董斌 朱幼玲 穆燕芳 黃治飛 張留福 黃興圣

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（合肥市第一人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科（合肥 230061）

分水嶺腦梗死（watershed infarction，WSI）是指由于管腔狹窄、閉塞等多種原因，造成顱內(nèi)相鄰的2條及以上動(dòng)脈灌注壓降低，灌注交界區(qū)發(fā)生嚴(yán)重局限性缺血而導(dǎo)致的梗死。其發(fā)病率占全部缺血性腦血管病的12.7%［1］。按Bogousslavsky分型，WSI可分為皮層分水嶺梗死（cortical watershed infarcts，CWSI）、內(nèi)分水嶺梗死（internal watershed infarcts，IWSI）及混合分水嶺梗死［2］。其中，以CWSI和IWSI最為常見(jiàn)。目前，WSI的發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)議，且有研究提示CWSI和IWSI的發(fā)病機(jī)制也存在一定的差異［3］。闡明其發(fā)病機(jī)制，有利于指導(dǎo)臨床治療。因此，本研究對(duì)CWSI和IWSI患者的臨床主要危險(xiǎn)因素和頭顱MRA影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行比較、分析，為揭示W(wǎng)SI的病因機(jī)制和指導(dǎo)臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象研究對(duì)象為2013年1月至2016年4月在我科住院治療的WSI患者，共56例，其中男42例，女14例。年齡28～88歲，平均（68.86±12.79）歲。所選病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)頭顱磁共振成像（MRI）證實(shí)的急性WSI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性栓塞患者；其他病因型腦梗死，包括高凝狀態(tài)、血液系統(tǒng)疾病、吸毒等；已知患有腎臟或肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、梅毒、艾滋病、癌癥等涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全身性疾病患者。

1.2 腦分水嶺梗死的影像學(xué)分類(lèi)將納入病例按照Bogousslavsky的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)［2］，分為CWSI和IWSI兩組。其中CWSI包括皮質(zhì)前型和皮質(zhì)后型；IWSI也稱(chēng)為皮質(zhì)下型。皮質(zhì)前型指發(fā)生于大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈皮層支之間的分水嶺區(qū)，帶狀或楔形，多位于額頂葉。皮質(zhì)后型指發(fā)生于大腦后動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈皮層之間的分水嶺區(qū)，常位于角回和頂枕交界區(qū)。皮質(zhì)下型指發(fā)生于大腦中動(dòng)脈皮層支與深穿支的分水嶺區(qū)，主要位于側(cè)腦室旁或外囊區(qū)，可表現(xiàn)為條索狀或間斷的梗死灶。

1.3 腦梗死危險(xiǎn)因素及病因的調(diào)查

1.3.1 吸煙史每日吸煙＞5支，煙齡超過(guò)1年。

1.3.2 高血壓按照世界衛(wèi)生組織（WHO）建議使用的血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。

1.3.3 血脂異常TG≥1.70 mmol/L，TC≥5.70 mmol/L，HDL-C ≤ 1.04 mmol/L，LDL-C≥2.70 mmol/L。

1.3.4 血糖采用2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白≥6.5%，或糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L。

1.3.5 斑塊頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima media thick，IMT）局部隆起增厚，向管腔內(nèi)突出 ≥ 1.5 mm［5］。

1.4 研究方法所選患者均行血常規(guī)、生化檢查（肝腎功能、血脂、血糖），免疫血清學(xué)檢查、頸部血管超聲、心電圖、頭顱MRI和MRA檢查。

顱內(nèi)血管狹窄程度的判定：根據(jù)三維MR血管重組成像圖，從各方位旋轉(zhuǎn)地觀察血管，根據(jù)血管的形態(tài)、走形、血流信號(hào)的改變以及遠(yuǎn)端血管的顯示程度，綜合評(píng)估分析。其中血管血流信號(hào)改變可為1支或多支。采用華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈病變（Warfarin-Aspirin symptomatic intracranial disease，WASID）試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行評(píng)估，并按照下列公式計(jì)算動(dòng)脈狹窄率：狹窄率=（1-AS/AN）×100%。AS為狹窄段最窄處管徑，AN為選擇同一動(dòng)脈的正常血管的管徑。

狹窄程度的判斷［7］如下：（1）輕度腦動(dòng)脈狹窄，1支或多支血管狹窄，表現(xiàn)為局部血流信號(hào)減弱，而遠(yuǎn)端血管顯示正常，狹窄率≤30%；（2）中度腦動(dòng)脈狹窄，1支或多支血管狹窄，表現(xiàn)為局部血流信號(hào)明顯減弱或消失，遠(yuǎn)端血流信號(hào)顯示欠佳或減少，30%＜狹窄率＜70%；（3）重度腦動(dòng)脈狹窄，1支或多支血管狹窄，表現(xiàn)為局部血流信號(hào)中斷，且遠(yuǎn)端血流信號(hào)消失，狹窄率≥70%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于構(gòu)成比中例數(shù)＜5的應(yīng)用Fisher精確概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由患者影像學(xué)檢測(cè)可知，56例患者中，6例表現(xiàn)為皮層和皮層下分水嶺梗死；3例疑為后循環(huán)分水嶺梗死，以下分析時(shí)剔除。

2.1 CWSI和IWSI基線資料的比較在性別構(gòu)成、合并高血壓病、血脂異常、既往卒中史、入院時(shí)血脂水平等方面，CWSI和IWSI兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而在吸煙、合并糖尿病、入院時(shí)空腹血糖水平及頸動(dòng)脈斑塊情況等方面，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、2。圖1為CWSI和IWSI患者的典型影像學(xué)圖片。

表1 CWSI和IWSI腦分水嶺梗死的臨床特征比較Tab.1 The comparison of clinical features between the patients with CWSI and IWSI

2.2 CWSI和IWSI頭顱MRA表現(xiàn)CWSI和IWSI兩組分水嶺梗死發(fā)生側(cè)別無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但在頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、椎動(dòng)脈（VA）、基底動(dòng)脈（BA）狹窄等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中ICA狹窄的比例CW-SI組（37.50%）較 IWSI組（13.64%）高；IWSI組MCA、ACA、PCA、VA、BA 狹窄的比例分別為72.73%、59.09%、54.55%、27.27%、27.27%，均較CWSI組升高。見(jiàn)表3。

表2 CWSI和IWSI腦分水嶺梗死患者血糖血脂水平的比較Tab.2 The comparison of blood sugar and lipid level between the patients with CWSI and IWSI ±s,mmol/L

表2 CWSI和IWSI腦分水嶺梗死患者血糖血脂水平的比較Tab.2 The comparison of blood sugar and lipid level between the patients with CWSI and IWSI ±s,mmol/L

注：*P＜0.05

圖1 WSI患者DWI及MRAFig.1 The DWI and MRA in patients with WSI

表3 CWSI和IWSI腦分水嶺梗死患者的影像學(xué)特征和頭顱MRATab.3 The imaging features and head MRA in patients with CWSI and IWSI 側(cè)（%）

3 討論

WSI的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，一直存在爭(zhēng)論。以往認(rèn)為體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動(dòng)脈狹窄或閉塞、微栓塞、血液流變學(xué)異常及后交通動(dòng)脈的解剖變異是其主要病因。近年有觀點(diǎn)傾向于WSI是不同發(fā)病機(jī)制共同發(fā)揮作用的結(jié)果。如研究表明［8］，低腦灌注與微栓塞共同作用可發(fā)生WSI，且與顱內(nèi)、外大動(dòng)脈狹窄或閉塞密切相關(guān)。

本研究對(duì)分水嶺梗死采用頭顱MRI平掃+彌散（DWI）檢查。其中，在發(fā)現(xiàn)小的新梗死灶及區(qū)分新舊梗死灶等方面，DWI較常規(guī)MRI更優(yōu)越。特別對(duì)超急性期腦梗死的病例，其敏感度和特異度分別為100%和86%，而常規(guī)MRI檢查的敏感度僅為5.56%［9］。本研究病例均采用DWI檢查病灶部位，有助于提高內(nèi)分水嶺梗死診斷的準(zhǔn)確性。本研究采用三維TOF-MRA檢查腦血管病變，與DSA相比，具有方便、無(wú)創(chuàng)等的優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果提示在起病年齡、性別構(gòu)成等方面，CWSI和IWSI兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在吸煙、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄等方面，CWSI發(fā)生率較高；而伴糖尿病、顱內(nèi)動(dòng)脈（大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈）狹窄等方面，IWSI發(fā)生率較高，提示CWSI和IWSI在顱內(nèi)外血管病變程度上存在一定的差異。我們推測(cè)造成這種血管病變部位差異的原因，主要是由于皮層分水嶺區(qū)域接近于腦皮層，穿支動(dòng)脈由此發(fā)出，故來(lái)自軟腦膜和硬腦膜的側(cè)支循環(huán)相對(duì)較豐富，使得CWSI對(duì)低灌注的抵抗能力比IWSI要強(qiáng)。這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。MOMJIAN等［10］認(rèn)為，IWSI（尤其是影像上呈半卵圓中心條索狀的），與血流動(dòng)力學(xué)因素相關(guān)，而CWSI的主要作用機(jī)制為動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞，提示CWSI和IWSI血管病變的機(jī)制不同，造出顱外血管狹窄多見(jiàn)于CWSI，顱內(nèi)血管狹窄多見(jiàn)于IWSI。

本研究也顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與CWSI相關(guān)，提示CWSI的發(fā)生可能與動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞或斑塊脫落微栓子清除不良有關(guān)。此外，本研究也表明IWSI顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例明顯較CWSI高，尤其是MCA和ACA狹窄比例分別高達(dá)72.73%和59.09%，提示MCA嚴(yán)重狹窄或閉塞更易累及IWSI。這可能是由于腦內(nèi)分水嶺區(qū)位于顱內(nèi)大動(dòng)脈（ACA、MCA 和PCA）與往返動(dòng)脈（Heubner返動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈以及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈）供血的交界區(qū)，是頸內(nèi)動(dòng)脈的最末端支，故灌注壓可能較低，且豆紋動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)較少造出。此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外一些研究相一致。

眾所周知，糖尿病對(duì)機(jī)體的血管影響是全身性的，可造成大血管和小血管損害。在本研究中，IWSI組合并糖尿病比例較高，分析其原因可能在于：顱內(nèi)小動(dòng)脈缺少充分的側(cè)支循環(huán)，且糖尿病造成顱內(nèi)小動(dòng)脈病變發(fā)生的時(shí)間要早于顱內(nèi)大動(dòng)脈。

脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化及腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，在TC及LDL-C方面，CWSI和IWSI間的差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組的LDL-C異常率較TC的異常率顯著升高，提示在反映血脂代謝異常對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化影響方面，LDL-C較TC更加敏感，這也與2014年中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南中依據(jù)LDL-C水平選擇他汀類(lèi)藥物治療方案的思路一致。

隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)一步的發(fā)展，分水嶺梗死的認(rèn)識(shí)有了較明顯的提高，但同時(shí)又提出很多新的問(wèn)題，如在分類(lèi)方面，如何劃分小腦分水嶺梗死（后循環(huán)）、混合型分水嶺梗死（皮層型分水嶺梗死合并皮層下分水嶺梗死）等新的梗死類(lèi)型；病因方面，探究顱內(nèi)外動(dòng)脈串聯(lián)狹窄在不同類(lèi)型分水嶺梗死中的可能機(jī)制等。此外，本研究中由于樣本量有限，尤其是IWSI組例數(shù)較少，反映的問(wèn)題可能具有一定的局限性，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的深入研究。

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