師文聰，王楠，尹智淵，韋明光，翟玉龍，喬慶，何顯力

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胃腸外科，陜西 西安 710038）

近10年來，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)已躍居為居民惡性腫瘤的第5位[1]。2012年中國癌癥統(tǒng)計報告顯示，直腸癌在結(jié)直腸癌中占比約70%，其中低位直腸癌占比約70%～80%[2]。低位直腸癌患者行前切除術(shù)后往往會面臨一系列腸道癥狀，如腹瀉、便頻、便急、排便不盡感等，稱之為低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS），是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要原因之一[3-5]。預(yù)防性造口在低位直腸癌前切除術(shù)后的主要作用在于通過糞便轉(zhuǎn)流預(yù)防吻合口漏或減輕吻合口漏癥狀的嚴(yán)重程度[6-9]。但是，是否需要預(yù)防性造口，目前仍有很多爭議。積極主張預(yù)防性造口的學(xué)者主要看重其對吻合口的保護(hù)作用，但是也有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性造口伴隨的護(hù)理問題、精神心理壓力及造口相關(guān)并發(fā)癥等會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，故主張“能不做就不做”[10-14]。那么，預(yù)防性造口是否可以通過糞便轉(zhuǎn)流在降低吻合口漏發(fā)生率的同時影響低位前切除綜合征嚴(yán)重程度，并且影響術(shù)后生活質(zhì)量呢？為此，本研究回顧性地分析了本中心98例低位直腸癌患者的臨床資料及術(shù)后生活質(zhì)量隨訪結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性病例對照研究方法分析98例低位直腸癌患者的臨床病理資料及術(shù)后隨訪資料，其中男71例，女27例；年齡38～75歲，平均年齡（61.5±3.2）歲。98例患者均完成腹腔鏡根治性低位前切除術(shù)，根據(jù)有無新輔助放化療、患者造口意愿、吻合腸管斷端血供及術(shù)中吻合情況決定是否行預(yù)防性造口，其中行預(yù)防性回腸造口48例（造口組），未行預(yù)防性回腸造口50例（未造口組）。48例預(yù)防性造口患者最終均完成造口還納手術(shù)。無患者出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡18～75歲；⑵ 病理確診為直腸腺癌，術(shù)前硬質(zhì)腸鏡確定腫瘤下緣距肛緣≤7 cm；⑶ 完成腹腔鏡根治性低位前切除術(shù)，臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑵ 姑息性手術(shù)；⑶ 臨床及隨訪資料缺失。

1.3 資料收集

收集患者臨床病理資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（A m e r i c a n S o c i e t y o f Anesthesiologists，ASA）分級、新輔助放化療、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、吻合口漏、術(shù)后首次通氣時間、術(shù)后住院日及病理資料。

術(shù)后低位前切除綜合征和生活質(zhì)量隨訪均已由我科隨訪人員完成。生活質(zhì)量隨訪于前切除術(shù)后1、3、6、12個月進(jìn)行，低位前切除綜合征隨訪于還納術(shù)后（造口組）和前切除術(shù)后（未造口組）1、3、6、12個月進(jìn)行。隨訪形式采用面對面問卷調(diào)查或電話隨訪，所用量表為直腸低位前切除綜合征評分量表[15]和歐洲癌癥治療研究組織發(fā)布的生活質(zhì)量核心評價量表（quality of life questionaire core 30，QLQ-C30）[16]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)為術(shù)后各隨訪時間點患者低位前切除綜合征評分及生活質(zhì)量評分。前切除綜合征分值越高表示癥狀越重。在QLQ-C30評分量表的15個維度中，選擇與低位前切除綜合征癥狀最為相關(guān)的4個功能維度（即：軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能）、1個癥狀維度（即：疲勞）、2個單項維度（即：便秘和腹瀉）和1個總體生活質(zhì)量維度作為生活質(zhì)量評價的觀察指標(biāo)，所有維度分值范圍為0～100 分。功能維度以及總體生活質(zhì)量維度分值越高，表明生活質(zhì)量越高；癥狀維度分值越低，表明生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或協(xié)方差分析。分類變量用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前臨床特征及臨床病理資料

比較兩組術(shù)前臨床特征及臨床病理資料，造口組接受新輔助放化療的患者較多[6 2.5%（30/48）vs.24.0%（12/50），P＜0.001]，且術(shù)后病理分期較晚（P=0.008）；其余兩組間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）(表1-2)。。

表1 造口組與未造口組的術(shù)前臨床特征比較Table 1 Comparison of preoperative clinical characteristics between ileostomy group and non-ileostomy group

指標(biāo) 造口組（n=48）未造口組

（n=50）t/χ2P

表2 造口組與未造口組的手術(shù)近期結(jié)果和臨床病理特征Table 2 Comparison of short-term outcomes and clinicopathologic features between ileostomy group and non-ileostomy group

2.2 低位前切除綜合征評分

兩組經(jīng)肛排便后低位前切除綜合征評分均隨時間的延長而下降，造口組還納術(shù)后1年內(nèi)低位前切除綜合征評分較未造口組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。根據(jù)有無新輔助放化療史對所有患者進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示無論是否接受新輔助放化療，造口組還納術(shù)后1年內(nèi)低位前切除綜合征評分均較未造口組對應(yīng)隨訪時間點明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

2.3 生活質(zhì)量評分

造口組總體健康狀況、軀體功能及情緒功能評分在術(shù)后3個月和6個月較高，社會功能和角色功能評分在術(shù)后3個月較高，腹瀉狀況在術(shù)后半年內(nèi)較好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；疲勞和便秘評分組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；其余隨訪時間點組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）（表5）。

表3 兩組低位前切除綜合征評分比較Table 3 Comparison of scores for low anterior resection syndrome between the two groups

表4 兩組新輔助放化療相關(guān)的低位前切除綜合征評分比較Table 4 Comparison of scores for low anterior resection syndrome related to neoadjuvant chemoradiotherapy between the two groups

表5 兩組術(shù)后1年內(nèi)生活質(zhì)量評分比較Table 5 Comparison of scores for quality of life within postoperative one year between the two groups

3 討 論

50%～90%的低位直腸癌患者行低位前切除術(shù)后會經(jīng)歷不同程度的低位前切除綜合征[3,5,17]，頻繁腹瀉、便頻、便急及排不凈感等癥狀對患者精神及軀體造成一定的打擊，容易使患者產(chǎn)生對手術(shù)治療不滿意、無法堅持術(shù)后輔助化療等情況，甚至造成患者睡眠障礙及抑郁等精神狀況。通過預(yù)防性造口使糞便轉(zhuǎn)流，可能會避免頻繁腹瀉、便頻、肛門墜脹感等嚴(yán)重前切除綜合征癥狀。然而，預(yù)防性造口的護(hù)理問題、造口相關(guān)并發(fā)癥、二次手術(shù)以及患者心理上對造口的排斥等也會影響患者的生活質(zhì)量。因此，低位直腸癌前切除術(shù)后是否行預(yù)防性造口，其潛在益處更大還是其負(fù)面影響更大，目前仍存在爭議。

為此，筆者對本中心98例低位直腸癌保肛患者的臨床資料及隨訪信息進(jìn)行了回顧性分析。本研究中，12例行新輔助放化療但未行預(yù)防性造口的患者中，7例是因為患者拒絕行預(yù)防性造口，5例因術(shù)中判斷直腸殘端血供豐富、吻合滿意而未行造口。未造口組5例吻合口漏患者中有4例有新輔助放化療史，兩組吻合口漏發(fā)生率未見統(tǒng)計學(xué)差異可能與樣本量較少有關(guān)。預(yù)防性造口的患者在經(jīng)肛排便后（還納后）低位前切除綜合征癥狀較未造口組明顯減輕，尤其是對于接受術(shù)前新輔助放化療的患者。在低位前切除術(shù)后1年內(nèi)，兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量均隨時間逐漸改善，預(yù)防性造口的患者生活質(zhì)量優(yōu)于未造口組，尤其是術(shù)后半年內(nèi)，并且這種優(yōu)勢并未在造口還納后因經(jīng)肛排便而削弱。

低位前切除綜合征的確切發(fā)生機(jī)制不明，涉及肛門括約肌損傷、“新直腸”順應(yīng)性降低、結(jié)腸運動功能紊亂、直腸肛門協(xié)調(diào)性反射缺乏、盆底神經(jīng)損傷等機(jī)制[3,6,18-19]。預(yù)防性回腸造口在低位直腸癌前切除中的重要作用在于預(yù)防術(shù)后吻合口漏及減輕吻合口漏患者的臨床癥狀[6-9]。但是，預(yù)防性回腸造口改善低位前切除綜合征的確切機(jī)制仍不清楚，低位前切除術(shù)后低位前切除綜合征可能與“新直腸”周圍慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)，術(shù)前放療對盆腔組織的放射性損傷和糞便刺激會加重這種慢性炎癥，導(dǎo)致前切除綜合征癥狀加重。筆者認(rèn)為，通過預(yù)防性回腸造口，一方面避免糞便對吻合口機(jī)械性刺激以及糞便所造成的吻合口周圍的潛在感染，另一方面給予“新直腸”一定的恢復(fù)時間促進(jìn)炎癥反應(yīng)消退，在適當(dāng)?shù)臅r間通過造口還納實現(xiàn)經(jīng)肛排便，這種“迂回策略”可以避免術(shù)后早期較為嚴(yán)重的低位前切除綜合征癥狀。

筆者認(rèn)為造口組生活質(zhì)量較優(yōu)可能與其低位前切除綜合征癥狀較輕有關(guān)。Juul等[5]的研究顯示，低位前切除綜合征的嚴(yán)重程度與術(shù)后生活質(zhì)量相關(guān)，低位前切除綜合征癥狀越嚴(yán)重的患者生活質(zhì)量越差。國內(nèi)梁學(xué)敏等[20]也認(rèn)為預(yù)防性回腸造口可以提高低位直腸癌保肛術(shù)后生活質(zhì)量。早期經(jīng)口進(jìn)食，并且較早改善低蛋白、貧血及高分解代謝等術(shù)后常見狀況也是造口組術(shù)后生活質(zhì)量較優(yōu)的原因[21-23]。造口護(hù)理問題被認(rèn)為是影響患者情緒功能及降低生活質(zhì)量的主要原因之一，而在本研究中，造口組術(shù)后3個月和6個月情緒功能優(yōu)于未造口組，造口護(hù)理問題并未影響患者術(shù)后情緒功能及生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為早期、及時的宣教和心理干預(yù)，使患者熟練掌握造口護(hù)理方法，可以避免造口護(hù)理等問題對患者情緒功能的影響[24]。造口護(hù)理問題不應(yīng)該成為預(yù)防性造口實施的障礙。此外，本研究中也并未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀明顯的轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎患者。

另外值得關(guān)注的問題是造口相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和造口還納時間的界定。造口相關(guān)并發(fā)癥包括造口腸段缺血壞死、營養(yǎng)性并發(fā)癥、切口感染、腹壁疝等[14,25-28]。筆者的經(jīng)驗是醫(yī)患充分協(xié)商下選擇造口位置、造口部位的腹壁開口大小適中及不過多縫合和游離小腸系膜可以有效避免造口腸段缺血。造口還納時嚴(yán)格保持無菌原則、腹壁切口充分沖洗、預(yù)防性使用抗生素及有效確切的縫合可以降低切口感染及腹壁疝的發(fā)生。雖然造口還納手術(shù)同樣具有一定手術(shù)風(fēng)險，但是筆者認(rèn)為預(yù)防性造口對生活質(zhì)量的改善更為重要。至于造口還納時間的界定，目前尚無統(tǒng)一共識。國內(nèi)外多主張術(shù)后早期在患者體力狀況允許的情況下盡快還納，術(shù)后輔助化療期間手術(shù)會增加還納術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[29-31]。本中心造口還納手術(shù)均在輔助化療結(jié)束后進(jìn)行。同時，在還納術(shù)前行生理鹽水保留灌腸，鍛煉肛門括約肌的功能，確保可以保留45 min后方可進(jìn)行還納手術(shù)。患者多可于術(shù)后6～8個月完成造口還納術(shù)。筆者認(rèn)為，這種方法一方面可避免術(shù)后輔助化療與還納手術(shù)的相互影響，另一方面造口期間較好的生活質(zhì)量也有利于提高術(shù)后輔助化療的依從性。

綜上，預(yù)防性回腸造口可以減輕低位直腸癌前切除術(shù)后前切除綜合征癥狀的嚴(yán)重程度，改善術(shù)后短期生活質(zhì)量。是否行預(yù)防性回腸造口，一方面需要結(jié)合患者自身疾病的特點，另一方面也需要有經(jīng)驗的外科醫(yī)師來綜合判斷。

[1]Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China,2015[J]CA Cancer J Clin, 2016, 66(2):115–132. doi: 10.3322/caac.21338.

[2]赫捷, 陳萬青. 2012中國腫瘤登記年報[M]. 北京: 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2012:100–101.Hao J, Chen WQ. Chinese Cancer Registry Annual Report [M].Beijing: Military Medical Science Press, 2012:100–101.

[3]Ridolfi TJ, Berger N, Ludwig KA. Low anterior resection syndrome: current management and future directions[J]. Clin Colon Rectal Surg, 2016, 29(3):239–245. doi: 10.1055/s-0036–1584500.

[4]Chen TY, Wiltink LM, Nout RA, et al. Bowel function 14 years after preoperative short-course radiotherapy and total mesorectal excision for rectal cancer: report of a multicenter randomized trial[J]. Clin Colorectal Cancer, 2015, 14(2):106–114. doi: 10.1016/j.clcc.2014.12.007.

[5]Juul T, Ahlberg M, Biondo S, et al. Low anterior resection syndrome and quality of life: an international multicenter study[J]. Dis Colon Rectum, 2014, 57(5):585–591. doi: 10.1097/DCR.0000000000000116.

[6]Thoker M, Wani I, Parray FQ, et al. Role of diversion ileostomy on low rectal cancer: a randomized controlled trial[J]. Int J Surg, 2014,12(9):945–951. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.07.012.

[7]Mongin C, Maggiori L, Agostini J, et al. Does anastomotic leakage impair functional results and quality of life after laparoscopic sphincter-saving total mesorectal excision for rectal cancer? A casematched study[J]. Int J Colorectal Dis, 2014, 29(4):459–467. doi:10.1007/s00384–014–1833-y.

[8]Tan WS, Tang CL, Shi L, et al. Meta-analysis of defunctioning stomas in low anterior resection for rectal cancer[J]. Br J Surg,2009, 96(5):462–472. doi: 10.1002/bjs.6594.

[9]Matthiessen P, Hallb??k O, Ruteg?rd J, et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial[J].Ann Surg, 2007, 246(2):207–214.

[10]den Dulk M, Smit M, Peeters KC, et al. A multivariate analysis of limiting factors for stoma reversal in patients with rectal cancer entered into the total mesorectal excision (TME) trial: a retrospective study[J]. Lancet Oncol, 2007, 8(4):297–303. doi:10.1016/S1470–2045(07)70047–5.

[11]Tsunoda A, Tsunoda Y, Narita K, et al. Quality of life after low anterior resection and temporary loop ileostomy[J]. Dis Colon Rectum, 2008, 51(2):218–222. doi: 10.1007/s10350–007–9101–7.

[12]Saha AK, Tapping CR, Foley GT, et al. Morbidity and mortality after closure of loop ileostomy[J]. Colorectal Dis, 2009, 11(8):866–871. doi: 10.1111/j.1463–1318.2008.01708.x.

[13]Abegg RM, Brokelman W, van Bebber IP, et al. Results of construction of protective loop ileostomies and reversal surgery for colorectal surgery[J]. Eur Surg Res, 2014, 52(1/2):63–72. doi:10.1159/000357053..

[14]Ihnát P, Guňková P, Peteja M, et al. Diverting ileostomy in laparoscopic rectal cancer surgery: high price of protection[J]. Surg Endosc, 2016, 30(11):4809–4816.doi: 10.1007/s00464–016–4811–3.

[15]Emmertsen KJ, Laurberg S. Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer[J]. Ann Surg, 2012, 255(5): 922–928. doi: 10.1097/SLA.0b013e31824f1c21.

[16]Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology[J]. J Natl Cancer Inst, 1993, 85(5):365–376.

[17]Emmertsen KJ, Laurberg S. Bowel dysfunction after treatment for rectal cancer[J]. Acta Oncol, 2008, 47(6):994–1003. doi:10.1080/02841860802195251.

[18]劉曉波, 童衛(wèi)東. 直腸前切除綜合征的研究進(jìn)展[J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2015, 4(2):166–169. doi:10.3877/cma.j.issn.2095–3224.2015.02.12.Liu XB, Tong WD. Research progress of anterior rectal resection syndrome[J]. Chinese Journal of Colorectal Diseases, 2015,4(2):166–169. doi:10.3877/cma.j.issn.2095–3224.2015.02.12.

[19]Ziv Y, Zbar A, Bar-Shavit Y, et al. Low anterior resection syndrome(LARS): cause and effect and reconstructive considerations[J]. Tech Coloproctol, 2013, 17(2):151–162. doi: 10.1007/s10151–012–0909–3.

[20]梁學(xué)敏, 張力, 譚康聯(lián), 等. 預(yù)防性造口在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國普通外科雜志, 2017, 26(4):533–536. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.04.022.Liang XM, Zhang L, Tan KL, et al. Use of preventive stoma in rectum preserving operation for low level rectal cancer[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(4):533–536. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.04.022.

[21]Greco M, Capretti G, Beretta L, et al. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. World J Surg, 2014, 38(6):1531–1541. doi: 10.1007/s00268–013–2416–8.

[22]Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery:a randomized clinical trial(LAFA-study)[J]. Ann Surg, 2011,254(6):868–875. doi: 10.1097/SLA.0B013e31821fd1ce.

[23]Byrne BE, Branagan G, Chave HS. Unselected rectal cancer patients undergoing low anterior resection with defunctioning ileostomy can be safely managed within an Enhanced Recovery Programme[J]. Tech Coloproctol, 2013, 17(1):73–78. doi: 10.1007/s10151–012–0886–6.

[24]Danielsen AK, Burcharth J, Rosenberg J. Patient education has a positive effect in patients with a stoma: a systematic review[J].Colorectal Dis, 2013, 15(6): e276–83. doi: 10.1111/codi.12197.

[25]王鴻鵠, 徐昊, 王振寧, 等. 低位直腸癌保肛患者行預(yù)防性回腸末端造瘺的優(yōu)缺點[J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2015, 4(1):78–80.doi:10.3877/cma.j.issn.2095–3224.2015.01.20.Wang HH, Xu H, Wang ZN, et al. The advantages and disadvantages of protective ileostomy in low rectal cancer surgery [J]. Chinese Journal of Colorectal Diseases, 2015, 4(1):78–80. doi:10.3877/cma.j.issn.2095–3224.2015.01.20.

[26]Herrle F, Sandra-Petrescu F, Weiss C, et al. Quality of Life and Timing of Stoma Closure in Patients With Rectal Cancer Undergoing Low Anterior Resection With Diverting Stoma: A Multicenter Longitudinal Observational Study [J]. Dis Colon Rectum, 2016,59(4):281–290. doi: 10.1097/DCR.0000000000000545.

[27]Fazekas B, Fazekas B, Hendricks J, et al. The incidence of incisional hernias following ileostomy reversal in colorectal cancer patients treated with anterior resection[J]. Ann R Coll Surg Engl,2017, 99(4):319–324. doi: 10.1308/rcsann.2016.0347.

[28]Chow A, Tilney HS, Paraskeva P, et al. The morbidity surrounding reversal of defunctioning ileostomies: a systematic review of 48 studies including 6107 cases[J]. Int J Colorectal Dis, 2009,24(6):711–723. doi: 10.1007/s00384–009–0660-z.

[29]Lasithiotakis K, Aghahoseini A, Alexander D. Is early reversal of defunctioning ileostomy a shorter, easier and less expensive operation?[J]. World J Surg, 2016, 40(7):1737–1740. doi: 10.1007/s00268–016–3448–7.

[30]Waterland P, Goonetilleke K, Naumann DN, et al. Defunctioning ileostomy reversal rates and reasons for delayed reversal: does delay impact on complications of ileostomy reversal? a study of 170 defunctioning ileostomies[J]. J Clin Med Res, 2015, 7(9): 685–689.doi: 10.14740/jocmr2150w.

[31]黃榕康, 何丹丹, 趙潔等. 直腸癌保留括約肌術(shù)后預(yù)防性回腸造口回納術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2016, 23(11): 1335–1338.Huang RK, He DD, Zhao J, et al. Risk Factors of Complications Associated with Reversal of Defunctioning Ileostomy in Patients with Rectal Cancer Undergoing Sphincter Preservation Surgery [J].Chinese Journal of Bases and Clinics in General Suegery, 2016,23(11):1335–1338.