鐘建斌 李協(xié) 鐘思敏 陳熾邦 張世軍 吳巧利 潘麗師

廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬博濟(jì)醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科（廣州 511300）

“強(qiáng)哭強(qiáng)笑”是腦梗死常見的并發(fā)癥之一，是和自身感受非一致的異常情感表達(dá)。而癥狀出現(xiàn)時往往表現(xiàn)出過度的感情色彩，給患者家庭及本人帶來巨大的心理陰影和思想負(fù)擔(dān)，長時間的反復(fù)發(fā)作，容易給患者造成自卑感，嚴(yán)重干擾患者的正常生活和病情康復(fù)。國內(nèi)應(yīng)用美沙芬治療強(qiáng)哭強(qiáng)笑綜合征的報道較少，本研究應(yīng)用美沙芬治療腦梗死并強(qiáng)哭強(qiáng)笑綜合征取得了確切療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年5月至2016年10月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的60例腦梗死后強(qiáng)哭或（和）強(qiáng)笑發(fā)作患者。所有患者符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議擬定的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男38例，女22例；年齡43～83（60.3±10.2）歲；病變部位：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死20例，腦干梗死5例，額葉、顳葉梗死7例，多發(fā)腔隙性腦梗死17例，多發(fā)腦梗死（包括額、顳、枕、基底節(jié)區(qū)、腦干）11例。其中強(qiáng)哭者52例，強(qiáng)笑者8例。

1.2 納入病例標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)頭顱CT或（和）磁共振成像確診為腦梗死；（2）生命體征平穩(wěn)；（3）無認(rèn)知功能障礙；（4）卒中次數(shù)、強(qiáng)哭或及強(qiáng)笑發(fā)生的病程長短均不限；（5）患者或家屬知情同意。

1.3 排除病例標(biāo)準(zhǔn)（1）依從性差，不能配合治療者；（2）不愿接受治療者；（3）有原發(fā)或者繼發(fā)精神疾病者；（4）有癲癇病史者；（5）對美沙芬過敏者；（6）最近2周有服用精神病藥物者；（7）腦出血患者；（8）既往有癡呆者；（9）合并嚴(yán)重的心、肺并發(fā)癥者。

1.4 治療方法所有腦梗死患者均給予抗血小板聚集、調(diào)脂、調(diào)控血壓、改善側(cè)支循環(huán)、抗自由基、防治并發(fā)癥、康復(fù)等處理。對照組給予鹽酸氟西汀（禮來蘇州制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20160029）20 mg/d，治療組給予氫溴酸右美沙芬（廣州白云山光華制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10900005）15 mg/次，3 次/d，兩組治療30 d。

1.5 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)（1）采用MOORE等［1］研發(fā)的神經(jīng)病學(xué)研究中心-情緒不穩(wěn)定性量表（the center for neurologic study lability scale，CNSLS）于治療前和治療后30 d分別進(jìn)行評定。（2）采用日常生活能力量表（Barthel index，BI）評定日常生活活動能力。（3）監(jiān)測所有患者用藥時出現(xiàn)副作用并記錄。

1.6 藥物不良反應(yīng)治療組患者治療過程中有1例出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎，3例偶有惡心、胃腸不適，1例自感頭昏不適，4例治療過程中出現(xiàn)夜間入睡困難，經(jīng)治療后都得以改善。而對照組患者治療過程中，有5例出現(xiàn)自感頭昏不適，4例出現(xiàn)惡心、胃納差，2例出現(xiàn)睡眠障礙。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法所有計量數(shù)據(jù)以±s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行據(jù)分析。兩組比較采用t檢驗，雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CNS-LS量表評分比較治療組的CNS-LS評分于治療后30 d較治療前有顯著改善（P＜0.01），對照組CNS-LS評分于治療后30 d較治療前未見顯著改善（P＞0.05）。同時，與對照組比較，治療組CNS-LS評分于治療后30 d也有顯著改善（P＜0.01）。見圖1。

2.2 BI指數(shù)比較兩組治療前與治療后30 d BI指數(shù)比較均有明顯差異（P＜0.05），而兩組治療后30 d BI指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖2。

圖1 兩組治療前后CNS-LS評分比較Fig.1 Comparison of CNS-LS scores before and after treatment in two groups

圖2 兩組治療前后的BI指數(shù)比較Fig.2 Comparison of BI before and after treatment in two groups

3 討論

強(qiáng)哭強(qiáng)笑是一種情緒控制失調(diào)，其主要的臨床特征為頻繁出現(xiàn)短暫而又劇烈的不能隨意控制的哭泣和（或）笑。有學(xué)者報道腦卒中后強(qiáng)哭、強(qiáng)笑的首次腦卒中發(fā)病率為15%，腦卒中后2個月的發(fā)病率為25%［2］。關(guān)于腦梗死后強(qiáng)哭強(qiáng)笑的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。WILSON［3］提出“去抑制”或“釋放”假說，他認(rèn)為該綜合征的解剖基礎(chǔ)是失去了隨意性的、大腦皮質(zhì)對負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)哭笑（面部-呼吸功能）的腦干中樞的控制，這種大腦控制的喪失導(dǎo)致了情緒表達(dá)和主觀情緒體驗的分離。而PARVIZI等［4］即提出一個關(guān)于“強(qiáng)哭強(qiáng)笑”的另一種機(jī)制，他們認(rèn)為從高級皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)到小腦的神經(jīng)通路負(fù)責(zé)對哭笑反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，損傷皮質(zhì)-小腦之間的聯(lián)系或者損傷小腦與產(chǎn)生情緒反應(yīng)的效應(yīng)器部位（運動皮質(zhì)或腦干）之間的聯(lián)系，都會破壞小腦對情緒表達(dá)的調(diào)節(jié)，從而產(chǎn)生“強(qiáng)哭強(qiáng)笑”綜合征。也有學(xué)者提出，由于病變破壞了中腦/腦橋中縫核團(tuán)內(nèi)的5-HT經(jīng)元及其上行傳導(dǎo)通路，使得可利用的5-HT減少而導(dǎo)致強(qiáng)哭強(qiáng)笑的發(fā)生［5］。本研究顯示，治療組應(yīng)用美沙芬后，癥狀明顯改善，而美沙芬作為σ-1受體激動劑，提示強(qiáng)哭強(qiáng)笑與σ-1受體通路有關(guān)。

20世紀(jì)80年代，科研人員發(fā)現(xiàn)大腦中的美沙芬具有明顯活性，之后科學(xué)家將右美沙芬和奎尼丁組成的一種復(fù)方藥物應(yīng)用于臨床治療不可控制的哭笑等行為發(fā)作獲得成功。HAMMOND等［6］在研究中發(fā)現(xiàn)，使用美沙芬和奎尼丁的結(jié)合制劑30 d能夠有效、安全地改善肌萎縮性側(cè)索硬化的“強(qiáng)哭強(qiáng)笑”。而在隨后的國際多中心STAR試驗［7］研究指出，不同劑量的奎尼丁與美沙芬結(jié)合劑治療強(qiáng)哭強(qiáng)笑，結(jié)果提示CNS-LS這個次要終點，以及驗證的強(qiáng)哭強(qiáng)笑的頻率和嚴(yán)重度都減少。目前我國還沒有相類似的復(fù)方藥物。本研究旨在探討增加美沙芬單藥濃度治療強(qiáng)哭強(qiáng)笑療效，研究顯示，治療組患者經(jīng)美沙芬治療后能夠有效地改善腦梗死后的強(qiáng)哭強(qiáng)笑癥狀，并且能明顯降低強(qiáng)哭強(qiáng)笑發(fā)作頻率，而CNS-LS量表評分也明顯優(yōu)于對照組，兩組治療30 d后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。而本研究在進(jìn)一步觀察中發(fā)現(xiàn)，美沙芬治療強(qiáng)哭強(qiáng)笑的效應(yīng)常較早出現(xiàn)，病程短的患者效果更好，通常在3～5 d內(nèi)產(chǎn)生較好效果。吳愷等［8］對31例強(qiáng)哭強(qiáng)笑患者予鹽酸氟西汀分散片20 mg/d治療，觀察4周后發(fā)現(xiàn)療效顯著。但本研究顯示，對照組治療前后的CNS-SL分?jǐn)?shù)比較未見明顯差異（P＞0.05），出現(xiàn)結(jié)果差異，可能與病例選擇和研究方法不同有關(guān)。SCHIFFER等［9］應(yīng)用SSRIs類抗抑郁藥物治療強(qiáng)哭強(qiáng)笑綜合征也發(fā)現(xiàn)其療效有限。雖然，本研究提示，單用美沙芬在減少或消除強(qiáng)哭強(qiáng)笑中也顯示出顯著效果，但遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用美沙芬30 d后，在有效地改善腦梗死后的強(qiáng)哭強(qiáng)笑癥狀的同時，也能改善患者的BI指數(shù)，兩組治療后30 d BI指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。有研究表明，強(qiáng)哭強(qiáng)笑會出現(xiàn)無法預(yù)期的、不能控制的哭笑，不是患者情緒真實的表達(dá)，直接影響患者的生存質(zhì)量［10］。至于美沙芬在控制強(qiáng)哭強(qiáng)笑綜合征的同時，能提高患者的生存質(zhì)量，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

總之，雖然美沙芬在治療腦卒中后強(qiáng)哭強(qiáng)笑綜合征有顯著療效，但在應(yīng)用美沙芬時，個別患者出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎、肝功能異常等副作用，提醒用藥時注意監(jiān)測藥物的副作用。

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