楊利娜

(安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河南 安陽(yáng) 455000)

狼瘡性腎炎(LN)是一種包括腎臟在內(nèi)的多個(gè)臟器受累的炎癥性自身免疫性疾病。LN是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中60%～80%的SLE患者隨著病情的進(jìn)展將發(fā)生LN[1]。LN極易反復(fù)發(fā)作，且為患者致死的主要原因，對(duì)患者的身心健康以及生命安全影響較大[2]。目前，免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等是LN治療的常用藥物，其中環(huán)磷酰胺是臨床常用的免疫抑制劑，但長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)較多，極易導(dǎo)致患者病情反復(fù)發(fā)作以及繼發(fā)性感染等，臨床治療效果不理想。因此，有效探尋優(yōu)化臨床LN治療方案極為重要[3-4]。筆者對(duì)38例LN患者給予他克莫司膠囊聯(lián)合霉酚酸酯治療，并與環(huán)磷酰胺片沖擊治療38例對(duì)照觀察，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年1月至2016年11月河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院收治的LN患者76例，均經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查術(shù)確診，SLE疾病活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)>12分。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全、嚴(yán)重狼瘡性腦病、感染及對(duì)本研究藥物不耐受、臨床治療依從性較差的患者。

76例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組38例，男20例，女18例，年齡21～56(38.5±3.6)歲，病程13～48(29.5±7.6)個(gè)月。對(duì)照組38例，男22例，女16例，年齡22～55(39.1±3.8)歲，病程15～47(29.1±7.2)個(gè)月。2組性別、年齡及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2組均給予潑尼松片0.8～1.0 mg·kg-1晨口服。治療6周后，每周減少5 mg；治療4周后，每周減少2.5 mg；減少至5～10 mg·d-1后，維持治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予注射用環(huán)磷酰胺治療，患者首次劑量依據(jù)體表面積(0.75 g·m-2靜脈滴注)進(jìn)行計(jì)算，之后可依據(jù)患者的藥物耐受及外周血象進(jìn)行調(diào)整，每月藥物用量為0.5～1.0 g·m-2靜脈滴注。觀察組給予他克莫司膠囊聯(lián)合霉酚酸酯膠囊治療，誘導(dǎo)期患者分別給予霉酚酸酯膠囊0.5 g口服，2次·d-1；他克莫司膠囊2 mg口服，2 次·d-1，而對(duì)體質(zhì)量<50 kg的患者分別給予霉酚酸酯膠囊早0.5 g、晚0.25 g口服；他克莫司膠囊1 mg口服，3 次·d-1。2組療程均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組治療前、治療6個(gè)月后雙鏈DNA(ds-DNA)陽(yáng)性、抗核抗體(ANA)陽(yáng)性的比例和血清補(bǔ)體C3水平及臨床療效。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為臨床癥狀消失，24 h尿蛋白定量<0.5 g，血清白蛋白、肌酐正常；有效為 24 h 尿蛋白降低≥50%，血清白蛋白≥30 g·L-1，血清肌酐正常；無(wú)效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至惡化[5]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效的比較

2組治療前ds-DNA陽(yáng)性、ANA陽(yáng)性的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療6個(gè)月后ds-DNA陽(yáng)性、ANA陽(yáng)性的比例均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后ds-DNA陽(yáng)性、ANA陽(yáng)性的比例比較

2組治療前血清補(bǔ)體C3水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療6個(gè)月后血清補(bǔ)體C3水平及血清補(bǔ)體C3差值均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血清補(bǔ)體C3水平的比較

3 討論

LN是繼發(fā)性腎病導(dǎo)致終末期腎衰竭的常見(jiàn)病因之一。LN的發(fā)生，會(huì)加速腎衰竭的進(jìn)展，而這將對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅，故對(duì)LN患者采取積極的治療措施，對(duì)保護(hù)患者腎臟、延緩其進(jìn)入終末期腎病有重要意義[6]。LN患者需要長(zhǎng)期多種免疫制劑協(xié)同治療，而長(zhǎng)期以來(lái)，環(huán)磷酰胺及糖皮質(zhì)激素為臨床治療LN的公認(rèn)方案，對(duì)減輕腎損傷以及改善預(yù)后均有一定的效果。但是，長(zhǎng)期應(yīng)用上述藥物極易導(dǎo)致感染以及性腺抑制，臨床應(yīng)用受限，故尋求一種高效、安全的LN治療方案是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[7-8]。

近年來(lái)，對(duì)免疫抑制劑聯(lián)合治療LN的研究日益增多。將不同免疫制劑聯(lián)合應(yīng)用，可以發(fā)揮藥物間的協(xié)同作用，達(dá)到抗內(nèi)皮細(xì)胞增殖、抗炎以及抗淋巴細(xì)胞增殖等多種功效，并可有效降低臨床單一藥物的使用劑量，減少藥物不良反應(yīng)。

他克莫司為鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，通過(guò)特異性抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的活性，干擾T細(xì)胞的激活和細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄。他克莫司也可抑制白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-3 和γ-干擾素等淋巴因子的生成及白細(xì)胞介素-2受體的表達(dá)，對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫的抑制作用是環(huán)孢素A的10～100倍。吳鑫洪等[9]研究證實(shí)，他克莫司治療LN對(duì)降低患者尿素氮、血肌酐及血清胱抑素水平均有促進(jìn)作用，可有效保護(hù)患者的腎臟功能，且不良反應(yīng)少、安全性較高，利于改善患者的預(yù)后。

霉酚酸酯是一種新型免疫抑制劑，可通過(guò)抑制T、B淋巴細(xì)胞抗體合成及黏附分子的表達(dá)來(lái)抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，具有抗炎、抗纖維化的作用。同時(shí)，通過(guò)抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而達(dá)到對(duì)腎小球增生性病變和血管損傷的抑制作用，有效降低尿蛋白的水平，并對(duì)機(jī)體自身抗體的產(chǎn)生進(jìn)行負(fù)向調(diào)控，減少腎小球內(nèi)皮下免疫復(fù)合物的沉積和炎性反應(yīng)[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組治療6個(gè)月后ds-DNA陽(yáng)性、ANA陽(yáng)性的比例均明顯降低，治療6個(gè)月后血清補(bǔ)體C3水平均明顯升高(均P<0.05)，其與蔣健等[11]研究的結(jié)果相似，并提示他克莫司聯(lián)合霉酚酸酯、潑尼松治療LN具有較好的療效，能明顯改善患者的臨床癥狀，有效緩解病情，進(jìn)而延緩病程進(jìn)展。

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