劉流，梁力川，劉東良，朱志強, ，孫琳，丁玉珍，何義仁，劉少軍，胡磊，萬曉

（1. 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 普通外科，安徽 合肥 230001；2. 安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 普通外科，安徽合肥 230022）

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率呈上升趨勢[1]。手術治療是直腸癌的主要治療措施[2-4]。隨著我國人口進入老齡化，越來越多的高齡直腸癌患者需要手術治療。高齡患者常合并高血壓、肺功能障礙、心臟疾病等慢性疾病，手術風險大。近10年，腹腔鏡技術飛速發(fā)展，國內(nèi)眾多醫(yī)院開展了腹腔鏡直腸癌根治術[5-7]。研究[6,8]表明腹腔鏡輔助直腸癌根治術在I～II期直腸癌中的運用是安全可靠的，能達到根治性效果。此外，較傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術相比，腹腔鏡輔助直腸癌根治術具有創(chuàng)傷小和術后恢復快等優(yōu)勢。因此，腹腔鏡輔助直腸癌根治術有利于降低手術風險和促進高齡患者術后快速恢復[9-10]。本研究通過對比分析接受腹腔鏡輔助直腸癌根治術治療的高齡（≥70歲）和非高齡患者（＜70歲）的圍手術期臨床資料，探討腹腔鏡輔助直腸癌根治術在高齡患者中運用的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2014年1月—2016年1月期間，在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院普外科胃腸病區(qū)行腹腔鏡輔助直腸癌根治術患者226例。其中＜70歲患者（非高齡組）163例，≥70歲患者（高齡組）63例。采用傾向得分匹配法（1:1匹配）（見下述），從高齡組和非高齡組中分別隨機抽取46例。所有手術由高級職稱且經(jīng)驗豐富的胃腸外科醫(yī)師完成。

1.2 術前評估和手術適應證

1.2.1 術前評估 ⑴ 腫瘤評估：擬手術患者進行直腸指診、電子結腸鏡檢查和術前病理檢測、腫瘤標記物（癌胚抗原CEA）、盆腔磁共振、肝膽胰脾彩超和胸部正位X片檢查，以達到術前明確診斷和評估腫瘤局部情況以及是否有遠處轉(zhuǎn)移。術前經(jīng)磁共振評估考慮淋巴結陽性患者，推薦術前新輔助放化療，提高腫瘤的手術切除率。若患者拒絕術前新輔助放化療，直接行手術治療，術后予以輔助治療。⑵ 全身情況評估：詳細詢問患者既往疾病史；完善心電圖（包括動態(tài)心電圖）、術前進行肺功能、心臟彩超和頭部CT（既往有腦血管疾病患者）等檢查。

1.2.2 手術適應證 ⑴ 術前病理確診為直腸癌，且無遠處轉(zhuǎn)移；⑵ 無嚴重的器官功能障礙，能夠耐受手術治療；⑶ 術前評估能夠行根治性手術切除；⑷ 患者愿意行腹腔鏡輔助直腸癌根治術治療。本研究僅納入限期手術治療的直腸癌患者，不包括因腸梗阻、出血、穿孔等原因行急診手術的患者。

1.3 圍手術期處理和手術方式

1.3.1 圍手術期處理 完善術前檢查，評估心、肺等重要臟器功能。采用美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）評分對患者進行術前手術危險度分級。對于術前有合并癥的患者（如高血壓、糖尿病、心臟疾病、肺功能障礙等），邀請相關?？茣\，評估手術風險及完善術前準備。術前戒煙并進行呼吸功能鍛煉，改善肺功能；術前動態(tài)監(jiān)測血壓；糖尿病患者術前給予胰島素，檢測血糖控制在10 mmol/L以內(nèi)；術前1 d口服瀉藥，并靜脈補液，維持水電解質(zhì)平衡；術前30 min預防性給予二代頭孢類1次，如手術超過3 h，追加抗生素1次；術后預防性使用抗生素48 h。如有術后感染征象，改用三代頭孢類抗生素，明確感染病灶和感染病菌。術后5～7 d內(nèi)給予靜脈營養(yǎng)支持治療，促進術后恢復。術后細致觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，給予及時的處理和準確記錄。

1.3.2 手術方式 所有手術均在全麻下完成，遵循無瘤原則，包括：⑴ 高位結扎腸系膜下動脈和腸系膜下靜脈，并清掃腸系膜下動脈根部淋巴結；⑵ 沿外科解剖間隙銳性分離，顯露并保護盆腔自主神經(jīng)，保證直腸系膜完整切除；⑶ 保證遠端切緣陰性及環(huán)周切緣陰性；⑷ 術中依據(jù)吻合的滿意程度、腫瘤的位置等，由手術醫(yī)師決定是否行預防性造口；⑸ 注重手術切口的保護，防止腫瘤種植和切口感染。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行傾向得分匹配和統(tǒng)計學分析。為了使得兩組患者基線具有較高的可比性，傾向得分匹配因素包括性別、是否有高血壓和糖尿病病史、是否有心肺功能障礙、ASA評級、是否進行術前新輔助放療、腫瘤距肛緣的距離和手術方式。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示和獨立樣本的t檢驗進行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行統(tǒng)計分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術前情況

匹配前總共有226例患者被納入；高齡組患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）明顯低于非高齡組患者（P=0.01）；經(jīng)過傾向得分匹配后，隨機從高齡組和非高齡組患者中分別選取46例患者進行統(tǒng)計分析；兩組患者性別、BMI等基線指標無統(tǒng)計學意義，兩組患者具有可比性（表1）。

表1 兩組者術前基線資料Table 1 Baseline data of the two groups of patients

2.2 術中情況和術后恢復

患者的手術時間、術中出血、術后進食流質(zhì)時間和術后住院時間兩組間均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；患者的腫瘤大小、腫瘤的分化程度和腫瘤分期（第8版AJCC直腸癌TNM分期）兩組間差異亦無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床指標和病理結果比較Table 2 Comparison of the clinical variables and pathological results between the two groups of patients

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組直腸癌患者術后均無死亡病例。高齡組10例發(fā)生術后并發(fā)癥，非高齡組7例發(fā)生術后并發(fā)癥；術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.7%和15.2%，組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.42）；高齡患者術后感染性并發(fā)癥（包括腹腔感染、尿路感染和肺部感染）發(fā)生率與非高齡組相當，組間差異亦無統(tǒng)計學意義（P=0.18）；在高齡和非高齡組中，各有1例患者進行二次手術治療；高齡組中1例患者因手術切口感染和裂開進行了二次手術縫合并順利愈合；非高齡組中1例患者術后出現(xiàn)吻合口瘺，且保守治療（包括盆腔沖洗、抗感染、營養(yǎng)支持治療）無效后，予以急診手術治療，包括腹腔沖洗、乙狀結腸造瘺和術后腹腔持續(xù)沖洗；經(jīng)積極治療術后順利康復出院（表3）。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]Table 3 Comparison of the postoperative complications between the two groups of patients[n (%)]

3 討 論

隨著我國社會進入老齡化，老齡人群直腸癌發(fā)病率逐步升高。研究[1]顯示，2003—2005年之間，上海1 970例直腸癌患者中，70～75歲之間的患者為354例，75～80歲之間的患者為284例，80歲以上的患者為293例，比例分別為17.97%、14.42%和14.92%。因為高齡患者（≥70歲）手術風險高，探討腹腔鏡技術在高齡直腸癌患者中的臨床運用具有重要意義。

腹腔鏡技術在近10年快速發(fā)展；與傳統(tǒng)開腹手術比較，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕等優(yōu)點，有利于術后恢復，因此被廣大外科醫(yī)師所接受[11-12]。研究[13]表明，雖然腹腔鏡輔助直腸癌根治手術時間顯著長于開腹直腸癌根治術，腹腔鏡輔助直腸癌根治術能夠顯著減少術中出血，縮短術后腸道功能恢復時間和住院時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提示腹腔鏡微創(chuàng)技術能夠有效降低手術創(chuàng)傷。此外，腹腔鏡輔助直腸癌根治手術能夠達到93%和99%的環(huán)周切緣和腸管遠端切緣陰性，且能使87%的直腸系膜保持完整性，與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術相當[14]；生存分析結果顯示腹腔鏡直腸癌根治術術后3年局部復發(fā)率、無病生存率和總生存率亦與開腹直腸癌根治術相當[15]。

腹腔鏡微創(chuàng)技術在高齡患者中運用具有一定爭議。腹腔鏡輔助直腸癌手術中，需要建立CO2氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；此外，腹腔鏡輔助直腸癌根治術中，患者需要保持頭低腳高位。因此，對高齡患者實施腹腔鏡輔助直腸癌根治術會增加心、肺功能負擔，可能增加術后并發(fā)癥風險[2,16]。Scheidbach等[17]前瞻性分析了腹腔鏡輔助直腸癌根治術的193例高齡患者（＞75歲）和508例非高齡患者（≤75歲）；研究結果表明，腹腔鏡輔助直腸癌根治術不增加高齡患者術后手術相關的并發(fā)癥，如吻合口瘺、術后出血等。Fujii等[18]報道高齡患者（≥75歲）行腹腔鏡輔助直腸癌根治術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率和術后住院時間與行傳統(tǒng)開腹手術的高齡患者相當；Fugang等[19]報道腹腔鏡微創(chuàng)技術能夠提高高齡患者直腸癌術后3年生存率。本研究結果提示，行腹腔鏡微創(chuàng)手術的高齡直腸癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和術后住院時間與非高齡患者相當，得益于腹腔鏡輔助直腸癌根治術手術創(chuàng)傷小，有利于高齡患者術后恢復。

雖腹腔鏡微創(chuàng)技術能夠降低手術創(chuàng)傷，有利于術后恢復，但是高齡患者心、肺等器官儲備功能下降，術前常存在多種合并癥，手術風險較大。藏怡雯等報道高齡患者行腹腔鏡輔助直腸癌根治術的術后并發(fā)癥高于非高齡患者，主要為手術切口感染和脂肪液化等；多因素分析提示年齡、腫瘤分期等是術后并發(fā)癥的危險因素[20]。Manceau等[21]分析了446例直腸癌患者，其中65歲以上老年直腸癌患者為156例（34.9%），術前ASA麻醉評級為III～IV級的患者有19例（占65歲以上老年直腸癌患者12.2%）；多因素分析提示男性、術前新輔助放化療、手術時間長和術中中轉(zhuǎn)開腹是術后并發(fā)癥的獨立危險因素。本研究中，高齡患者術前ASA評級為3級的有13例（20.6%），而非高齡組患者術前ASA評級為3級的有18例（11.0%）。因此，加強高齡直腸癌患者圍手術期處理，必要時多學科討論，對保障高齡直腸癌患者手術安全具有重要的意義。雖然年齡已經(jīng)不是腹腔鏡直腸癌根治術的絕對手術禁忌，但是強調(diào)高齡患者的術前評估和術前合并癥的綜合治療，有利于提高手術安全。

圍手術期采取必要的治療措施，有利于減少高齡患者術后并發(fā)癥風險：⑴ 積極糾正營養(yǎng)不良、貧血等合并癥；⑵ 術前2周戒煙，術前和術后加強肺功能鍛煉（如爬樓梯、吹氣球等）；⑶ 對于術前有肺部感染和功能障礙的患者，應予以抗感染和化痰等治療，控制肺部炎癥和改善肺功能；⑷ 采取加速康復外科策略，減少術前準備和手術創(chuàng)傷對機體的生理功能干擾等；⑸ 注重手術切口的保護，降低手術切口感染的發(fā)生率。通過這些綜合治療措施，促進高齡直腸癌患者術后快速康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

眾所周知，回顧性研究存在一定的不足，主要為選擇性偏移和不同組間患者的基線不一致性[22]。為了減少回顧性研究的不足，我們采用了傾向得分匹配的方法。通過該方法，可以實現(xiàn)從不同組的患者內(nèi)進行隨機抽樣并匹配，最大程度的減少選擇性偏移和保證組間患者基線具有可比性。本研究中，未進行傾向得分匹配前，高齡組患者的體重指數(shù)顯著低于非高齡組，且高齡組患者高血壓和腦血管疾病比例高于非高齡組；通過傾向得分匹配后，兩組患者各個基線指標無顯著差異；此舉將保證本研究納入的患者基線保持一致，保證研究結果具有較高的可信度及研究結果的客觀性。

綜上所述，高齡不是腹腔鏡輔助直腸癌根治術的手術禁忌；但與非高齡組患者（＜70歲）相比，高齡組患者（年齡≥70歲）術后感染相關并發(fā)癥發(fā)生風險增加。因此，應該重視圍手術期合并癥的處理，使患者各個臟器功能處于最佳狀態(tài)，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

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