張 帆 童 玲 高二志 梁少姍 張明超 曾彩虹 王金泉

抗腎小球基膜(GBM)病是由抗 GBM 抗體介導(dǎo)的腎小球和(或)肺毛細(xì)血管廣泛損害的自身免疫疾病。該病發(fā)病率不高，但多數(shù)患者起病急驟，病情篤重，進(jìn)展迅速，預(yù)后差?？?GBM 病常與抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體ANCA相關(guān)血管炎合并存在[1-2]，與原發(fā)性腎小球腎炎合并存在者多以個(gè)案報(bào)道為主[3-7]。IgA腎病(IgAN)和膜性腎病(MN) 是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)抗 GBM 疾病常與 IgAN 或 MN 合并存在，其起病相對(duì)較緩，病情相對(duì)較輕，預(yù)后相對(duì)較好。為此，我們對(duì)2004年以來(lái)在南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心明確診斷的單純抗 GBM 病與伴IgAN或 MN的抗 GBM 病進(jìn)行回顧性研究，以分析其臨床病理特征和預(yù)后差異。

對(duì)象和方法

病例選擇選取2004年1月～2015年12月經(jīng)腎活檢明確診斷患者中，排除抗GBM病合并其他腎病的患者后，分為三組：?jiǎn)渭兛笹BM病患者60例(單純抗 GBM 病組)，包括Goodpasture病20例，抗GBM腎炎40例；抗GBM病合并IgAN者10例(抗 GBM 病合并IgAN組)；抗GBM病合并MN者5例(抗 GBM 病合并MN組)。

臨床資料與實(shí)驗(yàn)室檢查采集臨床數(shù)據(jù)，包括一般情況、易感因素、臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查包括：(1)血液檢查：血紅蛋白、最高血清肌酐、尿素氮、白蛋白、球蛋白、總膽固醇、IgG、補(bǔ)體 C3、C4、抗GBM抗體(間接免疫熒光法和(或)ELISA 法)、抗磷脂酶 A2受體(抗PLA2R)抗體等；(2)尿液檢查：尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、尿蛋白定量、N-乙酸-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)，視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)。

相關(guān)定義鏡下血尿指尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.0萬(wàn)/ml，肉眼血尿指尿中出血量超過(guò)1 ml/L，肉眼可見(jiàn)的血樣或洗肉水樣尿。急性腎炎綜合征指急性起病，以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，一般尿蛋白定量<3.5 g/24h，起病初期可伴有水腫，尿量減少和高血壓，可有一過(guò)性氮質(zhì)血癥。急進(jìn)性腎小球腎炎(RPGN)指在腎炎綜合征基礎(chǔ)上短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，腎功能急劇下降。NS定義為大量蛋白尿(尿蛋白定量≥3.5 g/24 h)和低白蛋白血癥(血清白蛋白<30 g/L)，伴或不伴高脂血癥或重度水腫。終末期腎病(ESRD)為SCr≥530.4 μmol/L，或腎臟替代治療超過(guò)3個(gè)月。高血壓指成人靜息收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。

組織學(xué)檢查所有腎活檢組織標(biāo)本均常規(guī)行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查。合并MN患者，完善腎組織PLA2R檢測(cè)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)抗GBM病具有IgG沿GBM 線狀沉積、肺泡出血和血清抗 GBM 抗體陽(yáng)性者，稱為Goodpasture?。粌H有腎損害者稱為抗GBM腎炎。抗 GBM 病合并 IgAN 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在符合抗 GBM 病的診斷條件下，免疫病理見(jiàn)腎小球系膜區(qū)有以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積，電鏡下見(jiàn)系膜區(qū)或系膜旁區(qū)電子致密物沉積，同時(shí)臨床上排除過(guò)敏性紫癜、自身免疫性疾病等繼發(fā)性 IgAN?？?GBM 病合并 MN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在符合抗 GBM 病的診斷條件下，腎臟病理光鏡下可見(jiàn)上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，可有釘突形成，電鏡下可見(jiàn)GBM上皮側(cè)電子致密物沉積，同時(shí)排除病毒、自身免疫性疾病等繼發(fā)性 MN。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件分析，計(jì)量資料根據(jù)是否正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(25%分位數(shù)～75%分位數(shù))表示。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。組間均值比較采用單因素 ANOVA檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本 Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，多組之間率的比較采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。腎存活率采取Kaplan-Meier生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

流行病學(xué)與臨床表現(xiàn)合并 MN 組患者起病年齡較小，男性比例較高，單純抗GBM病組上呼吸道感染/發(fā)熱的比例相對(duì)較高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。三組患者首發(fā)臨床癥狀有多種表現(xiàn)，合并IgAN 組患者首發(fā)癥狀以肉眼血尿(50%)為主，合并 MN 組患者以水腫(60%)為主，單純抗 GBM病組患者以肉眼血尿(28.3%)及水腫(25.0%)為主，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大部分患者起病急驟，合并IgAN 組患者表現(xiàn)為急性腎炎綜合征相對(duì)較多，合并MN組患者表現(xiàn)為 NS相對(duì)較多，單純抗GBM組患者表現(xiàn)為 RPGN、高血壓及無(wú)尿的比例明顯較高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 三組患者一般情況及臨床特征

IgAN:IgA腎?。籑N：膜性腎??；GBM：腎小球基膜；*：P為合并IgAN 組、合并MN組、單純抗GBM組三組患者的P值，下表相同

實(shí)驗(yàn)室檢查合并MN組患者尿蛋白定量較高，且低蛋白血癥較明顯，合并IgAN組尿RBC計(jì)數(shù)較高，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)性差異。單純抗GBM病組貧血最重、血清肌酐峰值最高(P均<0.001)，血尿素氮、抗GBM 抗體滴度也較高(表2)。合并 MN 組患者血液抗-PLA2R抗體均陰性。

表2 三組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

尿RBC：尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；NAG：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；RBP：視黃醇結(jié)合蛋白；GBM：腎小球基膜；MN：膜性腎?。籌gAN：IgA腎病

腎臟病理合并IgAN 組和合并MN組患者中總新月體比例明顯低于單純抗 GBM病組(P=0.008)。合并IgAN 組與單純抗GBM病組患者中包囊壁斷裂及腎小管間質(zhì)纖維化較合并 MN 組嚴(yán)重(P=0.005)(表3)。合并 MN 組中僅1例患者腎組織PLA2R陽(yáng)性。

表3 三組患者組織病理學(xué)特征

GBM:腎小球基膜；MN：膜性腎??；IgAN：IgA腎病

治療起病時(shí)單純抗 GBM組需行連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)治療比例最高(P=0.008)，需要行血漿置換或免疫吸附治療的患者最多(表4)。

表4 三組患者治療及預(yù)后[n(%)]

CRRT：連續(xù)性腎臟替代治療；MP：甲潑尼龍；CTX：環(huán)磷酰胺；ESRD：終末期腎病

隨訪及預(yù)后合并IgAN組患者4例(50%)1年內(nèi)進(jìn)入 ESRD，失訪2例，合并 MN 組患者隨訪4例，1年內(nèi)均未進(jìn)入ESRD,1例患者在發(fā)病第4年進(jìn)入 ESRD。單純抗 GBM病組39例(86.7%)患者1年內(nèi)進(jìn)入ESRD患者，失訪15例(表4)。單純抗 GBM病組患者腎存活率最低，合并MN 組患者腎存活率最高(P=0.006)(圖1)。

圖1 三組患者腎存活率曲線

討 論

系列研究顯示抗GBM 病好發(fā)年齡呈雙峰表現(xiàn)，30歲左右為高發(fā)年齡， 60～70歲為第二個(gè)高峰[8]。IgAN發(fā)生以青壯年為主，MN 發(fā)病年齡以>40歲多見(jiàn)，近年MN發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)。本研究中，單純抗GBM病高發(fā)的兩個(gè)年齡段為20～30歲及40～50歲，老年患者比例相對(duì)較少，說(shuō)明抗GBM病有年輕化趨勢(shì)。合并IgAN及 MN的患者發(fā)病年齡均與單純抗GBM病相似。在西方國(guó)家，IgAN在人群中的年發(fā)病率約為10～40/10萬(wàn)人口[9]，MN的年發(fā)病率約為(0.4～1.01)/10萬(wàn)人口[10]。本研究抗GBM病患者人群中IgAN 及 MN發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。IgAN 起病通常隱匿，抗 GBM 病起病急驟，合并 IgAN 的抗 GBM 病的患者在起病前可能存在隱匿性IgAN，其腎小球局部損傷導(dǎo)致了 GBM隱蔽的靶抗原暴露，促進(jìn)了抗GBM病的發(fā)生。MN 和抗 GBM 病可以同時(shí)發(fā)生，也可以先后發(fā)生[3-5]，推測(cè)無(wú)論是何種疾病在先，均可造成 GBM 損傷，導(dǎo)致隱蔽的抗原決定簇暴露，從而導(dǎo)致另一種疾病。因而相對(duì)于沒(méi)有基礎(chǔ)腎臟病變局部因素，而單純?cè)从谌硪蛩卦斐傻目?GBM 病，合并 IgAN 或 MN 的抗GBM病臨床表現(xiàn)及預(yù)后相對(duì)較好。

本研究中合并IgAN組患者病程中臨床表現(xiàn)及病理特征均較抗 GBM 病輕，肉眼血尿的發(fā)生率明顯高于單純抗 GBM 病，臨床表現(xiàn)除RPGN外，亦有部分患者表現(xiàn)為急性腎炎綜合征而無(wú)急性腎功能衰竭，表現(xiàn)出 IgAN 的特點(diǎn)。合并MN組較多患者首發(fā)癥狀為水腫，病程中可出現(xiàn)大量蛋白尿，水腫和低蛋白血癥，表現(xiàn)出MN的特點(diǎn)。但與單純MN不同，合并 MN 的抗 GBM 病組患者病程主要表現(xiàn)RPGN ，肉眼血尿比例也明顯升高，兼具 MN 及抗GBM病的特點(diǎn),與抗GBM病組相比，合并MN組患者病情較輕。因此，當(dāng)抗 GBM 病臨床癥狀不典型時(shí)，應(yīng)考慮合并其他腎小球疾病的可能。

抗GBM病合并IgAN發(fā)病原因未明，本研究中10例患者既往無(wú)腎臟病史，均為首次確診為抗GBM病合并IgAN。結(jié)合流行病學(xué)資料，推測(cè)這些病人既往可能有隱匿性IgAN。有研究表明DRB1*15，DRB1*04基因?yàn)榭?GBM 病及系膜增生性IgAN的共同易感基因[11-12]，亦有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn) IgAN 中腎小球浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞可以產(chǎn)生二十烷酸及氧自由基等物質(zhì)，進(jìn)一步誘導(dǎo)炎癥及免疫反應(yīng)，造成GBM損傷、隱蔽的抗原表位暴露，進(jìn)而產(chǎn)生抗體，介導(dǎo)抗GBM病[13]。目前未見(jiàn)有抗GBM病患者在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)病情變化，再次腎活檢提示合并IgAN的病例報(bào)道，進(jìn)一步證明了 IgAN 造成的局部病理改變可能為抗 GBM 病的腎臟局部致病因素。IgAN臨床表現(xiàn)多樣，若非合并抗 GBM 病，其 IgAN 可能還會(huì)隱匿。關(guān)于抗 GBM病合并MN的原因未明，本研究中5例患者血清抗PLA2R抗體均陰性，僅1例MN在先，抗GBM病在后的患者腎組織抗PLA2R抗體陽(yáng)性，明顯低于原發(fā)性MN中抗PLA2R抗體的陽(yáng)性檢出率[14]，盡管該5例患者均未查血小板結(jié)構(gòu)域蛋白7，但亦未找到其他引起膜性腎病的繼發(fā)因素。本研究中4例MN與抗GBM病同時(shí)診斷，通常MN起病隱匿而抗GBM病起病急驟，但本研究中合并MN的患者平均發(fā)病年齡較小，好發(fā)年齡與抗GBM病相似，因此，抗GBM病與MN的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。1例患者先發(fā) MN 后再發(fā)抗GBM病，其腎組織PLA2R陽(yáng)性，從自然病程上看，推測(cè)先有腎組織膜性病變，然后出現(xiàn)抗 GBM 病。

2012年KDIGO臨床實(shí)踐指南推薦對(duì)于抗GBM病的標(biāo)準(zhǔn)治療主要包括血漿置換，糖皮質(zhì)激素、CTX等治療[15]。伴原發(fā)性腎小球腎炎的患者，通常采取抗GBM病的標(biāo)準(zhǔn)治療。本中心依據(jù)病情，均采取了MP沖擊治療，血清肌酐高、抗體滴度較高及肺出血的患者采取血漿置換或免疫吸附，并建議進(jìn)一步CTX治療，但較多嚴(yán)重患者考慮經(jīng)濟(jì)因素，放棄血漿置換及CTX治療，回當(dāng)?shù)赝肝鲋委?，預(yù)后較差。

崔昭等研究發(fā)現(xiàn)預(yù)示抗 GBM 病預(yù)后較差的因素：(1)患者確診時(shí)血清肌酐>600μmol/L；(2)病程中出現(xiàn)少尿或者無(wú)尿；(3)腎活檢提示新月體≥85%者；(4)以RPGN為首發(fā)表現(xiàn)者[16]。本研究中觀察與之類似。本研究中發(fā)病1年內(nèi)，抗 GBM 病腎臟失活率最高(86.7%)，合并 IgAN 組或合并 MN 組預(yù)后均明顯優(yōu)于抗 GBM 病組，與Jia等[17]學(xué)者報(bào)道相似。抗 GBM 抗體是導(dǎo)致抗 GBM病的直接因素，其主要靶抗原為Ⅳ型膠原α3鏈的NC1結(jié)構(gòu)域[α3(Ⅳ)NC1]，部分抗體也可識(shí)別α4和α5鏈的 NC1結(jié)構(gòu)域[18]。有學(xué)者曾報(bào)道，識(shí)別α5鏈的NC1結(jié)構(gòu)域抗體水平與細(xì)胞性新月體比例呈正相關(guān)，可能與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[19]。Jia 等[17]發(fā)現(xiàn)，合并MN的患者，其抗體主要識(shí)別α3(Ⅳ)NC1，對(duì)于其他的如α4、α5鏈識(shí)別較少。識(shí)別α3(Ⅳ)NC1的抗體亞型以IgG2、 IgG4為主。而抗 GBM 病中IgG1與IgG3亞型致病作用較強(qiáng)，多見(jiàn)于嚴(yán)重的病例[20]。因此合并 MN 的患者預(yù)后優(yōu)于單純抗 GBM 病，合并IgAN預(yù)后優(yōu)于單純抗GBM 病的機(jī)制也可能與之相似。

小結(jié)：本研究表明合并IgAN或MN的抗GBM病在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理及預(yù)后均不同于單純抗GBM病?？?GBM 病合并 IgAN 或 MN 確切機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

(致謝：感謝國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心生物樣本庫(kù)提供病理支持)

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