吳芳玲 舒曉燕

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科（上海200031）

近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的進(jìn)展，腦梗死后內(nèi)分泌方面的病理生理學(xué)變化，越來越受到重視，腦梗死不僅造成神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能損傷，并可能導(dǎo)致如皮質(zhì)醇、垂體性激素等一系列內(nèi)分泌代謝方面的變化，這種變化是腦梗死的結(jié)果，同時又可能影響著腦梗死的預(yù)后［1-2］。

目前已有報道，甲狀腺功能可由于急性腦卒中的發(fā)生而出現(xiàn)異常，異常程度可能影響預(yù)后［3-4］。這種異常程度甚至與卒中性質(zhì)、病灶大小均有關(guān)［5］。最近的研究認(rèn)為，輕微腦血管事件如腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血等，甲狀腺激素都可能發(fā)生應(yīng)急反應(yīng)，從而對遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響［6］。為探討腦梗死后甲狀腺功能變化與康復(fù)預(yù)后的關(guān)系，筆者回顧分析了88例腦梗死后住院康復(fù)治療的患者，分析其發(fā)病后1個月內(nèi)的血清甲狀腺素水平與6個月后的康復(fù)轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料觀察對象共88例，男54例，女34例，年齡60～80歲，為2015年6月至2016年6月入住上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科的腦梗死患者，并符合以下條件：（1）符合2010年中國急性缺血性腦卒中診療指南制定的缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，且經(jīng)頭顱MRI證實為左側(cè)大腦半球范圍內(nèi)腦梗死；（2）首次發(fā)病，病程1周～1個月；（3）牛津郡社區(qū)卒中計劃（Oxford shire community stroke project）分型為部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarcts，PACI）型 ；（4）急 性 卒 中 治 療Org10172試驗（Trial of Org10172 in acute stroke treatment）分型為大動脈粥樣硬化（Large artery atherosclerosis，LAA）型；（5）無甲狀腺及其他內(nèi)分泌疾??；（6）既往及觀察期內(nèi)均不服用對下丘腦垂體靶腺有影響的藥物；（7）入選后首次日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）［8］評分 ≤ 50。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)治療及分組方法所有病例康復(fù)治療期6個月。病程1周～1個月時入院，檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、TSH、TT3、TT4、FT4、rT3，進(jìn)行ADL評分（ADL1）。行常規(guī)抗血小板聚集、清除自由基、腦細(xì)胞保護(hù)及對癥治療，根據(jù)入院康復(fù)評定進(jìn)行個體化康復(fù)訓(xùn)練，包括偏癱肢體訓(xùn)練、言語、認(rèn)知、吞咽訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練等。治療訓(xùn)練6個月后重新進(jìn)行ADL評分（ADL2）。以ADL2-ADL1值作為康復(fù)預(yù)后評判指標(biāo)，差值越大，預(yù)后越好。根據(jù)預(yù)后將患者分成3組，第1組ADL評分的差值≤25，第2組ADL評分的差值介于25～45，第3組ADL評分的差值≥45分，各組臨床資料見表1。

表1 各組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data ±s

表1 各組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data ±s

1.2.2 甲狀腺激素檢測方法取清晨靜脈血4 mL，4 000 r/min離心20 min，取上清液；西門子ADVIA Centaur XP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒自動檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，各組數(shù)據(jù)以±s表示。進(jìn)行單因素方差分析，方差齊性檢驗后計算統(tǒng)計值F值或Welch值進(jìn)行均值比較，Games-Howell進(jìn)行兩兩比較，取α＝0.05，P＜0.05為差異有顯著性，P＜0.01為差異有高度顯著性。

2 結(jié)果

各組血清甲狀腺激素濃度見表2，單因素方差分析結(jié)果示各組僅FT3濃度差異有顯著性（P＜0.01），其他各項指標(biāo)差異無顯著性（P＞0.05）。Games-Howell進(jìn)行兩兩比較顯示：FT3值越低，康復(fù)預(yù)后越好（P＜0.01）。

表2 各組血清甲狀腺激素濃度比較Tab.2 Comparison of serum thyroid hormone concentration ±s

表2 各組血清甲狀腺激素濃度比較Tab.2 Comparison of serum thyroid hormone concentration ±s

注：單因素方差分析，*P＜0.01；Games-Howell兩兩比較，#P＜0.01

3 討論

ADL評分是患者生活自理能力的綜合評定，它包括了穿衣吃飯、洗漱轉(zhuǎn)移、行走爬樓、二便控制等能力評定，患者在完成這些日?；顒拥倪^程中，不僅需調(diào)動肢體運(yùn)動能力，也需使用自身認(rèn)知判斷交流功能，因此，康復(fù)治療前后ADL評分的差值更能反映患者的恢復(fù)程度。

大量報道認(rèn)為腦血管病急性期，體內(nèi)甲狀腺激素水平發(fā)生變化，較多的報道是發(fā)生低T3綜合征［9］，T3的下降一方面考慮為下丘腦-垂體-甲狀腺軸的直接受損，抑制了TSH-TRH的分泌，另一方面考慮機(jī)體處于較為嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，多臟器受損，甲狀腺激素生成的物質(zhì)基礎(chǔ)缺乏［10］。這種變化也可能是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的一種自我保護(hù)機(jī)制，以抑制甲狀腺激素的分泌來減少產(chǎn)熱及能量物質(zhì)的分解，使機(jī)體處于低代謝狀態(tài)，保證重要器官的供能［11］。首先受到影響的是直接起生物學(xué)作用的FT3，F(xiàn)T3可以通過細(xì)胞膜與受體結(jié)合發(fā)揮生理效應(yīng)，因此它是甲狀腺激素發(fā)生生理效應(yīng)的真正活性部分。FT3來自呈結(jié)合狀態(tài)的T3，T3的大部分是由T4轉(zhuǎn)化所生成，少部分由甲狀腺分泌。本研究結(jié)果顯示，腦梗死后早期，只有FT3與6個月后的預(yù)后相關(guān)，其他不直接發(fā)揮生物活性的甲狀腺激素，可能也發(fā)生了變化［12］，但這些變化與預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)。

許多報道認(rèn)為，腦梗死急性期FT3下降程度與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，F(xiàn)T3越低，病情越嚴(yán)重、預(yù)后越差［4，13］。而隨著病情的好轉(zhuǎn)，T3一般可恢復(fù)正常。但這些報道中，F(xiàn)T3明顯下降、預(yù)后極差的患者，都是大面積梗死或腦干梗死患者［14］，這些患者本身就病情危重，造成的嚴(yán)重腦水腫或丘腦缺血，可嚴(yán)重擠壓或直接破壞丘腦、垂體的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，從而因TRH、TSH的分泌障礙導(dǎo)致外周甲狀腺激素水平下降［15］。

而本研究的結(jié)果則相反，發(fā)病早期，F(xiàn)T3越低，其6個月后的康復(fù)預(yù)后越佳。這可能與觀察對象的選擇有關(guān)。本研究的觀察對象局限于PACI+LAA型，排除了后循環(huán)梗死對下丘腦-垂體神經(jīng)分泌細(xì)胞的直接損害，也排除了大面積前循環(huán)型梗死造成的嚴(yán)重腦水腫、過度應(yīng)激對下丘腦-垂體造成的嚴(yán)重擠壓，所有觀察對象病情嚴(yán)重程度變異度低。但入選觀察的病例發(fā)病1個月內(nèi)的ADL評分≤50，且為左大腦半球梗死，也排除了輕微腦血管事件病例。筆者認(rèn)為，這些患者腦梗死后出現(xiàn)低FT3的機(jī)制，可能不同于一些研究推測的那樣，是下丘腦-垂體-甲狀腺軸遭受損傷后的功能破壞［16］，也沒有甲狀腺激素分泌的下降，而是外周T3向FT3的轉(zhuǎn)化受到抑制，以減少產(chǎn)熱及能量物質(zhì)的分解，維持機(jī)體處于低代謝狀態(tài)，保證重要器官的供能。這是機(jī)體的一種積極應(yīng)對損害的自我保護(hù)能力，這種自我保護(hù)能力越強(qiáng)，機(jī)體損傷后的自我修復(fù)及對康復(fù)治療的應(yīng)答能力則越強(qiáng)，所以在本研究中可以發(fā)現(xiàn)，腦梗死后，F(xiàn)T3值越低的患者，其康復(fù)療效越好。因此，排除病情極重或輕微對預(yù)后的影響，腦梗死患者疾病早期的血清FT3值對康復(fù)治療的預(yù)后有提示作用。

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