制炎癥反應及細胞凋亡，有效降低因低氧低血狀態(tài)造成的谷氨酸毒性作用，保護腦組織。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）；2組患者治療后與治療前比較，Vs升高，Vm升高，PI降低，顱內(nèi)壓降低，腦攝氧率升高，觀察組改善更顯著（P＜0.05），提示標準大骨瓣減壓術聯(lián)合高壓氧治療重型顱腦損傷可提高療效，改善腦代謝及血流指標，與以往研究報道基本一致[15]。但本試驗隨訪時間過短，仍存在一定不足，可擴大樣本量并且延長隨訪時間以獲得精確結(jié)論。

[1]衛(wèi)建文.標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷30例分析[J].中國藥物與臨床,2011,11：715-716.

[2]唐國輝.標準去大骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷的臨床分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學,2014,37：88-89.

[3]劉麗菊.急診重癥腦外傷患者的急救與護理[J].中國民族民間醫(yī)藥,2012,21：89-89,91.

[4]王首杰,高國棟,秦懷洲.標準去大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷臨床療效觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9：498-500.

[5]陳哲.標準去大骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷92例臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,9：27-28.

[6]陳建國,施煒,楊柳,等.常規(guī)骨瓣與標準大骨瓣在重型顱腦外傷手術中的應用[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41：483-484.

[7]黃紹寬,袁邦清,蘇同剛,等.早期修補外傷性顱骨缺損的體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17：434-435.

[8]Girotto D,Ledi? D,Bajek G,et al.Efficancy of decompressive craniectomy in treatment of severe brain injury at the Rijeka university hospital centre[J].CollAntropol,2011,35：255-258.

[9]童運梅,申岳林.心理干預對老年腦卒中患者神經(jīng)功能缺損癥狀和幸福指數(shù)的影響[J].中國老年學雜志,2015,35：6409-6411.

[10]陳小軍,黃軍.標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的對照研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2010,20：2972-2974，2977.

[11]馬俊杰,馬康,崔中華.改良標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷32例臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥科學,2013,3：189-190.

[12]周靜.高壓氧對重型顱腦損傷開顱術后患者腦代謝、腦血流及顱內(nèi)壓的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10：366-368.

[13]陳金良,龔江標.標準外傷大骨瓣開顱術救治重型顱腦損傷合并腦疝[J].浙江創(chuàng)傷外科,2011,16：11-12.

[14]杜光勇,杜彥挺,紀文軍,等.大骨瓣減壓手術對老年重型顱腦損傷患者的療效及腦代謝能力的影響[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40：1331-1333.

[15]呂和力,大骨瓣減壓術改善重型顱腦外傷患者腦血流及腦代謝的臨床研究[J].中國當代醫(yī)藥,2012,19：10-11.