宋 芳，李 崎

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室,南昌 330006)

新生兒病情復(fù)雜多樣，變化快且住院時(shí)間長，需長時(shí)間靜脈給藥，因此靜脈輸液在新生兒疾病治療期間是最基本且普遍的技術(shù)操作[1]。新生兒的皮膚較薄、皮下脂肪少、含水量多，使得靜脈穿刺有一定風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?dǎo)致不同程度的并發(fā)癥，穿刺部位的不同對(duì)患兒會(huì)產(chǎn)生不同的護(hù)理結(jié)局。本文選擇常用的腋靜脈、四肢淺靜脈、頭皮靜脈留置靜脈輸液的方式，對(duì)其護(hù)理結(jié)局進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取于2017年1—6月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的新生兒492例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)家屬簽署知情同意書；2)首次進(jìn)行輸液治療且需長期(>7 d)靜脈輸液的患兒；3)年齡為出生～28 d，胎齡≥37周，體質(zhì)量2500～4000 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮膚有損傷及淤青；體溫超過37.5 ℃；輔助呼吸;穿刺部位改變、輸液時(shí)間<7 d。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。按穿刺部位的不同將患兒分為頭皮靜脈組(152例)、四肢外周靜脈組(172例)、腋靜脈組(168例)。3組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量、胎齡、靜脈輸液時(shí)間及特殊用藥情況(靜脈營養(yǎng)、10%葡萄糖酸鈣、多巴胺、白蛋白或抗生素)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組新生兒一般情況比較

1.2 穿刺方法

24G型靜脈安全留置針連接安全接頭，F(xiàn)LASH沖管液，透明敷貼；皮膚消毒液。留置針留置期間均24 h不間斷連續(xù)輸液；穿刺置管人員均從事新生兒?？乒ぷ?年及以上。

按常規(guī)消毒皮膚。頭皮靜脈、四肢淺靜脈穿刺：左手固定新生兒頭部(或肢體)并繃緊皮膚，右手拇指置于針柄的后方，食指與中指置于針翼前方穩(wěn)妥持靜脈留置針在血管上方以15°～30°角直刺血管，見回血后降低角度沿血管方向再進(jìn)0.1～0.2 cm，拇指移至外套管左側(cè)分叉處，食指頂住針翼順勢(shì)往后退0.2 cm針芯，拇指頂住套管分叉處往前緩慢送套管[2]，置管成功后予4～5 cm 3M自粘彈力繃帶從靜脈留置針敷貼外超過針眼處開始沿著肢體平整稍加壓纏繞一圈，松緊適宜，將整個(gè)留置針固定，肝素帽露在彈力繃帶外[3]。

腋靜脈穿刺：助手用拇指繃緊腋窩皮膚，按壓腋靜脈近心端，同時(shí)穿刺者左手置于穿刺肢體三角肌下方繃緊皮膚，盡量伸直患兒肘關(guān)節(jié)，右手食指對(duì)準(zhǔn)腋靜脈稍用力向下按壓，持續(xù)2～3 s后快速放松，待腋靜脈明顯充盈顯露后右手持留置針與皮膚呈10°～15°進(jìn)針[4]，見回血后邊送管邊退針芯(送管速度>退針芯速度)。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄輸液外滲、皮下血腫、皮膚意外損傷率、靜脈炎例數(shù)以及留置針留置時(shí)間、一次穿刺成功率、非計(jì)劃拔管率。

1)采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估穿刺靜脈。2)一次性穿刺成功：指一針見血并順利送管過穿刺鞘，有皮下退針反復(fù)穿刺動(dòng)作或更換穿刺部位為二次或以上置管成功病例。3)采用新生兒輸液外滲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估穿刺部位局部皮膚情況。4)拔管標(biāo)準(zhǔn)：穿刺處腫脹、留置針阻塞、肝素帽脫落，Ⅰ級(jí)及以上靜脈炎者應(yīng)及時(shí)拔出留置針，如無前訴現(xiàn)象，保留7 d主動(dòng)拔針[7]。留置時(shí)間尚無統(tǒng)一規(guī)定，有報(bào)道[7]建議為了防止藥液長期刺激血管造成靜脈炎和小血凝塊進(jìn)入血管造成栓塞，留置時(shí)間最好不超過7 d。記錄留置針保留時(shí)間和拔出原因以及一次穿刺成功例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料比較采用方差分析及q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組輸液外滲、皮下血腫、靜脈炎、皮膚意外損傷率、留置針保留時(shí)間和一次穿刺成功率、非計(jì)劃拔管率方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腋靜脈組較其他2組留置針穿刺難度高、保留時(shí)間長，輸液外滲、靜脈炎、皮下血腫、皮膚意外損傷、非計(jì)劃拔管等情況發(fā)生少(P<0.05)，見表2。

表2 3組新生兒留置輸液指標(biāo)比較

3 討論

腋靜脈管徑粗直，血液流暢性好，可迅速降低液體滲透壓，減少高滲藥物對(duì)血管的刺激，保持血管完整性，且腋靜脈外置隱蔽不易被患兒抓掉，因此經(jīng)腋靜脈穿刺留置時(shí)間最長，靜脈炎、外滲等并發(fā)癥的發(fā)生率最低，與徐玉華等[2,8]研究結(jié)果一致，但同時(shí)腋靜脈也因走向不清晰，穿刺見回血后，再進(jìn)針可能會(huì)穿破血管，導(dǎo)致送套管失敗，且腋靜脈與腋動(dòng)脈伴行，新生兒腋動(dòng)脈搏動(dòng)弱，腋靜脈血管暴露不清，易造成腋靜脈、腋動(dòng)脈分辨不清，難免出現(xiàn)腋下靜脈置管誤入腋動(dòng)脈的情況[9]，因此，腋靜脈組一次性穿刺成功率最低。四肢淺靜脈組使用了3M自粘彈力繃帶包扎固定留置針，減少了透明敷貼卷邊的可能，降低了留置針非計(jì)劃拔管率，留置時(shí)間也得到較好延長[10]，但同時(shí)又因自粘繃帶的包扎增加了留置針導(dǎo)管底座對(duì)局部皮膚的壓力，易造成皮膚意外損傷；頭皮靜脈組為提高穿刺成功率，需充分暴露視野，臨床多采用一次性備皮刀剔除進(jìn)針周圍2 cm處皮膚的毛發(fā)，因刀口鋒利缺乏保護(hù)，且留置針暴露在患兒上肢活動(dòng)區(qū)域，在患兒哭鬧、煩躁、抓撓時(shí)，極易發(fā)生皮膚意外損傷和留置針意外脫管，引起不良后果，如何降低四肢淺靜脈組和頭皮靜脈組皮膚意外損傷率是今后研究的方向。

綜上所述，輸液治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒實(shí)際情況(住院時(shí)間、血管條件)選擇合適部位進(jìn)行穿刺，不斷提高操作技能，對(duì)于住院時(shí)間<7 d的患兒可優(yōu)先考慮四肢淺靜脈進(jìn)行穿刺。

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