李艷翠，梁雯，彭峰河，王海麗，王曉艷，彭如臣*

乳腺硬化性腺病(sclerosing adenosis，SA)是乳腺腺病的一種特殊類型，是腺病發(fā)生的晚期階段。病理主要以間質(zhì)成分增生為主，伴小葉內(nèi)末梢導(dǎo)管上皮、腺泡上皮、肌上皮細(xì)胞增生，病理和影像學(xué)表現(xiàn)與惡性腫瘤類似，術(shù)前診斷困難，臨床易誤診為乳腺癌[1]。為減少術(shù)前誤診率，本研究回顧分析41例(43個(gè)病灶)經(jīng)病理證實(shí)為SA的病例，探討其影像特征及與病理的關(guān)系，為臨床診斷提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年3月-2017年5月經(jīng)我院病理證實(shí)為SA或SA為主，且術(shù)前行X線攝片、超聲或乳腺磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查的41例(43個(gè)病灶)患者影像、病理資料，患者均為女性，年齡36～67歲，平均48.7歲。41例患者中，20例患者自述與月經(jīng)周期無關(guān)的局部或雙乳脹痛、壓痛，5例乳頭溢液，5例發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，11例體檢發(fā)現(xiàn)超聲異?；蜚f靶微鈣化。觸診：5例患者觸及邊界欠清腫塊，20例觸及腺體局部增厚，16例無明顯體征。

1.2 檢查方法

39例行乳腺X線攝影，38例行乳腺超聲，29例行乳腺M(fèi)RI檢查。(1)乳腺X線攝影：采用Planmed Nuance數(shù)字化乳腺成像系統(tǒng)，常規(guī)頭尾位及側(cè)斜位，雙側(cè)對(duì)比，必要時(shí)采取特殊體位或局部加壓放大攝片。(2)超聲檢查：采用日本日立Hitachi超聲診斷儀，探頭中心頻率：13～5 MHz。(3)MRI檢查：采用德國(guó)Siemens Magnetom Skyra 3.0 T超導(dǎo)型MR掃描儀，8通道相控陣乳腺表面線圈。檢查前，患者手背靜脈或者肘靜脈放置留置針，俯臥位，雙乳腺自然垂懸于線圈洞穴內(nèi)，平掃序列包括：T2橫斷面反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列：TR 4000 ms，TE 54 ms，反轉(zhuǎn)角230°，層厚4 mm，間隔0.8 mm；T1橫斷面非脂肪抑制三維擾相梯度回波序列：TR 6.0 ms，TE 2.46 ms，反轉(zhuǎn)角15°，層厚1.2 mm；擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)采用橫斷面平面回波成像序列：TR 5100 ms，TE 49 ms，反轉(zhuǎn)角180°，層厚5 mm，層間距1 mm，b=50、800 s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(dynamic contrastenhanced MR imaging，DCE-MRI)掃描采用T1WI橫斷面脂肪抑制3D擾相梯度回波序列，TR 4.49 ms，TE 1.68 ms，反轉(zhuǎn)角10°，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，層厚1.2 mm，第一次掃描為不注射對(duì)比劑的蒙片掃描，之后用高壓注射器以2 ml/s流率注射對(duì)比劑Gd-DTPA 0.2 mmol/kg，繼續(xù)以相同流率注射10 ml生理鹽水沖管，然后無間隔掃描7個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相采集約1 min。

將原始圖像傳至Syngo.Via影像后處理工作站，感興趣區(qū)(region of interest，ROI)選在病變強(qiáng)化最明顯區(qū)域，避開囊變壞死及病灶邊緣，繪制增強(qiáng)時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線(time intensity curve，TIC)；采用三維MIP軟件，用相對(duì)顯著強(qiáng)化峰值的時(shí)相(第3期)圖像與平掃圖像(蒙片)進(jìn)行減影，行MIP重組獲得三維重組圖像。

1.3 圖像分析

X線攝影和MRI圖像由2名從事乳腺診斷8年以上的放射科醫(yī)師共同閱片，達(dá)成一致意見。超聲圖像由1名8年以上從事乳腺超聲診斷的超聲科醫(yī)師閱片。征象描述參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)記錄BI-RADS分類，BIRADS分類1～3認(rèn)為是良性病變；4A為可疑低度惡性病變；4B～5為惡性病變；0為不完全診斷，需進(jìn)一步行其他檢查。BI-RADS分類≥4B認(rèn)為是惡性，依此計(jì)算誤診率及準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 病變部位

43個(gè)病灶中，兩例為雙側(cè)病灶，余均為單側(cè)發(fā)病。左乳外上象限16個(gè)(37.2%)，左內(nèi)上3個(gè)(7.0%)，右外上19個(gè)(44.2%)，外下2個(gè)(4.7%)，右內(nèi)上3個(gè)(7.0%)。

2.2 X線表現(xiàn)

鉬靶檢查39例患者，其中單純結(jié)節(jié)狀稍高密度影9例(23.1%)，其中3例邊界清晰，6例邊界模糊；不對(duì)稱致密8例(20.5%)(圖1)；腺體結(jié)構(gòu)扭曲8例(20.5%)，其中6例中心見“黑星”，1例見“白星”；結(jié)節(jié)伴鈣化8例(20.5%)，其中3例伴粗糙不均質(zhì)鈣化(圖2)，5例伴彌漫小點(diǎn)狀鈣化；單純區(qū)域分布小點(diǎn)狀、沙粒樣鈣化3例；3例未見異常。

2.3 超聲表現(xiàn)

38例SA患者行超聲檢查，其中35例見結(jié)節(jié)(圖3)，其超聲特征見表1，3例未見異常。76.3%(29/38)的病灶邊界清晰，55.3%(21/38)的形狀規(guī)則，71.1%的回聲不均勻(27/38)，92.1%(35/38)的無或少量點(diǎn)線狀血流信號(hào)，92.1%(35/38)的低回聲。

2.4 MRI表現(xiàn)

29例SA患者乳腺M(fèi)RI特征見表2。29例乳腺M(fèi)RI檢查患者，16例病灶DWI序列輕度擴(kuò)散受限，呈稍高信號(hào)(圖4A、4B)，13例未見明顯擴(kuò)散受限，所有病灶均強(qiáng)化；腫塊樣強(qiáng)化18例，其中12例病灶邊緣不清，腺體結(jié)構(gòu)紊亂，呈星芒狀改變，另3例邊緣不規(guī)則，3例邊界清晰。12例病灶強(qiáng)化不均勻，內(nèi)見小點(diǎn)狀未強(qiáng)化低信號(hào)(圖4C～4E)，4例見線狀低信號(hào)分隔，2例腫塊樣病灶均勻強(qiáng)化。11例呈非腫塊樣強(qiáng)化病灶中，6例多發(fā)局灶性強(qiáng)化，3例段樣強(qiáng)化，2例導(dǎo)管樣強(qiáng)化。所有病例皮膚、乳頭及腋下淋巴結(jié)未見明確異常。

圖1 女，42歲，硬化性腺病，右乳上象限不對(duì)稱致密 圖2 女，47歲，硬化性腺病。A：左乳上象限結(jié)節(jié)伴鈣化；B：結(jié)節(jié)伴鈣化局部加壓，可見粗糙不均質(zhì)鈣化 圖3 女，52歲，超聲不規(guī)則腫塊，邊緣清楚，無后方聲影，無血流 圖4 女，45歲，右乳外上硬化性腺病。A：病灶DWI為不均勻高信號(hào)；B：ADC圖像信號(hào)未見明顯減低，ADC值約1.374×10-3 mm2/s；C：增強(qiáng)病灶強(qiáng)化，內(nèi)見線樣低信號(hào)無強(qiáng)化；D、E：TIC為流出型 圖5 病理見硬化性腺病(HE染色，×100)Fig.1 Female, 42 years old, sclerosing adenosis, asymmetric density in the right breast. Fig.2 Female, 47 years old, sclerosing adenosis. A: Mass combining with calcifications in the left breast; B: Local pressurization, coarse granular calcification is finded. Fig.3 Female, 52 years old, ultrasound showed irregular shape lumps, clear edge, no posterior shadow, no blood fl ow. Fig.4 Female, 45 years old, SA in the right upper breast. A: DWI showed slightly higher signal; B: ADC 1.374×10-3 mm2/s; C: The lesions were enhanced, with low signal intensity and no enhancement; D, E: TIC is Ⅲ.Fig.5 SA of the breast proved by histopathology (HE staining, ×100).

2.5 病理結(jié)果

43例SA患者中，29例單純SA(圖5)，5例伴大汗腺化生，4例伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，4例伴纖維腺瘤，1例伴灶狀鈣化。

2.6 SA患者不同影像檢查BI-RADS分類結(jié)果

乳腺X線攝影、超聲及MRI診斷SA的誤診率分別為19.4%(10/39)、17.1%(6/35)和17.2%(5/29)。超聲診斷≥4B的6例患者中，X線攝影診斷BIRADS 3類者2例，4A類者2例，MRI診斷3類者2例；X線診斷≥4B的10例中，超聲診斷3類者4例，4A類者2例，MRI診斷3類者4例，4A類者1例；MRI診斷≥4B的5例患者中，超聲診斷3類者1例，4A類者2例，鉬靶診斷3類者1例，4A類者1例；3種檢查結(jié)合，診斷SA準(zhǔn)確率為93.1%(27/29)。見表3。

表1 超聲發(fā)現(xiàn)異常的35例SA患者特征Tab.1 Characteristics of SA in 35 patients detected by ultrasound

表2 29個(gè)SA病灶的MRI特征Tab.2 MRI features of 29 SA lesions

表3 不同檢查方法對(duì)SA的BI-RADS分類Tab.3 BI-RADS grading of SA by different examination methods

3 討論

3.1 臨床及病理學(xué)特點(diǎn)

SA常發(fā)生于圍絕經(jīng)期婦女(45～55歲)，絕經(jīng)后萎縮。本組病例年齡36～67歲，平均48.7歲，與文獻(xiàn)相符[2]。大多學(xué)者認(rèn)為本病與雌激素水平升高有關(guān)[3]。它以小葉為中心，腺泡、肌上皮及結(jié)締組織增生、排列紊亂，小葉間疏松間質(zhì)被增生、透明變性的膠原化纖維組織取代。高倍鏡下增生的腺管受壓變形，腺腔變窄閉塞，甚至呈單排梭形細(xì)胞，與硬癌、小管癌及小葉癌易混淆。SA常與其他病變共存，本組病例中有32.5%(14/43)伴有其他病變，與文獻(xiàn)敘述基本一致[2]。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

3.2.1 X線表現(xiàn)

SA的X線表現(xiàn)多樣，可為形態(tài)不規(guī)則腫塊、鈣化、腺體不對(duì)稱致密、結(jié)構(gòu)扭曲(見條索狀影及星狀影)等[2]。本研究中17個(gè)(43.6%)病灶表現(xiàn)為中等密度腫塊(腫塊9例，腫塊伴鈣化8例)，與乳腺癌高密度腫塊略有不同；11個(gè)(28.2%)病灶出現(xiàn)微鈣化，其中小點(diǎn)狀鈣化5個(gè)，粗糙不均質(zhì)鈣化3個(gè)，多形性鈣化3個(gè)，與乳腺癌相比，本病鈣化灶形狀較規(guī)則、分布較松散。11個(gè)出現(xiàn)微鈣化的病灶中，3例病理為單純SA，3例合并大汗腺化生，3例合并纖維腺瘤，2例合并導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，伴發(fā)其他病變者鈣化檢出率高于單純SA。結(jié)構(gòu)扭曲8例病灶中，6例表現(xiàn)為“黑星”，即中心為稍低密度，病理基礎(chǔ)為被包繞的脂肪組織，1例為“白星”，即病變中心為稍高密度，考慮與伴隨乳頭狀瘤有關(guān)。由于只是腺小葉及間質(zhì)纖維增生，不形成腫瘤，病灶常只在一個(gè)投照體位顯示，或者2個(gè)體位形態(tài)相差較遠(yuǎn)，本組有9例屬于此種情況。

3.2.2 超聲表現(xiàn)

本病的超聲表現(xiàn)多樣，部分與惡性病變有重疊之處[4-5]。本組病例顯示，SA患者超聲多表現(xiàn)為形狀規(guī)則(54.5%)、回聲不均勻(69.7%)、無或少量點(diǎn)線狀血流信號(hào)(90.9%)的低回聲結(jié)節(jié)。5例病灶后方見聲影衰減，可能與SA病灶富含纖維組織成分有關(guān)。超聲檢查能更清楚地顯示小病灶的形態(tài)特征及內(nèi)部特征，還可進(jìn)一步評(píng)價(jià)其血流動(dòng)力學(xué)特征，超聲檢出血流的3個(gè)病灶中1例伴發(fā)纖維腺瘤，2例伴發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，伴發(fā)其他病變者血流檢出率高。

3.2.3 乳腺M(fèi)RI表現(xiàn)

乳腺M(fèi)R檢查具有較高的軟組織分辨率，優(yōu)勢(shì)明顯[6]。本組病例顯示，乳腺SA在T1WI序列多為低信號(hào)，T2WI序列多為不均勻高信號(hào)，考慮為顯著增生的纖維間質(zhì)與其內(nèi)散在密集增生的腺泡細(xì)胞含水量不同導(dǎo)致。增強(qiáng)后62.1%(18/29)病灶呈腫塊樣強(qiáng)化，其中8例病灶邊界不清，腺體結(jié)構(gòu)紊亂，呈星芒狀腫塊樣改變，鏡下觀察病灶中心主要為彈性纖維組織及扭曲增生的導(dǎo)管和小葉，星芒狀毛刺主要由纖維組織構(gòu)成，并可見少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，所以這種星芒表現(xiàn)為比較纖細(xì)、柔軟、長(zhǎng)短較均勻的毛刺。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可反映病變的血液動(dòng)力學(xué)特征，29個(gè)病灶中，27個(gè)(93.1%)病灶TIC呈Ⅰ型或Ⅱ型；另外，本組病例中16個(gè)病灶DWI序列輕度擴(kuò)散受限，13個(gè)未見明顯擴(kuò)散受限，表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)腫塊為(1.43±0.15) mm2/s，乳房腺體為(1.71±0.16) mm2/s，和乳腺癌ADC值明顯減低有鑒別意義[6-8]。有關(guān)單純SA病變與伴發(fā)其他病變的SA病灶的MRI表現(xiàn)差異需要進(jìn)一步積累病例進(jìn)行觀察。

本組病例中，乳腺X線攝影、超聲及MRI診斷SA的誤診率(BI-RADS分類≥4B)分別為19.4%(10/39)、17.1%(6/35)和17.2%(5/29)。3種檢查結(jié)合，SA的診斷準(zhǔn)確率為93.1%(27/29)。影像檢查易高估病灶分類，其原因與該病病理復(fù)雜多樣，且多伴有其他病變、影像表現(xiàn)缺乏特異性有關(guān)，而且也與檢查者對(duì)該病征象認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。

3.3 與乳腺癌鑒別診斷

本病主要需與乳腺癌相鑒別[9]，病理鑒別要點(diǎn)為本病可見肌上皮細(xì)胞，且細(xì)胞無異型及壞死[10]。X線檢查中SA多表現(xiàn)為中等密度腫塊，病灶中心為“黑星”，2個(gè)投照體位病變形態(tài)變化較大；乳腺癌一般表現(xiàn)較高密度腫塊，中心為“白星”，2個(gè)體位形態(tài)變化不大；SA常伴擴(kuò)散、區(qū)域或小簇狀分布比較松散的小點(diǎn)狀鈣化，而乳腺癌常伴團(tuán)簇狀、段樣、線樣分布的針尖樣、分枝狀、多形性鈣化，分布比較密集。本病超聲聲像圖上表現(xiàn)為無或少血流信號(hào)的低回聲結(jié)節(jié)灶，乳腺癌一般血流信號(hào)比較明顯。MRI檢查本病T2WI序列多信號(hào)不均勻，毛刺柔軟、細(xì)而長(zhǎng)；而乳腺癌多為分葉狀T2WI高信號(hào)腫塊，毛刺根粗、尖細(xì)；此外，病灶時(shí)間信號(hào)曲線多為Ⅰ或Ⅱ型，DWI序列一般輕度或無明顯受限，乳腺癌時(shí)間信號(hào)曲線多為Ⅱ型或Ⅲ型，DWI序列多數(shù)明顯擴(kuò)散受限。另外，SA一般無腋窩淋巴結(jié)、皮膚、乳頭或乳腺后脂肪間隙的異常發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，SA屬于良性病變，當(dāng)X線攝影顯示不規(guī)則結(jié)節(jié)或稍松散鈣化，超聲為回聲不均勻的無或少血流信號(hào)的低回聲結(jié)節(jié)，MRI檢查T2WI序列信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描呈星芒狀小腫塊，DWI圖像輕度或無擴(kuò)散受限，ADC值減低不明顯時(shí)應(yīng)考慮該病。乳腺鉬靶、超聲及MRI檢查聯(lián)合應(yīng)用，有利于提高該病的診斷準(zhǔn)確率。但是，由于該病影像表現(xiàn)特異性不高，易誤診為惡性病變，所以全面、細(xì)致地認(rèn)識(shí)該病影像表現(xiàn)并繼續(xù)探究該病特異影像特征很有必要，其中MRI檢查可提供更多、更有價(jià)值的評(píng)價(jià)指標(biāo)[11-12]，有望成為診斷SA的重要手段。

利益沖突聲明：

本研究過程和結(jié)果均未受到相關(guān)設(shè)備、材料、藥品企業(yè)的影響。

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